《伤寒论》113方——第60方，小承气汤

1乙脑热结旁流——蒲辅周医案

梁某，男，28岁。住某医院，诊断为流行性乙型脑炎。病程与治疗：病已六日，曾连服中药清热、解毒、养阴之剂，肺势有增无减。会诊时，体温高40.3℃，脉象沉数有力，腹满微硬，哕声连续，目赤不闭，无汗，手足妄动，烦躁不宁，有欲狂之势，神昏谵语，四肢微厥，昨日下利纯青黑水，此虽病邪羁踞阳明，热结旁流之象，但未至大实满，而且舌苔秽腻，色不老黄，未可与大承气汤，乃用小承气汤法微和之。服药后，哕止便通，汗出厥回，神清热退，诸症豁然，再以养阴和胃之剂调理而愈。[《蒲辅周医案》1979：94]

原按：此患者证见腹满微硬，谵语欲狂，热结旁流，目赤肢厥，身热无汗，脉沉数有力，乃里闭表郁之征，虽屡用清热、解毒、养阴之剂，而表不解，必须下之，下之则里通而表自和。若泥于温病忌下之禁，当下不下，里愈结而表愈闭，热结精伤，造成内闭外脱。说明脑炎治疗并非绝对禁用下法，唯非下证而误下，酿成内陷则属非是。《伤寒论名医验案精选》

2痉病实证——张鹤一医案

1979年8月10日晨，众人抬来一张姓男孩，9岁，持继高热六日不退。刻诊：壮热无汗，体温39℃，腹肌烙指，鼻干口燥，干咳，腹痛拒按，溺黄，偶有稀粪自流，四肢厥冷如冰，时发瘈疭，神志不清，脉沉数，舌苔焦黄老燥。此系伏暑蕴结阳明之腑实证。治当通腑导滞，取急下存阴之意，用小承气汤加味。处方：酒洗大黄12克（后下），厚朴、枳实各6克，生石膏60克，酒芩、栀子、连翘各9克。服1剂后，当天下午即泻下很多黑色酱粪，臭味熏人，热势遂降，四肢厥回转温，但瘈疭仍作。此表气通、里气和，阳明积痼开也，当续入虎穴以荡根蒂。处方：酒大黄（后下）、石斛各12克，生石膏45克，金银花18克，连翘9克，厚朴、枳实、僵蚕、钩藤各6克。又服1剂，热退。体温正常，黑粪已尽，瘈疭不作，神志清醒。但舌苔仍燥。干咳甚剧，不欲进食。治当急养肺胃之阴。处方：西洋参、麦冬、天冬、竹叶、内金各6克，党参、山药、滑石、杏仁各9克，黄芪12克、五味子、甘草各3克。再服1剂，咳减思食，再进上方，以资巩固，又2剂而瘳。《当代医家论经方》

论：这个四肢厥冷，是白虎汤病理，燥热内侵，里阴外客也。燥热内侵，成阳明腑实也。这生石膏清内热，有大黄泻腑实，皆是泻燥热内侵之阳盛。本案加减，跟李可老中医的辟秽解毒汤相同。

3头痛——卢训灏医案

卢某某，男，33岁，1991年4月6日来诊。一周前出现头痛，尤以左前额至眉棱骨痛甚，不可近手。曾经某乡卫生所西医治疗，未见痛减。证见：头痛，痛甚处有灼热感，大便秘结不通，不思饮食，舌苔黄燥，脉实。证属阳明热结，法当清泄阳明，兼以止痛。小承气汤；

大黄、枳实各12克，厚朴10克，细辛3克。

服1剂痛大减，2剂痊愈。[四川中医1992，（9）：31]

按语：足阳明胃经“循发际，至额颅”。本案头痛，甚于前额至眉梭骨处为甚，又见腹胀、大便秘结、苔黄燥、脉实等，显为燥热结聚阳明，循经上冲所致。故以小承气汤清泄燥热以治本，佐细辛止痛以治标。《伤寒论名医验案精选》

4头晕高血压——孙纪峰医案

宋某某，女，86岁，主诉：头晕2年，加重2天。既往有高血压病10年。2013年12月8日初诊。刻下：头晕头胀不适，口干，时觉面部发热，潮红，便干，腹部饱满有底力，舌质偏红，苔薄黄，脉右弦滑细左滑，重按有力。中医诊断：头晕。六经辨证分析：时觉面部发热，潮红，便干，为阳明病的舌脉。舌质偏红，苔薄黄，脉右弦滑细左滑，重按有力，为阳明病的六经辨证：阳明病。生大黄15厚朴30枳壳30天麻15钩藤30石决明30

