痹证（痛风性关节炎）医案

    男，43岁，12月19日因右侧脚趾骨节灼热疼痛前来就诊。患者自1月开始出现右侧脚趾骨节疼痛、红肿、灼热的症状，查血尿酸688 μmol/L，每月发作1～2次。未曾服药治疗。其面色暗，额头面部出油多，易生粉刺痤疮，脱发，体形肥胖，腹部肥满松软，身重不爽。夜间睡眠时打鼾，痰多，胸闷，口微干，有口臭，嗳气。纳可，寐差，醒后疲乏，精神萎靡。大便黏滞不爽，小便黄。患者患有高脂血症，中度脂肪肝，喜饮酒。舌淡胖，苔黄腻，脉沉滑。

   辨其体质类型为：痰湿体质兼夹湿热体质。

   诊断：痹证（急性痛风性关节炎）。

   证型：热痹。

   治疗：应辨体—辨病—辨证合参，故予健脾利湿，化痰泄浊以调整体质偏颇；同时针对疾病本身治以清热通络，祛风除湿。

    处方：黄芪20g，制苍术20g，生蒲黄（包煎）10g，生薏苡仁20g，生山楂30g，赤小豆20g，忍冬藤30g，萆薢20g，土茯苓20g，晚蚕砂（包煎）15g。30剂，每天1剂，水煎服。

  按：因患者处于缓解期，故以调理体质偏颇为主，稍佐以针对痛风性关节炎的药物。患者体胖，面色晦暗，额头出油多，腹部肥满，夜间睡眠时打鼾，痰多，苔白腻，脉滑，是典型的痰湿体质，此外患者又有大便黏滞不爽，易生粉刺痤疮，苔黄腻，可认为兼夹湿热体质。使用自创方药益气健运汤，以益气温阳，化痰祛湿，活血祛瘀之法调整患者体质偏颇，痰湿体质源于气虚阳弱，脾湿运化失常而水湿内停，进而痰湿夹瘀，方中制苍术可解湿郁、消痰水；生山楂合生蒲黄以活血祛瘀，黄芪益气健脾，生薏苡仁、赤小豆、忍冬藤利水渗湿；另加萆薢、土茯苓、晚蚕砂清热利湿祛浊。

   次年1月23日二诊：血尿酸540 μmol/L，服药期间共疼痛1次，疼痛程度较之前减轻，精神渐振，嗳气减轻。患者查有甲状腺结节。

    处方：一诊方加夏枯草20g，蒲公英30g，皂角刺20g，30剂，每天1剂，水煎服。

    按：因患者服用前方后精神状态转好，嗳气减轻，且血尿酸降低，痛风发作时疼痛症状减轻，故治依前法。因患有甲状腺结节，故加夏枯草、蒲公英、皂角刺，用此三药以清热解毒，消肿散结。

    次年3月20日三诊：血尿酸433 μmol/L。体重减轻，咳痰减少，舌淡红，苔薄黄，脉沉滑。

   处方：第二诊方加金银花20g，当归15g，玄参20g，金钱草30g，金樱子20g，昆布20g，海藻20g，炮甲粉（冲服）3g，30剂，每天1剂，水煎服。

    按：患者体重减轻，咳痰减少，痰湿体质已得到改善，故此次处方主要针对痛风疾病本身，予以四妙勇安汤加减，以清热解毒、活血、散瘀止痛，加金钱草清热利湿，金樱子开尿窍以利尿酸排出；除原调体方药外，另予昆布、海藻化痰软坚以助调体；针对甲状腺结节加入炮山甲活血散结、消肿溃坚。

   次年4月26日四诊：两次查血尿酸分别为410μmol/L、390μmol/L，痛风未发作，病愈。血脂明显改善，体重减少10 kg。故用调体方继续调体，以期患者得以阴平阳秘，体质平和。

   后定期随访，两年来未再发作。

   痛风易复发，坚持以调理自身体质偏颇为治疗原则。痛风作为一种难治疗，易复发的临床常见疾病，严重影响患者的生活质量和身体健康，通过详述治疗该病经验，余认为，对于该病，防胜于治。《内经》曰：“上工救其萌芽……下工救其已败。”中医“治未病”包括未病先防和既病防变两个方面，即在未病阶段和无症状高尿酸血症期，进行体质类型辨识，针对好发体质人群，及时进行干预，可通过饮食、锻炼、精神调摄以及药物治疗等方式调整体质偏颇，纠正阴阳失衡，消除痛风发生的内在病理基础，从而有效预防该病的发生。对于已病防变和愈后复发，应在治疗过程中关注体质因素对疾病的影响，将调理自身体质偏颇这一理念贯穿始终，因人制宜。