《陈医生的经方之路》

作者简介：陈军帆，男，浙江温州人，90后青年中医师，中医学硕士，出生于五代中医世家，目前坐诊于乐清市人民医院，主要研究《伤寒论》、《金匮要略》，讲学与临床一致，不喜故弄玄虚，只求客观疗效，另对日本汉方医学及腹诊亦微有涉略，擅长以经方思维治疗内外妇儿各科杂病。

前言：娄绍昆先生的《中医人生》对我有很深的启蒙意义，我很喜欢读这种自传，不单单可以学习医术，还能看到一个医生的为人。我学习中医这么多年，也遇到了很多事情，有很多的体会，所以也恬不知耻地仿照娄老的风格，写一本自己的自传书，记录不同阶段的心路历程，打算一直写到工作退休，最后有朝一日若能有幸出版，那确实也算功德圆满。

第一章：中医世家浮云现

       我的家乡叫乐清，是温州一个滨海小镇，地理环境非常有特色，其三面环山，东边紧靠东海，气候温和，四季如春。相传古代周灵王的太子王子晋，因为直言不讳，被贬为庶人，于是学道成仙，骑白鹤，遨游三山五岳，吹箫如凤吟凰鸣。有日王子晋游及江南某地，觉风景沁人，便坐于山顶垒石上弄箫奏乐，竟然引来群鹤飞舞，大叹“乐音清扬”，这就是乐清的由来。乐清市是最早进行改革开放的沿海城市之一，但在解放前后，大部分人都是以打渔种地为生，常年在外风吹雨打，风餐露宿，所以身体大都有或这或那的毛病，而在那个医疗资源匮乏的年代，医生这个角色就显得格外的可贵，很荣幸，我家祖上便是凭借行医救人这门行当而立存于世，这得先从我的高祖父，也就是我爷爷的爷爷说起。

        记得我刚开始学医的时候，爷爷就经常跟我念叨高祖父的事情。高祖父是一名骨伤科大夫，那时候的大夫跟现在不一样，不是安安稳稳地坐在诊室等着患者来看病，而是从早到晚四处游历，当过及一村庄，便停靠片刻，然后当地会有一人跑遍全村吆喊：“有大夫途经我村！家有患病者速速来诊！行为不便者亦可登门看病！”高祖父行医时，还是个兵荒马乱的年代，所以为了自保，必须得有一手防身的本领，我爷爷跟我说那时候的骨伤科大夫都会一手好功夫，他经常跟我念叨亲眼目睹的一段经历。那年爷爷年纪尚小，正在院子中玩闹，门口来了一位对武术非常感兴趣的人，他听闻高祖父身手不凡，便踏上门来扬言要切磋比划一番，正在屋外叫嚣其姓讳，高祖父闻声出屋，突然见枝头有一麻雀飞起，于是立马大喊一声，纵身一跃，大手一抓，悠然落地后，只见那麻雀竟被困于手掌之中动弹不得！挑战之人见状，先未动手，便叹甘拜下风，只得悻悻背手告辞而去。写起这个故事时，我总能想起午后的阳光透过窗户照在爷爷的脸上，显得他的脸更加的黄暖，在他眉飞色舞的讲述中，我望着他那被倒映在地上的身影，放佛高祖父的事迹就像皮影戏一样，一幕幕地在爷爷的手舞足蹈中重新投现。

      高祖父的年代过于久远，其医术、医案都没有被记载下来，而曾祖父，也就是爷爷的父亲，其姓讳和事迹经常在老一辈人口中提起。曾祖父也是中医学徒出身，在二十几岁的时候便开始悬壶济世，当时的看病模式已经发生了些许变化，不再是四处走方行医，而是患家托人来请大夫去家里看病。在五六十年代，国家为了扶持中医，开办了很多医院，其中需要很多的中医师，在那个年代，相对于以前的颠沛流离，能进入一个稳定的集体工作是一件非常向往的事情，于是曾祖父在浙江医科大学中医学院进行了一年的考核后，顺利毕业，进入乐清县医院合作社，这是当时的毕业证书：

曾祖父毕业证书

                                曾祖父（后排左2）同事合照

       进入医院后，曾祖父早上就在医院坐诊，下午则是跟以往一样，背着药箱，跟随病人家属去患者家里出诊。因曾祖父医术高尚，待人友善，随着时间的推移，来诊之病人络泽不绝，那时候乐清素有“南陈北李”之称，就是说南边的人生病了都得找曾祖父看病，可谓非常的辉煌。但是天有不测风云，在1971年的一个寒冬深夜，曾祖父正要就寝时，突然门外传来一阵急促的敲门声，原来是一位乡下的病人疾病发作，急需求诊，曾祖父二话不说，马上背起药箱，穿戴好棉袄，在凛冽的寒风中步行而去，等看完病回家时是已经时半夜时分，刚刚踏入家门，突然心口传来一阵剧痛，于是倒地不起，便撒手人世，终年53岁，或许他也不曾想这竟是最后一次背起药箱看病救人。

      曾祖父刚过知天命之龄，便不幸去世，顶天柱轰然倒塌，但家里却留下9口人，曾祖母和八个孩子，其中最小的方才4岁，而我爷爷正是家中的老大，当年曾祖父还在世时，家境殷实，爷爷在乐清最好的高中读书，穿着打扮俨然一副公子哥模样，非常的显眼。

