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[编者按] 今年是中国医药教育协会临床肾脏病学专委会的肾脏病临床病理学习班的第二届，授课内容都是临床热点和难点。北京大学国际医院肾内科主任于峰教授的精彩讲课《高度重视补体和肾脏疾病关联》给大家留下了非常深刻的印象，于教授强烈推荐大家阅读2023年发表在AJKD上的这篇综述（AJKD, 2023 May;81(5):591-605.）
血栓性微血管病（thromotic micro angiopathy，TMA）是一种广泛存在于多种疾病中的病理性病变，由内皮损伤和/或功能障碍引起。尽管TMA病变常伴有微血管病性溶血性贫血、血小板减少和缺血性终末器官损伤等临床特征，但肾局限型TMA在临床上并不少见。肾脏局限性表现的存在对诊断具有挑战性，通常会延迟靶向治疗的开始。及时调查和经验性治疗TMA是必要的，以减少相关的发病率和死亡率。随着血栓性血小板减少性紫癜和补体介导的TMA等疾病的新型诊断工具和挽救生命疗法的开发，原发性TMA的病理生理学研究取得了重大进展。本文将对TMA累及肾脏的临床表现、病理特征以及导致TMA病变的内皮损伤的疾病特异性机制进行综述。将讨论诊断方法、经验性和疾病特异性治疗策略，以及新出现的靶向疾病特异性治疗的潜在作用。 正文的分界线 
血栓性微血管病（TMA）是一种以微血管病性溶血性贫血（MAHA）、血小板减少症和缺血性器官损伤为临床特征的病理性病变。肾脏是最常见的损伤器官，但包括中枢神经系统、心血管和呼吸系统以及胃肠道在内的其他系统也可能受到影响。描述TMA的分类和命名，伴随着阐明导致特征性内皮损伤和微血管血栓形成的分子机制在不断进展。对于肾科医生来说，促进及时识别需要紧急靶向治疗的疾病的方法是一个优先事项。 概述TMA潜在原因鉴别诊断的实用模式如图1，其中包含更详尽的原因列表方框1. 该模式强调了导致内皮损伤的基本机制，包括血栓性血小板减少性紫癜（TTP）中ADAMTS13（一种具有血小板反应蛋白1型基序的解聚蛋白和金属蛋白酶，成员13）的缺乏和补体介导的TMA（CM-TMA；也称为非典型或补体介导的溶血性尿毒症综合征[HUS]）中的替代途径（AP）失调。该模式有助于鉴别诊断，但在分子发病机制方面可能过于简单，因为越来越多地认识到导致不同TMA综合征的机制可能重叠。事实上，在TTP（ADAMTS13介导的TMA）的情况下，补体激活可能在内皮细胞表面被触发。此外，在CM-TMA首次出现时，即使补体基因中存在致病性变体，也常常发现感染等触发因素。 在这篇综述中，我们将讨论与TMA相关的情况谱(方框1)以及临床和病理特征，我们将为TMA提供一种诊断方法。我们将重点介绍血管内皮损伤的疾病特异性机制、常见的TMA综合征、治疗策略(表1；表S1）和根据TMA病因的补体导向治疗研究(表2)。
内皮损伤与相关的血小板活化和消耗有助于微血管血栓形成、组织缺血和随后的终末器官损伤。当红细胞（RBC）穿过富含血栓的微血管时，它们变得支离破碎，产生MAHA的特征，包括分裂细胞和血小板减少，低结合珠蛋白和升高的间接胆红素反映RBC支离破碎。虽然乳酸脱氢酶（LDH）升高与红细胞破坏有关，但显著升高反映组织缺血。血尿、蛋白尿和高血压常见于肾脏受累。  TMA的诊断不需要全身表现（即MAHA和血小板减少）。实际上，肾局限性TMA在临床实践中并不少见。例如，正如我们将要讨论的，在肾小球肾炎（例如，抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关血管炎、IgA肾病）、实体器官移植（例如，钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）或抗体介导的排异）和药物诱导的TMA中，可能更经常观察到孤立的肾TMA损害。