4剂服完、患者头晕头胀明显减轻，面部发热消失，大便通畅，舌脉同前；效不更方，原方再予4剂.1剂服完，患者头晕头胀消失而愈。

按；本患者病情比较单纯，六经辨证为阳明病，选用小承气汤清热通腑，治疗阳明病，加天麻、钩藤、石决明降逆止眩，方证相合，疗效显著。有是证、用是药，高龄也不避硝黄。《经方临证指要与医案》

5眩晕伤食——刘和章医案

任某，女，36岁，1991年9月25日初诊。因连食浆面条而引起眩晕，自觉眼花，视物旋转，闭目即止，恶心呕吐，苦不堪言，并觉腰酸、烦躁，脘闷不舒，腹部臌胀。舌红、苔黄厚，脉弦滑。此乃气阻肠腑，传导失职，浊气上逆所致。急宜轻下热结，投加味小承气汤。

大黄、木香各10克，枳实、厚朴、姜半夏各15克。水煎服。

药后1小时许，患者言腹中雷鸣，矢气奇臭，随即眩平呕止，既而大便，便后神清气爽如常人，经随访未曾复发。[新中医1993，（2）：44]

按语：“诸风掉眩，皆属于肝”，每以风、火、痰、虚为因。然临证亦有例外者，本案眩晕起因于连食浆面条，致使肠腑不通，浊阴上逆，清窍被扰。药用小承气加味，理气导滞，通腑泻浊，浊降清升，则眩晕自止。《伤寒论名医验案精选》《仲景病案学》

论：脉见弦滑，又是伤食成积，属于宿食。伤食成积，传导失职，宿物阻碍，气机不行。小承气汤，荡泄宿食停积。

本案又是因食浆面条而引起的伤食停成积。大承气汤医案，也有食浆面条，导致的伤食停积。浆面条是绿豆做的，此物性寒，所以脾胃之恶，而难消化，所以停食成积，以至胃肠不通，而三焦不通。还有前面的一个方，好像是桂枝去芍药汤医，就是涂新华老师治疗心脏讲座的那条医案，患者也是食浆面条导致心脏病。好像都是这个浆面条，讲座中说这个浆面条是用绿豆粉做的，而他们的那个地方，常见的饮食，绿豆性凉，而好多患者发病，都是食用浆面条之后发作的，所以涂老师在讲座中重点说了一这绿豆做的浆面条。看来这浆面条，脾胃好的少食为妙。而脾胃虚寒的，绝对是禁忌之品，一口都不要动。

12胃热便结——刑锡波医案

尹某，男，25岁，工人。病史：下腹部胀痛两个月，近1周加剧，恶心，呕吐，发热。患者经常高温作业，汗出过多，大便干燥，常每四五日1行，下腹满，胀闷，食欲减少，烦躁不得卧。脉沉滑有力，舌质红，苔薄黄。X线钡剂灌肠检查：可见充盈钡剂的袋状突出，诊断为结肠憩室炎。辨证：胃热炽盛，燥屎初结。治法：泻热通便，破滞除满。处方：

生大黄15克，枳实12克，厚朴10克。

连服2剂，泻燥屎甚多，继又泻稀便4次，热退神安，但腹胀如故，嗳气不食，脉缓而濡，腹部喜按，叩之呈鼓音。此为脾虚作胀，积食停滞，拟健脾以除虚胀，治当攻补兼施，枳术丸加减治之。

处方：炒白术24克，生山药15克，枳实12克，茯苓12克，厚朴10克，青皮10克，紫豆蔻10克，大腹皮10克，莱菔子10克，二丑面6克，木香6克。

服药10剂，腹胀减轻，饮食恢复，痞闷已消，诸症均消。嘱患者注意调养，1年来大便一直正常，腹胀未再复发。

按；本例为典型的阳明病之小承气汤证。方中以大黄攻积污热，厚朴行气宽中，枳实破结除满。本方泻下作用较慢，适用于阳明腑实而以气滞胀满为甚，燥热次之的证候。

本方与调胃承气汤相比，调胃承气汤以治胃肠燥实为主，痞满不甚，故不用枳实、厚朴以行气破滞，只用硝、黄、甘草泻热软坚。本方以治痞满为主，爆燥不甚，故不用芒硝软坚润燥，只用枳实、厚朴破结除满。《刑锡波医案集》

论：观承气汤医案，善后都是生脉饮，竹叶石膏汤，或生地滋阴之类，此善后用枳术丸，不合承气汤病理。此是中虚食积？

13呕吐胃扭转——翁工清医案

陈某，男，35岁，农民，1977年2月22日就诊。主诉：上腹部疼痛不适，进食后不久即呕吐食物已经6个多月。1976年初开始上腹部疼痛，进食后似稍减轻，半年多来，进食后疼痛不减，亦兼呕吐。同年9月至12月底，曾先后在当地两个医院治疗。经X线钡剂透视：胃泡呈圆柱形，侧位见2个胃泡，胃大弯翻向上方与膈肌相接，胃小弯成胃的下缘，贲门位于胃的下方，胃窦区及幽门位于十二指肠壶腹部上方，胃张力高，蠕动快，黏膜皱襞大小排列无异常，幽门一时性痉挛，十二指肠壶腹部外形无异常，未见龛影。诊断为胃扭转（牛角型胃，扭转180）。考虑外科手术治疗，病者及家属拒绝，经中西医保守治疗，症状无好转而出院。