     

                                       青年时代的祖父

   

      曾祖父的突然离去，生活的重担一下子落在了爷爷身上，曾祖母没有文化，是旧社会的一位家庭妇女，家里还有7个兄弟姐妹，在高中毕业后，爷爷迫于生活的重担，放弃学业，去谋职持家，那个年代高中生毕业相当于现在的研究生毕业了，找工作是不愁问题，当时有三条路子摆在爷爷面前，分别是工商局、教师还有中医，毫无疑问，爷爷当时选择的就是中医，确定方向后，爷爷跟随曾祖父的好友，也是当时的一位中医师学习中医。那时的乐清，中医人才非常缺乏，为了补充这方面的不足，政府出台了一个“中医学徒培养计划”，爷爷和一个邻村的人竞争有限的名额，后来算是天佑陈家，爷爷成为了乐清第4批中医药学徒，与其同一批的还有万医师和族中表兄陈顺存医师，后来都成为了一辈子的朋友，陈顺存医师是乐清市名中医，擅长使用经方。

                                    陈医师、爷爷（中）和万医师

     爷爷在中医学徒培训班中毕业后，进入当时的城南卫生院工作，但是在工作了一段时间后，发现一个月20块钱的工资根本不足以养活庞大的家族，于是他扛过草药，养过土鳖虫（一种虫类中药），想去补贴家用，但任然是无事于补，在经过一番激烈的思想斗争后，爷爷毅然决定离开体质，选择开办个体诊所，这在当时是一件很不可思议的事情，放弃一个稳定的金饭碗，而去选择朦胧的方向，谁都会不理解。但一家9口人挤在一个不足20平方米的小屋里，吃了上顿没下顿的生活压力足以改变所有的理智。在1987年7月17日，乐清城南天济中医诊所正式挂牌成立，爷爷从此便开始了个体的行医之路，多少年来，天天坚持出诊，硬是将兄弟姐妹都扶持长大，直到2018年因为身体原因才正式宣布退隐于家中，偶尔也给熟人看看病。我跟诊过爷爷一段时间，其用方思路奇特，很少用成方，大都自拟一方，其口头禅是“妙方自用”，而且其处方药味不多，都控制在13味以下，量也不重，价格低廉，但效果却非常好，很多非常难缠的疾病，慢性肾炎、皮肤病、不孕不育，就在这么看似普普通通的方药中消失地无影无踪。

爷爷平日之处方

                                            爷爷看病问诊

      爷爷隐退后，诊所的相关事宜便都交给了父亲。父亲初中毕业后跟随爷爷身旁学习中医，背诵汤头歌诀，在90年代末只身前往济南行医打拼，后来顾忌家中长辈，便返回诊所帮助爷爷处理繁杂事物，新世纪后父亲相继考取了中医执业医师、西医执业医师和中西医结合执业医师证，号称是乐清证最多的一名中医师，父亲的行医理念和爷爷略微不同，其多喜用散剂，好用附子、肉桂，处方非常重视温阳法，经常自叹已向火神派靠拢。

      今年8月份我成功考取了中医执业医师证，成为了一名国家认证的具有行医资格权的中医师，这也就是意味着从曾祖父到我这一代，已经5代人都在研究岐黄之术，父亲一位好友善弄丹青文墨，曾寄来一幅牌匾，至今仍被悬挂于诊所正中。

                                              牌匾

      历代先祖已经化为尘土，世上今人仍在追逐。“中医世家”对我而言除了是一个标签外，更是一份沉甸甸的具有历史厚重感的精神寄托，每当我精神疲倦之时，它总能使我振奋，将这把薪火永远传递下去。

第二章：登台演讲洒激昂

     我天生皮肤黝黑，小时候更是鼻子塌陷，眼睛细小，小伙伴都给我取了各种绰号——“黑蛋”、“乌溜黑”，那时候的小孩也不乏顽劣之辈，他们经常变着法子欺负我，童年的一段经历至今仍然无法磨灭，这也就造就我了内向，不善言语的性格，见到生人便脸红害羞，而且我还有一个毛病，就是经常讲话打哆嗦，有轻微的口吃，经常在公众场合出笑话。父亲却和我完全不同，他在病人面前解释得详细透彻，在饭局上能说会道，俨然就是一个人形话匣子，他经常跟我说，作为一名中医，医术是根本，但口才能力也是一定要具备的，其甚至在某种程度上还会超过医术，社会上这么多的江湖中医骗子，真本事没有，但却凭着一张三寸不烂之舌，硬是将患者忽悠得六神无主。的确，语言是一门艺术，它能在无形之中改变人的观念，操控其动作行为，甚至做出一些超乎寻常的举动。历史上的领袖大都有过人的演讲能力，希特勒、斯大林都在一场又一场的演讲中积攒着自己的信徒，打下了自己的江山。在现代，中医更是需要口才，我参加过很多的学术会议，发现大部分的汇报者的确都有过人的医术，但是其演讲的台风和用词着实枯燥乏味，而且大有炫技之疑，少有简单实用之干货，往往一天听下来，回家翻阅今日所做之笔记，发现大都是临床难以应用之词句。中医学术类演讲和看病不一样，它要求你在规定一定时间内，阐述某一个思想，除了对汇报的东西有一定的门槛要求之外，能够吸引人，抓住观众耳朵，调控现场气氛的能力对于演讲者来说也是一个考验。这两个条件缺一不可，因为演讲的最终目的是能够让底下的听众都真正地学会你所汇报的东西，至少是达到理解的程度，如果够不到这个标准，那严格意义来说，这次演讲是不合格的。