尽管血管内皮损伤是TMA发生发展的中心，但在许多TMA综合征中观察到对特定血管床（包括肾血管）的偏爱，并且器官受累可能受到病理生理学基础的遗传因素的影响。 硬皮病肾危象（SRC）中TMA的病理特征示例见图2。TMA的组织学变化是多变的。这种变化可能非常微小，并且会随着时间的推移而演变；肾小球或小动脉血栓的病理诊断，但在有限的样本中，这些可能会被遗漏。除微血栓外，动脉内膜水肿（黏液/黏液样改变）或纤维蛋白的存在也被认为是诊断性的。在肾小球内，内皮增生（特别是妊娠相关综合征）和系膜血管溶解也是典型的。在任何情况下都可以看到RBC片段。值得注意的是，尽管组织学改变的类型并不特定于任何病因，但肾小球血栓在CM-TMA中更为常见，而小动脉改变在SRC和高血压相关TMA中通常更为突出。 在慢性期，肾小球毛细血管壁双轨征由新的内皮下基底膜形成演变而来，动脉洋葱皮由肌内膜增生演变而来。随着急性和慢性疾病活动的重复周期，急性和慢性病变均可在单个样本中看到。特别值得注意的是，明显节段性内皮下扩张伴疏松和致密透明质增生的不寻常表现与血管内皮生长因子（VEGF）拮抗剂相关的TMA特别相关。
TMA的终末器官表现是由于内皮损伤或功能障碍并随后发生血管内血栓形成所致。潜在的内皮健康可能影响器官功能障碍的易感性。事实上，内皮型一氧化氮合酶（eNOS）在血管内产生的一氧化氮促进血管扩张并降低血栓形成的风险。VEGF通过补体因子H（CFH）调节eNOS表达并调节补体激活。VEGF或一氧化氮减少的情况因此易患TMA。 一旦内皮细胞受到损伤，就会激活凝血系统，这是由组织因子、炎性细胞因子和脂多糖介导的。越来越多的证据表明中性粒细胞胞外诱捕网（NETs）的存在。尽管活化的中性粒细胞释放NETs有助于对抗感染，但它们在自身免疫性疾病中也会释放，并可能导致内皮功能障碍和TMA。除了释放抗微生物蛋白外，它们还释放结合凝血因子、血小板和红细胞的支架蛋白。此外，NETs有助于血栓形成并可激活补体途径。 补体激活通过连接先天性和适应性免疫反应在宿主防御中发挥重要作用；它还通过清除免疫复合物和受损的宿主细胞来维持体内平衡。三条起始途径最终导致末端途径（TP）激活。经典途径（CP）被抗体-抗原复合物与C1q复合物结合激活。凝集素途径（LP）通过甘露糖结合凝集素或ficolins与微生物表面的甘露糖残基结合而被激活。LP和CP的激活导致C2和C4的蛋白水解裂解形成C3转化酶。相反，AP具有组成性活性（即，持续“tickover”），C3的自发水解结合补体因子B并最终导致AP C3转化酶的产生。LP或CP产生的C3b可通过C3向C3b的蛋白水解作用触发AP。AP作为一个放大环，显著增加下游TP的激活。膜结合C3b触发TP激活，导致内皮细胞的膜攻击复合物形成和渗透溶解。C3a和C5a是补体激活的副产物，对损伤部位的白细胞募集非常重要，并参与激活凝血级联反应。 补体系统与凝血级联之间存在着相互作用。AP受到膜结合和可溶性补体调节因子的紧密调节，通过C3b沉积在宿主细胞上防止广泛激活和宿主损伤。补体过度激活导致全身内皮损伤和血栓形成。相反，内皮损伤、血小板活化和溶血可激活补体级联反应。
在这种情况下，靶向补体激活并不能解决内皮损伤的潜在致病触发因素，但尚不清楚补体活性的调节是否会影响下游损伤途径。补体激活作为驱动事件或仅仅是次要发现的作用在许多其他TMA中仍不清楚。有趣的是，LP的甘露聚糖结合凝集素相关丝氨酸蛋白酶2（MASP-2）也通过将凝血酶原转化为凝血酶和激活因子XIII参与凝血级联反应和血栓形成。
因此，研究TMA的潜在病因对于指导治疗TMA的致病过程具有重要意义。图3中提供了彻底的“理想”通用诊断方法，尽管人们认识到，在临床实践中，这些测试谱通常不容易获得。此外有些测试可能在几天到几个月内不可用。及时启动靶向治疗，如治疗性血浆置换（TPE）或依库珠单抗，不应拖延。具体的诊断测试在下面的章节中进行了描述，但在现实中，优先考虑的是识别符合TMA的临床综合征，并通过检查血片来验证MAHA的存在。一旦MAHA被确认，系统性感染、恶性肿瘤或自身免疫性疾病等原因是最重要的；排除这些原因的病史和容易获得的临床试验在早期诊断中是普遍需要的。 表1：TMA病因的病理生理与治疗