近两个月来，上腹部依旧疼痛，胀闷不适，食后片刻即全部吐出，少许汤液缓缓点滴而下，还可以受纳，口苦，大便稀水样，量不多，体重由原来65千克减至45千克。卧床不起，少气懒言，自汗出，四肢不温，上腹部肌肉有些紧张，剑突下轻度压痛，舌苔略黄而粗腻，脉沉细。西医诊断为慢性胃扭转。

中医辨证：属胃腑热结，上下升降不通，扭转成实，因而旁流浊液，上腹部胀闷疼痛，进食即吐。沉疴久病，阳损及阴，所谓“大实有赢状”。治当通下结热，调胃降浊，存阴复元，方用小承气汤加味。

生大黄15克（后下），黄芩、枳实、川厚朴各12克，半夏30克，竹茹9克，生姜3片。水煎，分3次温服，用汤匙慢慢喂进，以防吐出。每天服1剂，或隔天服1剂。

进上方10天后，上腹部疼痛、胀闷已经消除，进食后已不见呕吐。遂停药，养胃为本，以饮食调理之。

以后，经X线钡剂透视复查，胃及十二指肠未见异常。病者饮食消化正常，体重逐日增加，渐渐恢复健康。1979年9月追访，2年多来，病者能正常进行体力劳动。（翁工清，中西医结合非手术治愈慢性胃扭转1例，中医杂志，1980，1：30）

按：慢性胃扭转一般都采用外科手术治疗。《新医药学杂志》（1978年第9期第32页）报道1例，其扭转不超过180'，本例胃扭转也不超过180'，似提示我们，若胃扭转不超过180?的，临床上可以采用保守治疗。《经方临证集要》

论：本案没看懂，都是虚证，用承气汤治愈，也是治辨准确。应该也是食积。

40术后胀满不通——刘景琪医案

温某，男，37岁，铁路工人，1973年8月12日初诊。腹胀发烧已三日，急性阑尾炎手术已六天。术后三天开始腹胀，体温达39.4℃左右，曾注射抗菌素，行胃肠减压术无效，腹胀日重。呼吸短促，腹胀痛，口渴不欲饮，饮则益胀，肠鸣音消失，腹部有压痛，但无波动感和移动性浊音。无大便，无矢气。舌苔黄厚，脉沉滑有力。印象：腹胀。辩证：腑气不通，实邪塞滞。治则：泻热通便，消胀除满。处方：大黄12克 厚朴6克 枳实6克双花30克红藤30克黄芩9克，服一剂后，出现肠鸣，三小时后大便通，首次泻下黑臭便很多，泻三次后腹胀大减，高烧退，开始进食。又服一剂，又下泻三次，诸症状消失。《经方验》

41腹痛肠梗阻——俞长荣医案

2000年2月间，俞老曾接治一妇女，时年58岁。突然腹痛，腹胀如鼓，饮食不进，大便少通，住入某省级医院急诊科。初诊为肠梗阻，经采取胃肠减压、灌肠等措施，大便虽通下少许，但痛、胀不减。又怀疑为胰腺炎、胆囊炎甚至恶性肿瘤等，作过胃肠钡透、片、B超、CT等检查，均未找出确切病因。住院3日，患者痛苦不堪。询知患者平日消化不良，常觉胃脘胀满，发病前有伤食史。俞老认为乃中焦气滞，脏腑不通所致，治以泄痞除满为主，予小承气汤原方加莱菔子、槟榔、火麻仁。口服2剂，便通，胀痛解除。2日后痊愈出院。

原按：本例以腹痛为主症，腹胀、腹痛、（轻度）便秘三症俱备，则与本论“大承气汤”证无异，理应予大承气汤峻下，便考虑到患者素体较虚，不宜攻下，故改用小承气汤加味以泄痞除满为主。此例无奇，处方亦仅寻常小方，但疗效颇满意。病属叹：“住院3天花费近千元不及中药3元钱。”弦外之音不言而喻。摘自：俞宜年，许仕纳，法循仲景，方取诸家--俞长荣教授应用《伤寒论》方的经验[J].贵阳中医学院学报，2003，25（1）：15-17.《经方治验消化病》