       口才也是中医的一项基本功，但这是我的一个短板，我一直在寻找一个突破口去弥补这项缺点。直到2019年的时候在机缘巧合下，我听了一场沈阳青年中医委员会成员张会永老师的讲座后，便被深深吸引。张老师年龄不大，方过不惑之年，却已诸多名号在身，其医术非常了当，门诊量堪称全院之最，不过更使我感兴趣的是他演讲时那胸有成竹的台风，和层出不穷的珠玑妙句，听他短短1小时的课，笔记本上往往都是记满了实际可应用之句，当时我突然明白父亲的用心良苦，他经常说，跟一个病人讲得再多，那也是一传一，而去做一次演讲，那是一传百、一传千的效应。父亲苦于普通话不够标准，对此深感遗憾，但他希望我能够具备这项素质。

      我决定开始去尝试改变，但是跟我有类似体验的人都知道，一个社交恐惧障碍者，上课被点名提问都口吃结巴，谈何在大庭广众之下去进行一场流利的演讲？这第一步我总是踏不出。后来有一位朋友给了我一个意见，他让我先去锻炼魄力，在公众场合展示自己擅长的才能，这一下子就让我来了灵感，恰恰我从小就喜欢唱歌，也略懂一些吉他乐器的演奏，但平时很少表演，于是我就先尝试着给好朋友弹奏，我记得第一次给一个朋友弹唱的那个场景，当时唱的是赵雷的《南方姑娘》，这是一首非常舒缓的民谣，硬是被我磕磕绊绊地唱成了一个蹩脚老太太。不过人真的是一个神奇的动物，最难的就是刚开始的第一步，一旦踏出去了，以后就会逐渐健步如飞。我逐渐地在不同的场合演唱，从家庭朋友聚会，到咖啡厅弹唱，再到街头卖艺，听众从1个逐渐到最多时400余人，我也可以做到面不改色的流利弹唱，在前年的万圣节，我在学校策划了一场“冬日温暖”吉他个人弹唱会，现场的反响非常的热烈。

                                         演出照片

      在具备了一定的心理素质之后，我开始去尝试锻炼演讲的能力。当我胸有成竹地准备好一切的事项，准备开始人生第一次讲座时，却发现事情远远没有那么简单。唱歌和演讲是两码事，唱歌只需要你全神贯注地沉浸在自己的世界中，把声音调控到一个最舒服的声场就可以，它是比较单方面的，而演讲非常注重演讲者和听众之间的交互性，你要时时刻刻地观察听众的面部表情，在他们皱眉或者略显疲劳时立马抛出一个包袱或者生动有趣的比喻故事醒神，这都考验演讲者的洞察力和随机应变能力，而这些对于一个初出茅庐的我来说无疑是难如登天。我的第一次演讲是师门的一次例行聚会，师门每周都有一个小讲堂活动，每次由一位同学通过PPT的方式来演讲叙述其学习心得和内容，我当时讲的选题叫《浅谈方证辨证》，听众是几位师兄师姐，在过程中虽然我已经克服了紧张的问题，但事后回想当时自己只顾着自己在吐唾沫星子，却忘了顾忌到底下听众的感受，而且整场演讲下来，语气平淡如水，毫无起伏。针对这些问题，我开始有意识地去设计演讲的内容形式，如何在理论抽象中穿插一些形象的故事，如何在不同的阶段调整气息抑扬顿挫。我逐渐开始在不同的场合进行演讲训练，先是科室里的心得汇报，再到学校的一些比赛，逐渐地也越来越有自信，今年有幸参加了学校举办的岐贤硕博论坛演讲比赛，侥幸获得第一名，台下有个朋友后来跟我说，你的台风很不错，很适合当一名讲师。听到这句话，我觉得之前所做的都是值得的。

                                               

      演讲口才是当代中医需要的一项技能，它能帮助你争取到一定的患者量和知名度，但是作为一名中医师，我们更应该注重培养自己的临床能力，只有真正解决患者的痛苦，才是功德圆满，如果只是光说不会假把式，那就和社会上的江湖骗子没什么区别了，所以，任何职业都不能忘本，看病一样，做人也一样。

第三章：执笔聚流汇成河

      我热爱写作，喜欢用文字的方式来记录。说来也怪，小时候我最讨厌的课程竟然是语文课，而考试里最讨厌的部分就是写作文，记得作文要求里有个不少于500字，让我不知道耗费了多少脑汁。但没想到，儿时最讨厌的事情，在这个异常紧张的社会生活中，倚靠在桌椅旁敲击键盘码字的声音，却能够让我迅速平静下来。文字真的是一项伟大的发明，它除了是一种交流的工具之外，更是文化的传承平台。很难想象在古老的社会，文字尚没有形成的那些岁月，先民们是怎么将思想继承下来。从某种意义来说，有了文字，才能有文化应运而生，有了文字，我们现在才能安静的坐在房间里，在夜灯下，领悟几千年前的金言玉语。

      我是一个有奇特想法的人，脑袋中经常如火种爆豆般涌现出跟别人不一样的观点，所以时常成为别人口中的另类。在阅读中医书籍的过程中，总会冒出一些心得和体会，现在看来有些是很可笑的，不符合医学逻辑的东西。