表2：根据TMA病因进行补体导向治疗研究
缩写：ADAMTS13，一种具有凝血酶反应蛋白1型基序的去整合素和金属蛋白酶，成员13；CAPS，灾难性抗磷脂综合征；CM-TMA，补体介导的血栓性微血管病；cTTP，遗传性TTP；HELLP、溶血、肝酶升高和血小板减少；HSCT 造血干细胞移植；iTTP 免疫介导的TTP；MASP-2 甘露聚糖结合凝集素丝氨酸蛋白酶2；PET，子痫前期毒血症；STEC-HUS 产志贺毒素大肠杆菌溶血尿毒症综合征；TMA 血栓性微血管病；TTP，血栓性血小板减少性紫癜。 虽然ADAMTS13介导的TMA（即TTP）不典型地表现为肾脏局限性疾病，但早期识别是关键的，因为如果不治疗，死亡率可以达到90%。ADAMTS13活性的测量现在更为广泛，公共资助的药物获取可能需要保存ADAMTS13活性的记录，然后再批准厄库利珠单抗。临床风险评分（法国TMA参考中心和PLASMIC评分）可能是初步评估TTP可能性的有用工具，但并不排除早期考虑潜在挽救生命的血浆输注或TPE的必要性。这些评分具有局限性，因此不取代ADAMTS13评估的需要。 
TTP表现为肾局限性TMA或严重急性肾损伤（AKI）相对少见，但熟悉其诊断和治疗至关重要，因为及时开始TPE与死亡率显著降低相关。  病理生理学 TTP在ADAMTS13缺乏（活性<10%）的情况下发生。ADAMTS13通常切割高度血栓形成性血管性血友病因子（vWF）。酶活性的缺乏导致超大型vWF多聚体的积累，随后出现广泛的血小板聚集和血栓形成。TTP可能是先天性的（cTTP），原因是ADAMTS13基因中的纯合或复合杂合变体，也可能是免疫介导的（iTTP），原因是针对ADAMTS13的抑制性自身抗体（大多数病例）。虽然cTTP通常在儿童期出现，但也可在成年早期出现。补体激活在TTP临床表现的发展中可能很重要。在TTP患者中观察到C3a和sC5b-9水平升高。事实上，ADAMTS13缺乏的超大vWF在体外模型中激活AP。 诊断和治疗 在TMA存在的情况下，医生必须通过活性测定排除ADAMTS13介导的疾病。获得及时结果的机会有限，要求医师在等待检测结果之前启动血浆治疗的门槛较低；临床预测评分（如前所述）可能在这方面有所帮助。 对于妊娠或感染等应激源引起的cTTP恶化，需要间歇输注血浆以补充ADAMTS13。重组ADAMTS13的1期研究表明它是安全有效的。在iTTP中，需要TPE和免疫抑制剂（类固醇、利妥昔单抗）来去除抑制性自身抗体并阻止正在进行的合成。Caplacizumab，一种靶向vWF并防止其与血小板相互作用的人源化单克隆抗体，在2项多中心随机对照研究显示血液学反应迅速、较少的急性发作和更短的住院时间后，被批准用于治疗急性TTP。然而，它没有靶向抗体产生；因此，在没有靶向性B细胞耗竭的情况下疾病复发。
病理生理学 CM-TMA，也称为补体介导或非典型HUS，是由AP失调引起的，导致下游末端通路持续激活。根据肾活检标本的C4d和C1q染色，CP和LP也参与了发病机制。大约50%-60%的CM-TMA病例是由孟德尔遗传变异引起的(表3)；然而，没有可检测的变异并不排除遗传形式。随着基因检测质量和频率的提高以及患者登记的扩大，更多的变异正在出现。家族性CM-TMA的外显率是不完整的，并且在年长者更易出现，这表明需要第二次打击来揭开显性TMA的面纱。一旦发现，触发因素可能是感染、妊娠、疫苗接种或手术。年龄有助于缩小鉴别诊断范围：大多数发生CM-TMA的患者年龄小于60岁。 补体激活的失调也可能由于自身抗体干扰补体调节而发生。一个典型的例子是，患者有中和CFH的自身抗体，从而干扰CFH介导的AP活性下调。编码CFH的基因与CFH相关蛋白之间的高度同源性使得该区域容易发生基因重排事件。然后可以产生针对融合基因或基因重排产物的自身抗体。 随着高靶向补体调节疗法的出现，基因筛查的推荐变得越来越重要。补体级联蛋白的功能性检测和测量是基因检测的重要辅助手段。尽管尚未广泛使用，但功能性检测是监测疾病活动和治疗反应的理想方法。 表3：血栓性微血管病的常见基因变异