42术后肠梗阻

宋某，因右侧腹股沟嵌顿疝，自用力复位，引起肠穿孔及腹膜炎。肠缝合术后第三天，发生动力性肠梗阻。此时腹胀，有压痛及肌紧张，肠鸣音消失，无大便或排气。脉洪大有力，舌苔黄燥。取行气导滞、清热解毒法。用小承气汤加黄芩、黄柏、银花、连翘治疗。

服药4小时后，肠蠕动增强，排稀便两次，腹胀及腹痛迅速减轻，次日下午开始进食。（天津中医药学院外科小组）《伤寒论方医案选编》（《天津医药杂志》1961年1期1页）《经方研习》（天津中医学院中医研究班外科小组医案）《经方验案评析》

43术后肠梗阻——赵清理医案

范某，男，60岁，工人。一个月前患“早期绞窄性肠梗阻”，手术治疗后，热退痛减。术后十余日，复觉腹痛、腹胀，由轻渐重，原创伤处及左下腹有压痛及反跳痛。曾用胃肠持续减压、肛管排气等法治疗无效。故延余治疗。刻诊：表情痛苦，腹胀，疼痛拒按，大便二日未下，小便黄甚，肠间漉漉之声可闻，呕吐，口渴，发热，舌质红，苔黄腻，脉洪滑而数。诊证合参，此为术后损伤脾气，水湿停聚，与羁留之余热交结，使肠道积热，通降失调，气血凝滞，闭塞不通，不通则痛。清气不能上升，浊气不能下降，气热积于肠内则胀；肠道传导失职，故大便矢气不下。治当攻积导滞，泻下通腑，拟小承气汤加味：大黄12克（后下），枳实9克，川朴9克，二丑9克，车前子9克（布包），桃仁7.5克，急煎一剂。服药后即排稀便，腹胀减轻，痛势随缓。原方继进

一剂，热势基本消除，胀痛渐止，大便通畅。嘱其调以稀粥，暂行休息。后经随访，痰尽康复。《当代医家论经方》

49痿废——李氏医案

朱修之八年痿废，更医累百，毫未无功。予诊六脉有力，饮食若常，此实热内蒸，心阳独亢，证名脉痿。用小承气汤，下六七行，左脚便能伸缩。再用大承气汤，又下十余行，手可持物。更用黄芩、黄连各一斤，酒蒸大黄八两.蜜丸，日服四钱，以人参汤送。一月之内，去积滞不可胜数，四肢皆能展舒。余曰：积滞尽矣，煎三才膏十斤，服毕应酬如故。（《医述》）

医案解要：三才膏为《儒门事亲》，以天冬补肺生水，人参补脾益气，熟地补肾滋阴，以药有天地人三才之名，故用以善后而愈。《名医经方验案》

论：痿废，原于肺燥，而治在阳明，不知泻火抽薪，如何能保肺津。

《金匮》卷十五，肺痿一， 盖痿者，痿软而不振也。人之所以精神爽健者，肺气清也，肺热而金烁，则气耗而体倦，是以委靡而废弛也。《素问·痿论》：肺主身之皮毛，肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，着则生痿躄也。肺者，脏之长也，心之盖也，有所失亡，所求不得，则发肺鸣，鸣则肺热叶焦，故曰：五脏因肺热叶焦，发为痿躄，此之谓也。五脏各有痿，而五脏之痿，则以肺痿为根。缘肺主气而气化津，所以浸灌五脏。五脏之气，皆受于肺，气耗而津枯，五脏失滋，是以痿也。五脏之痿，因于肺热，而肺热之由，则又原于阳明之燥，故治痿独取阳明。阳明虽化气于燥金，而燥金实受气于阳明，以金生于土故也。

50妊娠腹痛昏厥——孙文垣医案（明）

夫人妊，腹痛昏厥者五日。名医如高陈二公者，沈姻娅，无巨细悉任之，亦不能措乎。予至诊之，两手脉皆洪大，法当下。众佥以妊难之。予曰：“经云：有故无殒，亦无殒也”。妊已九月将解。即胎动奚伤。若当下不下，不独其痛难忍，而变且不测。考功是于言而请药。予即用小承气汤加苏梗、砂仁下之而安。《赤水玄珠》

医案解要：本案之腹痛，系实热结滞胃肠而致；昏厥为实热上扰心神造成，其辨证要点仅为六脉洪大，可见切脉在临证之时不可缺少，是不容置辩的。既有实热之邪结滞于内，自当用攻下之法驱邪外出，即使有孕之妇，下法亦在所不禁。盖有胎之人，邪扰则胎不安，邪去胎自安，攻邪即所以安胎也。案中以小承气汤加理气安胎之砂仁、苏梗为治，攻邪而不伤胎，安胎而不留邪，更属万全之策，真可谓善用古方之范例。出处：《孙文垣医案*三吴治验》卷一《经方一剂起沉疴》《名医经方验案》