       人想要取得进步，一定要具备两个条件，首先就是提出新的观点或者问题，然后再是用实践去检验假说是否成立，但是大部分情况下你会发现以前的很多知识都是有问题的，而这些东西在你脑海中存在了很久，就会形成一种思维定式，就会形成一个这样的矛盾：事实证明是错误的，但是你不愿意接受这个错误。这就是人类所谓的“认知障”，往往越是高水平的人，这种现象越严重，因为他们在某一邻域已经取得了非凡的成就，就理所当然认为自己的理论都是正确的，当看到与自己不一致或者是矛盾的事物时，大脑首先传递的就是排斥的信号，而带着这样的偏见的话，就等于带着一副有色眼镜去看待，自然就会有失偏颇。我很敬佩科学家霍金，他在多个场合说自己的知识还远远不够，有的人认为这就是一种谦虚之词罢了，其实不是！霍金之所以会言出此论，就是因为他没有致命的“认知障碍”，他对于自己脑海里的所有知识都是抱有一个客观公正的态度来看待，不夹有任何个人感情色彩，他每天都在检验自己的知识库，保留客观的，去除掉相悖的，所以可以这么认为，霍金的头脑中每天都在刮起“否定又否定”的思想风暴，所以他每一天都在进步，他永远都觉得自己的知识还是不够。

       介于这个否定问题的困难性，我在两年前就已经认识到，为此我想了一个办法，就是通过文字的形式将当时认为是正确的想法都记录下来，让时间和阅历去检验它，但是我生性又不是一个爱动笔的人，写字对我来说是一件酷刑，而那种伴随着一杯热咖啡，在慵懒的午后敲击键盘发出的声音却能吸引我，我打字速度非常快，记得小学时候电脑课金山毒霸公司开发的一款叫警察抓小偷的游戏，打字打得越快，跑得就越快，我当时在班里当警察没有小偷能逃出我的手掌心，却不想多年后，这项技能也有了用武之地。近年来微信公众号平台非常热门，这是一种电子报纸，每个人都可以开创自己的个人订阅号，记录自己的所思所想，我也不甘人后，在做了一些准备后，于2019年3月份开通了我的个人公众号——论理集，也就是《老陈讲经方》的前身。

      公众号的简介：来源于生活的朴素易懂的中医道理。早期的一些文章大都是从生活常识中提炼出的中医思维，比如第一篇文章我把排泄物雅喻为轻舟，阐述便秘的几种病因，比如河中无水则不能行舟；天寒水冻则不能载舟等；艄公无力拖桨亦不能运舟等等。又有一篇文章把舌苔比喻成青绿小草，分析少苔的病因不单单是只有阴虚这么简单，草的生长除了水分之外，还需要适宜的阳光和规律的松土，所以临床上还存在阳虚少苔和脾虚剥苔的情况。当时比较热衷于文言文格式，所以也就照葫芦画瓢似得堆砌词句，随意录选一篇文章如下：

       最开始的文章大都是自娱自乐之作，并无经过临床实践的推敲，记录的初衷就是留待日后逐一去检验罢了，但是随着文章日益发布，关注公众号的朋友也愈见增长，其中除了我的一些朋友外，还有一些不认识的中医大夫，甚至还有一些我在医院实习规培时的一些带教老师，他们有些还私聊我说经常看我的文章，收获很大，这让我受到鼓励的同时，更多的是一种惶恐感，因为医学是一门严肃的学科，它涉及到生命伦理，平时小打小闹方且尚可，若真到了行医处方之地步，一定要有理有据，而我的文章大都是科普性质的文章，力求用简单朴素的文字去阐述中医的道理，虽然读起来放佛很引人入胜，但大都仍然停留在理论方面，距离实践还有十万八千里，所以当这些朦胧之胞胚被别人当成成熟之羽翼时，会给我带来一定的焦虑感。

       随着时间的推移和阅历的加深，我愈发地感觉自己以往的研究过于理论化，而鲜有临床思维。其实不单单是我，这个现象目前在中医界比比皆是，我曾在2年前非常喜欢聆听郝万山老师的《伤寒论》讲座，把他的课程从头到尾一字不差听了3遍，甚是精彩，郝老师引经据典，用了大量的例子和医案去剖析伤寒论条文，但是当我面对病人时却发现一个问题，郝老师讲的东西很难应用在临床上，举个例子吧！他在讲干姜附子汤证时，说到两个点。1.根据条文“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之”，在解释症状昼重夜轻的原因时，他认为这是个阳虚重症，人体的新陈代谢极度低下。在白天的时候，人体应运天时，外界的阳气引动体内仅有的一点阳气，所以才会发病出现烦躁不宁的表现，而到了晚上入阴时，体内阳气蛰藏，就表现不出症状了。2.当提到此方和四逆汤的区别时，他又举了一个小白鼠的试验例子加以说明，把干姜附子汤和四逆汤药剂分别注射入已经处理好的低心率小白鼠体内，观察其心率变化。结果表明，干姜附子汤组小白鼠注射后心率马上提升，但维持不了太长时间就又减慢，甚至还低于注射前的心率水平；而四逆汤组小白鼠在注射后其心率是缓慢地上升，最后稳定在一个较理想的水平波动。这里可以间接地说明甘草的作用，郝老师认为干姜附子汤使用于那些比四逆汤更危重的病例，所以不用缓急的甘草。但这个明显就脱离了临床事实，胡希恕、李可老中医屡用四逆汤治疗危急重症，而且都配伍了大量甘草。再者，仔细揣摩这两个观点，的确很有道理，但对于临床没有什么实际用处，尤其是那个小白鼠的实验数据，我相信大部分人看了这个试验后肯定都会留下一个偏见，就是四逆汤比干姜附子汤更稳妥可靠，这等于就是贴上了一个标签，以后能用四逆汤就不用干姜附子汤了。