治疗方法 补体失调是CM-TMA内皮损伤的主要机制；治疗旨在恢复补体调节。在确认补体失调之前，不应延迟开始治疗。Eculizumab，一种人源化抗C5单克隆抗体被广泛批准用于CM-TMA。Eculizumab的最佳治疗时间尚不清楚。事实上，在eculizumab治疗6-12个月后，通常可以停止治疗，具有严重疾病表现的高危变异（如CFH羧基末端的变异）或非常高滴度的抗CFH抗体的患者除外。TPE可考虑用于危及生命的终末器官损伤患者。具有抗CFH抗体的患者也可受益于TPE和免疫抑制剂（利妥昔单抗或环磷酰胺），以清除循环抗体并防止复发。联合用eculizumab和免疫抑制剂用于解决下游补体激活和抗CFH抗体的产生。
筛查TMA的遗传原因可能会发现编码血栓调节蛋白、纤溶酶原和二酰甘油激酶ε（DGKε）等凝血相关蛋白的基因中潜在的致病性变体。如中所述表1-3. DGKε基因变异也与CM-TMA有关。补体抑制疗法在这些情况下的作用尚不清楚。同样，由于MMACHC基因的变异（甲基丙二酸尿症和高胱氨酸尿症C型），可能导致TMA的罕见遗传性B12代谢紊乱。在这种情况下，以恢复B12代谢为重点的靶向治疗是必要的；补体在器官损伤中的作用尚不清楚。
 病理生理学 多种病原体，包括细菌、病毒和真菌，与TMA有关(方框1)。感染是儿童TMA最常见的原因，其中大多数是产志贺毒素（Stx）的大肠杆菌（STEC）。Stx从肠道转位，并在循环中结合球三糖神经酰胺3（Gb3），通过Gb3受体进入内皮细胞，该受体在肾脏中高度表达。在细胞内，它抑制蛋白质合成，导致内皮细胞损伤和组织因子和vWF的增加。AP的激活可能通过Stx与CFH的结合介导，从而降低其调节作用。 如中所述，在感染的情况下也可观察到系统性和肾性TMA方框1。SARS-CoV-2最近被认为与引起系统性TMA有关。与系统性TMA相关的拟议机制包括补体和凝血失调以及导致系统性内皮损伤的广泛细胞因子风暴。然而，在一系列因AKI或蛋白尿而进行活检的COVID-19患者中，与急性肾小管坏死或塌陷性肾小球病相比，肾小球TMA是一种罕见的发现。 治疗方法 感染相关TMA的管理主要是支持性，包括充分的水化、输血和透析（如需要）。根据美国血浆置换学会的说法，没有足够的证据支持TPE在感染相关HUS的常规管理中的作用；然而，在重症病例中也可以考虑。据报道，在STEC-HUS患者中，eculizumab对STEC-HUS有良好的反应，尽管这不是护理标准。
病理生理学 在妊娠期和围产期观察到三种不同的TMA病因：CM-TMA、HELLP（溶血、肝酶升高、血小板减少）综合征和TTP。此外，与妊娠无关的TMA综合征（例如，灾难性抗磷脂综合征[CAPS]）也可能在妊娠期或产褥期引发，在适当的临床背景下应排除这些因素。另一个可能模拟TMA的实体是产后出血和/或败血症引起的弥漫性血管内凝血的妊娠相关肾皮质坏死。 在整个妊娠期，必须严格控制补体激活，以确保母胎耐受。具有补体失调遗传易感性的妇女在妊娠期或产后可能出现明显的CM-TMA，由炎症、感染和出血并发症引发。如前所述，基础病理生理学与CM-TMA相同。 子痫前期和HELLP综合征是由于螺旋动脉重构受损和胎盘缺血导致促血管生成VEGF和胎盘生长因子（PlGF）与抗血管生成循环因子（包括可溶性Fms样酪氨酸激酶1（sFlt-1））之间的不平衡而导致的。异常补体激活与子痫前期的发生有关。子宫多普勒分析异常、循环PlGF低和sFlt-1:PlGF比值升高可能有助于确诊。