      对于干姜附子汤的应用，我翻阅了很多书籍，发现大都是从理论方面去研究，虽然讲得天花烂坠，但在临床上还是很难应用。直到后来我在《中医人生》看了一个病例，一下子让我抓住了这个方子的使用抓手。娄绍昆有个病人，40岁，农民，患右侧偏头痛多年，经西医确诊为血管神经性头痛，经多种疗法均不见好转，娄老投于四逆散加川芎、白芷7贴，无消息。后来娄绍昆的一个好朋友过来找他，这个人叫夏成锡，患有多年的泄泻，被娄老治好后也成了一名中医爱好者，经常一起讨论医术，夏成锡那天来找娄绍昆说，还记得那个偏头痛的患者吗？被我治好了！娄老很好奇是怎么治疗的，他说：我询问得知病人白天病情严重，夜间反而好转，于是就想到条文中的“昼日烦躁不得眠，夜而安静”，再看他没有恶心，不口渴，也没有发热，我就使用了干姜附子汤，结果就痊愈了。后来在日本的《伤寒论阶梯》中，我看到奥田谦藏一针见血地指出：对于各种各样的疾病，在体力减退的时候，如果白天出现异常的状态，夜间变得轻松的话，就有适应这个干姜附子汤的可能性。这个对于初学者来说，就很容易上手，也有一定的规律可循，不像理论那般如空中楼阁，恍惚难以捉摸。

       从那时起，我开始有意识地将学习重心从理论研究转移到临床实践应用上，所以公众号的文章也发生了翻天覆地的变化，在早期的文章中充斥着大量华丽的辞藻和理论，但现在的推文你很少看到理论的探讨，大部分都是跟临床密切相关的症状学、体质学知识。现在对于刚开始那种大家关注我公众号的恐慌和焦虑，已经荡然无存了，因为这些内容很实用，也很真实，我可以很负责任地告诉大家，我的文章都是参考了大量日本汉方资料整理出来的，并不是关门造车，通过臆想比喻而形成的产物，各位可以在临床上进行应用。

      文字能记录一个人不同时期的心理路程和感悟，现在翻阅起以往的笔记，有让我忍俊不禁大叹彼时狂妄的，也有让我眉头紧皱细细沉思的，对于不符合实际的，毅然从脑海中删除，只留下目前认为是相对合理的，这有点像是赌石，所谓赌石就是花大量金钱去购买未处理的翡翠原石，它外面有一层风化皮包裹，只有切割开后才知道石头的好坏。学医何尝不是这样呢？你耗费了大量的时间去琢磨领悟出一个道理，把它视为珍宝，但有一天却发现其实就是个歪瓜裂枣，只能忍痛割掉，我想这应该是每一位中医人时时刻刻都在面临的思想考验吧！

第四章：八载沉浮今岁知

      在第一章“中医世家浮云现”中，我给大家描绘了家族历代行医的故事，大家可能觉得我就是跟电视剧里演的一样，出生在一个药香门第，从小抱着药葫芦罐，在长辈要求下拿着《药性赋》摇头晃脑背诵。但实不相瞒，我真正接触中医仅仅就是在8年前踏入中医药大学校门的时刻，仅此而已。在这之前，我对中医毫无兴趣，那时候想当什么？想当一名厨师，因为从小就很喜欢看电视机上的烧菜节目，而且对于那种食材在油锅中翻滚，发出地滋滋滋的爆裂声音，在别人耳朵中是噪音，我却觉得非常享受陶醉。除了厨师，高中时候还异想天开要去当歌手，成为明星，整天琢磨着参加哪个选秀节目，现在想想，还好当初没有报名，中国的选秀节目就是资本主义要消费，底层选手来埋单，仅此罢了。

       刚踏入中医药校门的时候，我就像一只立在风中的雏鸟，时刻都能被风刮走，不知道要去做什么，不知道该去做什么，但是从小到大的家庭教育告诉我，在任何场合下，遵守纪律，好好学习就是奉行不悖的首要原则，在本科学习中，我相继学完了中医学的教材，对于知识都只是停留在书本上文字，应付考试而已，其中的过程平淡无奇，所以就不在详细赘述。

       真正培养起中医的兴趣是在大四的时候，看到了董洪涛老师写的一本《选择中医》，里边讲了目前整个中医界的现状，又花了大量篇幅描述中医在现代医学的浪潮冲击是如何坚守住自己阵地的，其锋利的文笔和深刻的言语一下子就戳中我灵魂深处的一根神经丛，从那开始，我有意识地去思考文字背后的含义和深度，愈发地发现了中医之美，懊悔以前的时光都不知不觉从指尖划过，现在是时候握紧拳头把握时间了。大四大五这两年，我静下心来研究了很多中医书籍，包括《医理真传》、《脾胃论》、《伤寒杂病论》，观摩了大量临床家的医案，加以整理、汇总和思考。在这过程中我出现了很多的问题，就把它们逐一展示余下，为大家提高警惕。

      1.学得越多越迷糊。《伤寒杂病论》序中有一句话，叫“勤求古训，博采众方”，人们常用“才高八斗，学富五车”去形容一个人的知识渊博，在中医界很多人提出只有上知天文，下知地理，中知人世，通晓阴阳，方可能成为一名真正的中医。我不知道大家对于这些观点怎么看，就目前而言，我是不赞成这种观点，首先不说中医外的其他学科知识，就单单一门中医学，里边的思想流派就五花八门，直接用一张图片来说明：

      中医学发展至今，不知道孕育了多少的流派，从地域来看，有孟河医派、海派中医、龙江医派等等；从学术思想来看，有火神派、五运六气派、温病派、伤寒派；就单单伤害派里边又有方证派、辨证论治派，每一派别都有杰出的代表医家和其独有的理论体系书籍。我一直研读的是《伤寒杂病论》，最早看的是郝万山的视频，他是刘渡舟的学生，秉承着刘老早期辨证论治用经方的学术思想，后来又看了胡希恕、冯世纶、陆渊雷等不同医家的注解，就越来越糊涂，因为每个人讲的东西都很有道理，并且都有病案支撑，但是问题是每个人的东西都是不一样的，当你学了新的知识，就会和脑海里的知识重叠碰撞在一起，发生令人可恶的化学爆炸反应，你不知道该如何取舍。有的人认为不需要丢掉，同时拥有不同的几种思路，在看病时不就等于多了几种手段吗？多多益善不就是这个道理吗？我觉得未必如此，方法越多，思路越杂，如果你用的方法越多，说明你对这些方法都不够精通，也就变成了杂方乱投之辈，别人看你的处方完全看不出什么特色和章法。黄煌老师有句至理名言，读什么书固然重要，但不读什么书更重要！我目前学习的广义方证派，所以只研读这方面的相关书籍和病案，其他的书籍我一概不看，充耳不闻，即便那些是真理，但我也不会去涉略，因为一家之言尚未领悟，谈何脸面博采众方！切记！切记！

      2.对于传统辨证论治模式的疑惑。中医传统的辨证模式是讲究理——法——方——药，先辨病机，确定治法，最后才是方药，这种模式称之为辨证论治，已经统治了中医学几千年，这种模式非常看重病机是否准确，而方药只要符合病机既可，所以历代医家在“理法”这个层面上展开了非常深入的研究，在《内经》之后，隋代巢元方的《诸病源侯论》就是一步划时代的著作，其中探讨了每个疾病的病因，和内在发生的病机，到了明清时代，中医界对于理论的研究到达了巅峰，温病学家提出了很多病名名词——风温、湿温、春温，并作了很严格的界限，而对于方药的选择就没有那么严谨。我先给大家讲一个故事吧！宋徽宗的一位妃子患了咳嗽病，表现为咳嗽咳黄色粘稠痰，胸胁疼痛，口苦，御医们都辨证为肝经有热，痰热壅肺，开了清肝火、清热化痰方剂，服用多日却无寸效，皇帝龙颜大怒，命一李姓御医必须治好妃子的咳嗽，否则株连九族，李姓御医归家后屡翻医籍，始终想不通，为什么同仁们都一致同意的病机，方药也很符合证候，但未何一个简单的咳嗽病却迁延难愈？御医惶惶不可终日，唉声叹气只等死期将至，却不想有一日其府外有一老翁吆喝：“祖传咳嗽药！包治百效！”，御医一想，不如死马当活马医吧，于是去买了3包药粉过来，给妃子服用，竟然获得良效，皇帝很高兴，但李御医又犯愁了，万一皇上问他这次服用的是什么灵丹妙药，他总不能回答是随便在街坊上买的药粉吧，于是他又千方百计找到了那位卖药的老翁，欲花重金买其秘方，那老翁看御医如此诚恳，不耻下问，就把这个秘方说了出来，他说，“御医大人啊，我这个咳嗽药就是简简单单的两个药，青黛和文蛤壳，我虽然说是治疗所有咳嗽病，但实际上这种配方只针对那种咳痰黄稠，胸胁痛，日久不愈的咳嗽才有效，至于是什么道理，我也不知道，我只知道我祖父、父亲都是这么一辈辈传下来的使用的”，御医听了之后，非常震惊，他当然知道青黛和文蛤壳这两个药，前者清肝火，后者清热化痰，但因为不是很常用，所以也就没使用，但为什么这个咳嗽病偏偏就只有这两个药配合在一起才有效呢？其百思不得其解，后来他把这个经验写在书上，流传给了后人，所以现在无论是哪一版的中医内科学教材，咳嗽病篇里必定有个证型叫肝火犯肺，其用方无论是何，必定都包括黛蛤散，这个就是一个关键之处。其实这样的场景大家时不时都会碰见，有的时候患者会给你看一些之前服用过的方剂，似乎很符合目前的病机状态，但是失败的事实就摆在眼前，而且你也很难去解释为什么这些看似对症的方药却无效。这个问题一直困扰着我，始终得不到令人信服的解释。