最后，TTP可能出现在妊娠期，通常在中晚期；这些病例中有四分之一是先天性的。 治疗方法 区分妊娠相关TTP、CM-TMA和HELLP综合征是必要的，因为治疗方法不同。与非妊娠患者相似，cTTP和iTTP分别用血浆输注和TPE治疗。cTTP患者在此高危期可能只需要输注血浆。在iTTP治疗中，免疫抑制通常包括类固醇和硫唑嘌呤或钙调神经磷酸酶抑制剂。难治性疾病通常需要分娩，谨慎平衡妊娠风险和胎儿存活率。在CM-TMA中，在ADAMTS13活性测试结果出来之前，经常会启动TPE，但最佳治疗集中在使用厄瓜珠单抗的补体阻断上，这似乎在妊娠期是安全的。应密切监测通过溶血和肾脏参数正常化评估的补体阻断反应，以确保厄瓜珠单抗剂量充足。 在子痫前期和/或HELLP综合征的情况下，需要紧急胎盘分娩。分娩后MAHA未能解决应导致临床医生怀疑子痫前期或HELLP综合征的替代诊断，如潜在的CM-TMA。
病理生理学 许多药物与TMA有关（参见方框1 详细列表）。当分别停止或重审致病药物后疾病消退或复发时，进一步怀疑药物诱导的TMA诊断。发生这种情况的确切机制尚未完全确定，但包括免疫和非免疫介导机制。免疫介导机制的例子包括开发针对ADAMTS13（例如噻氯匹定）、血小板（例如奎宁）或中性粒细胞的自身抗体。非免疫介导的机制源于内皮细胞的直接毒性，这种毒性可由剂量相关毒性（如吉西他滨）或异常血管生成（如VEGF抑制剂）引起。 治疗方法 停止致病药物是解决TMA所需的第一步，通常也是唯一一步。部分患者服用噻氯匹定后出现iTTP；TPE在这种情况下是有保证的。TPE在非免疫药物诱导的TMA中没有明确的作用。补体靶向治疗在难治性病例中的作用尚不清楚。
病理生理学 TMA可作为实体器官移植或造血干细胞移植（HSCT）的并发症发生。一些人认为HSCT-TMA是移植物抗宿主病的内皮变异。 HSCT-TMA可能与三个打击有关：（1）内皮功能障碍或补体失调倾向；（2） 引起内皮损伤的预处理方案；（3）额外的损伤，如感染、药物和同种异体反应性。在广泛内皮损伤的情况下，补体和凝血通路随后激活。有趣的是，发现65%患有TMA的HSCT受者具有致病性补体变体。 在实体器官受者（尤其是肾移植受者）中，特异性TMA原因包括移植物中的复发或新发CM-TMA、抗体介导的排斥反应、药物诱导的TMA和感染(方框1)。高达29%的新发TMA肾移植受者具有补体变异。在存在供体特异性抗体的情况下，抗体介导的排斥反应中的TMA被假设为由CP激活介导。尽管有这种传统观点，最近的证据表明，TP激活可能在很大一部分抗体介导的排斥反应中不负责细胞毒性。移植中药物诱导的TMA涉及的机制包括直接导致内皮损伤和补体失调。 治疗方法 在肾移植中，治疗是针对潜在的原因，包括感染或排斥反应。从一种钙调神经磷酸酶抑制剂切换到另一种，或切换到替代药是常见的。最近对TPE、静脉输注免疫球蛋白，belatacept和eculizumab在肾移植相关TMA中的应用进行了综述。Eculizumab在治疗或预防肾移植术后复发CM-TMA中的作用已得到充分证实，但并非在所有地区都可用。 最近对HSCT-TMA的管理，包括TPE和eculizumab在难治性疾病中的作用进行了综述。最近一项针对HSCT-TMA患者的narsoplimab的第2阶段研究使60%的参与者的血清学TMA标记物和肾脏参数得到改善。
病理生理学 TMA可出现在癌症或其治疗的结果中，几乎在所有实体恶性肿瘤和淋巴增殖性肿瘤中都有报道。在单克隆丙种球蛋白病患者中也观察到了TMA，因此有必要对50岁以上成人中潜在的单克隆蛋白进行研究。实体癌相关TMA的拟议机制包括产生粘蛋白的腺癌的直接内皮损伤、肿瘤栓塞以及凝血和补体系统的激活。 治疗方法 区分肿瘤、化疗、感染和补体失调可能是TMA的原因是一个挑战。治疗针对潜在的TMA驱动因素（实体癌、淋巴增生性疾病、单克隆蛋白、药物或感染）。没有证据支持TPE或eculizumab治疗癌症相关TMA。尽管在恶性肿瘤触发的CM-TMA中可考虑使用eculizumab，但在作出决定时应考虑患者的总体预后，并且在这种临床背景下，支付者通常不支持药物费用的资金来源。