      3.对于较大处方的疑惑和担忧。我见过很多大夫开具的处方，发现有这么个特点：药味一般均15味以上。我也许是受伤寒论的经方影响，比较钟爱于药味简约，药专力宏的方剂。在伤寒论中大部分方剂药味是5-9味药，而像炙甘草汤这样有10个药的方子已经算是大方了。我们不禁要思考这样一个问题，为什么张仲景用这么少的药物就能治病，而现在的医生治一个很普通的感冒、咳嗽、腹胀，却动不动就15味以上呢？有的人说仲景那时候的人生的疾病比较单一简单，所用之药当然就简约，而现在的人大都丰衣足食，有这或那的慢性病，病机比较复杂，原有的简单经方当然就不够用了，我不这么认为！之所以大家会觉得经方治疗的疾病比较单一，是因为他们是用病因病机的角度去看待经方的，比如提到小建中汤，脑子里第一个概念就是补益脾胃的方剂，讲到真武汤，就认为是处理阳虚水泛证，这么想固然没错，但这种思维会限制经方的应用。举个例子吧，日本汉方家大塚敬节先生曾经碰到一个胃溃疡的患者，表现为腹部胀满，发冷疼痛，食后加重，纳差，偶有吐血，手足心感觉发热，口渴，舌红少苔。这样一个病人，用理法辨证分析，舌红少苔手足心发热，是阴虚证；腹部发冷疼痛，纳差，是脾胃阳虚证。最终病机大致是脾阳虚衰，胃阴不足兼气滞，如果是带着这样一个病机，我保证，你翻遍伤寒论也找不到一个合适的方子，但最终大塚敬节先生认为，这个患者的表现很符合《金匮要略》虚劳病篇条文：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥者，小建中汤主之”，于是就投于本方，获得良效。我曾经跟肿瘤科一位中医师交流，当问及小方可否治病之观点时，这位同仁认为肿瘤科的患者大部分都是有五脏虚损，又伴有痰湿、瘀血等标实，所以处方一般都很大。这个就涉及到目前中医界一个问题，就是看病不抓主证，有很多人觉得自己方剂面面俱到，对症状病机可谓一网打尽，但有时疗效却平平，因为方子越大，其作用目标就越分散，而且并不是说药物放一块就能够发挥各自的效能，有很多会出现你所未知的拮抗作用，举个例子吧！娄绍昆曾诊治一12岁女性，黄疸20天，黄色鲜明，烦热不宁，颈部头部汗较多，纳呆恶心，口渴口苦，大便秘结2天一行，尿黄臭，腹部肌肉紧实，自觉心下痞满，询问之前所用之方，为茵陈蒿汤加柴胡黄芩半夏，但服用7贴无效，娄老认为患者不需要合方，直接投于茵陈10g，栀子5g，大黄2g，也就是茵陈蒿汤原方，服用后尿量增多，黄疸已退，继续服用而痊愈。为什么这个患者是个茵陈蒿汤证，但服用含有茵陈蒿汤的方剂却没效呢？这就是问题所在，合方并不是那么简单的，你们能想到的那点合方加减古人肯定也想到了，为什么没写进去，就是因为疗效不稳定，伤寒论经方之所以能被众位医家奉为金科玉律，就是因为它有严格的配伍规律，其加减也不是随随便便的，我们看桂枝汤，出现胸闷，要去芍药；出现上冲奔豚，要加桂枝，出现脉沉迟，加芍药生姜人参；出现项背强痛，加葛根等等，但现在的人使用经方，大都按照自己的一套理论，好像非要在经方上加点什么才能体现自己的辨证论治精神一样，而只使用原方仿佛就是落入刻舟求剑的笑话了一般。黄煌教授教导其学生刚开始行医的三年内，最好都开原方，不要做过多加减。既然还不会走路，就不要妄想着去跑步，否则就是栽跟头自讨苦吃。