病理生理学 CAPS是一种罕见的抗磷脂综合征（APS）表现，其特征是1周内由弥散性微血管和大血管血栓形成引起的多器官损伤。在存在触发因素（感染、妊娠、手术）的情况下，循环抗体与内皮细胞、血小板和白细胞结合导致其激活，随后出现内皮损伤、不可控凝血和补体激活。CAPS患者与系统性红斑狼疮（SLE）患者和无灾难性特征的APS患者相比，更可能出现基因补体异常，进一步支持疾病发展中的补体失调。 治疗方法 治疗的基石是抗凝、免疫抑制和静脉注射免疫球蛋白或血浆置换。在难治性疾病中，已经描述了利妥昔单抗或eculizumab的使用。
病理生理学 内皮损伤和随后的动脉内膜增厚以及弓状动脉和叶间动脉的增生是SRC的特征。由硬皮病特异性自身抗体组成的免疫复合物可能参与介导内皮激活。血管狭窄和血管痉挛导致肾血流量减少和肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活。尽管肾素-血管紧张素系统激活，高达10%的患者在出现时血压正常。肾活检标本中存在内皮素1（ET-1）和C3b，以及血清C4d和sC5b-9升高，可能提示内皮素和补体激活在介导肾血管损伤中的作用。 治疗方法 治疗的重点是血管紧张素转换酶抑制剂。ET-1受体拮抗剂在SRC中的作用尚未完全确定。发生SRC的患者需要肾脏替代治疗的高风险。由于SRC患者的肾脏恢复可延迟一年，因此，如果能更好地保留残余肾功能，腹膜透析可能是首选方法。
病理生理学 TMA是SLE的少见并发症；然而，在狼疮性肾炎患者中，其发病率高达24%，这可能通过肾活检来确定。获得性CM-TMA、iTTP、APS和高血压急症在狼疮相关TMA的三分之一病例中被确定。免疫复合物沉积和补体激活可能是SLE发生其他原因不明的TMA的罪魁祸首。 TMA也可在皮肌炎/多发性肌炎和类风湿性关节炎患者中观察到，也可在包括血管炎在内的严重肾小球肾炎患者的活检组织中观察到。 治疗方法 免疫抑制是治疗自身免疫性疾病中TMA的主要手段。血浆置换通常在ADAMTS13活性测定结果出来之前启动MAHA患者。美国血浆置换学会支持在SLE重症病例中使用eculizumab。Eculizumab与难治性TMA和SLE患者的良好预后相关。
病理生理学 高血压急症是公认的肾TMA病因；高血压相关的TMA实际上可能是未诊断的CM-TMA。在最近对26名患有高血压急症和TMA的受试者进行的研究中，69%的受试者具有大量的体外内皮C5b-9形成。其中，50%的受试者具有补体基因的致病性变体。内皮细胞C5b-9的形成是肾功能衰竭的危险因素。这支持了补体检测在TMA中的重要性，TMA归因于“高血压急症”，以揭示补体失调。如果可以，sC5b-9的评估可能有助于确定应接受基因检测的患者。尽管有足够的血压控制，仍有持续的全身性溶血，需要进一步的测试。 治疗方法 积极控制血压是治疗的基石。随着补体抑制剂的应用越来越广泛，将来可能会在补体裂解产物升高（无病理性补体基因突变）的患者中进行试验。
总之，TMA是一种病理性病变确定的频谱危及生命的疾病。关于引起TMA的疾病特异性机制还有很多需要了解，但内皮损伤是TMA患者累及肾脏的中心特征。补体失调是许多与TMA相关的综合征的病因或适应不良特征，凝血和补体通路之间的相互作用是一个活跃的研究领域。高靶向治疗要求快速准确的诊断；及时的基因和功能检测对于做出治疗决定越来越重要，更广泛地获得这些检测将有助于个性化管理。今后的关注和讨论应侧重于克服公平获得高靶向治疗的财政和诊断障碍。 |
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