       从这里可以看出，从小经方发展到现在的大时方的原因，很大程度上在于以上所述的点：用简单的病机去使用经方；在经方基础上随意加药。这里我想对第2点在详细谈一谈。加减不需要吗？情况允许的时候是需要，但不能随便加减，我们现在经常看到这样一些话，在某某方基础上加入某某药，以加强某某作用，于是药味就多了。现在的人们好像觉得同等功效的药物多用几个，其疗效就能翻倍一样，但仔细看仲景方加减，比如小柴胡汤，或渴，加天花粉足矣；或腹痛，去黄芩加芍药足矣；或胁下痞硬，去大枣，加牡蛎足矣。仲景的加减就是这么简单，从来不会像现在一样堆砌用药，在他的加减法，我们可以看出，他加减药物的凭据更多是体现在症状上，而现在的大夫加减都是体现在证候上。举个例子，一想到脾胃虚弱，自然就加人参黄芪，因为这两者功效都是健脾益气之品。但是翻看仲景之书，却找不到一首黄芪、人参同用的方子，这两个药是有很明显的差异的，我稍微来阐述一下。仲景使用人参都是在大汗、大下后，人体的水液剧烈丢失造成的一种脱水状态，比如大汗后的桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤、大汗后，口渴欲饮水数升的白虎加人参汤；大下利后的四逆加人参汤，都说明，只有体内津液不足，肌肉消瘦、纳差的患者，才适合用人参，这种症状常出现在化疗、手术、大病后一些体质比较虚弱，胃口较差，四肢瘦削大肉尽脱的患者身上。而黄芪呢？仲景认为“尊荣人”，最适合吃黄芪，所谓尊荣人，就是古代丰衣足食的上层阶级，其大都胃口较好，肉体丰腴，但肌肉很松软，在现代很多人都是这样的身材，常伴糖尿病、风湿关节病、水肿病，所以这么一对比，就发现纳差、肉少瘦弱、津液不足的人用人参，胃口好、肌肉丰腴松软、水肿的人使用黄芪。为什么现在很多富婆吃人参却吃出一堆毛病，因为他们都是“尊荣人”，可吃不得人参！在仲景这里，黄芪和人参似乎很难同用，但看后世方，却大都是参芪同用，最有名的就是李东垣，其补中益气汤便是，为什么也会有良好的效果？因为其方剂较大，药味众多，并且有其他药物的配伍佐治，所以单味药的作用就不那么明显。再比如白术茯苓吧，仲景经常用它们一起去利水，但是有时候是分开的，根据汉方家的仔细对校，它们认为茯苓更注重悸动的症状，其镇静安神作用更突出，比如治疗“四肢聂聂动”的防己茯苓汤，治疗阳虚烦躁的茯苓四逆汤，而白术更多能针对水在肌表引起的风湿疼痛证，如治疗湿家身烦疼的麻黄加术汤，还有风湿相搏的甘草附子汤，以及越婢加术附汤，都可以略见一斑。所以如果你是用大方的医生，可以不用仔细研究每个药物的药证，但如果是学经方的，就必须要搞清楚这些细微的差别。

      以上就是我学习中医时遇到的三个问题，总结得说，就是学的流派太杂；无法理解病机与方药符合情况下的无效病例；无法理解大方之间复杂的药物配伍规律，对于这些问题，我请教了很多长辈老师，大都不能给予肯定的答复，有的人直接说中医是需要悟性的，不是谁都可以随随便便学习的。在那段过程中，这些问题就像梦魇一样，始终压得我透不过气。在纷杂的流派中，我不知道该选择哪条道路，直到2019年的冬天，我遇见了一位德高望重的经方大家——娄绍昆先生，他的学术思想深远地影响了我，也真正地给我指了一条明路，从此进入了经方的大门。

第五章：方证蹉跎终不悔

       在我徘徊不定，不知何去何从之时，我偶然地读到了一本书，是娄绍昆先生著的《中医人生——一个老中医的经方奇缘》，这本书很厚，多达900页，他以自传回忆录的形式描述了自己从学经方到用经方的坎坷路程，读起来趣味横生，其中娄老讲到了一种他一直所使用的辨证模式——方证辨证，这种辨证模式很奇特，和传统的理法方药辨证不同，方证辨证不重视病因病机方面的理论，它更多关注症状和方药之间的直接内在联系。举个例子吧，伤寒论第13条：太阳病，头痛，发热，汗出，恶风者，桂枝汤主之。就是说只要见到有这些症状的患者，无论是什么疾病，统统使用桂枝汤。娄老曾治疗一青年男性，骑摩托车摔倒，小腿被排气管烫伤，经过西医专科治疗，局部创面仍然较严重，万般无奈之下来找娄绍昆诊治，娄老虽然没有治疗烫伤的经验，但他经过详细地问诊，发现患者除了小腿局部红肿灼热疼痛的表现之外，在整体还表现出自觉有热感，但体温正常，恶风，身上有汗的症状，于是娄老就根据这些症状，直接投于桂枝汤5帖，服药后局部疮伤大有好转。这个就是方证辨证的一个典型病案，就像是那个卖黛蛤散的老翁一样，他虽然不懂医理，但却治好了御医们都治不好的疾病，用一句话来说，方证辨证研究的是知其然，而理法方药辨证强调的是知其所以然。

       我想通过麻黄汤的行成来进一步阐述方证辨证的核心。麻黄汤是一张古方，在仲景写成伤寒论之前的前经方时代，就不知道已经存在多少年了，其到底是怎么形成的，日本汉方家远田裕正认为应该是从一个单味药到药对再到一个药物组合这样的模式形成的，下面仔细模拟一下其形成的场景。

       在文字都还没有形成之前，我们的先民还是以打猎为生，有一个人不慎淋雨后，突然感觉身上特别怕冷，但无论遮盖多少皮毛也无济于事，其族人摸他的身体却感觉发烫，而且很干燥，出不了一丁点汗，大家都明白这是生病了，人类的求生本能就会自然而然地引导他们去采摘可以治疗这种疾病的草药，当然，也不是一下子就能发现有效的药物的，所以在不知道多少次失败的尝试后，人们终于找到了一味药——麻黄，当发热、恶寒、无汗的时候吃麻黄，就可以出汗，病情就好了，但又有问题随之而来，有时候麻黄的量不好掌握，用少了出不来汗，用多了却汗出甚多，而且麻黄的味道太过辛辣，难以入口，后来人们又想起以前发现的一个药，叫甘草，它的味道特别的甜，而且吃多了，人会变的浮肿，我们的祖先很智慧，他们明白麻黄能让人排水，而甘草能保水这样的眼前道理，相当于一个汽车的油门和刹车，有了甘草，那就可以通过调整甘草的量，来控制麻黄的发汗程度了，而甘草还矫味，使汤液更哈过口，于是后来啊，人们治疗发热、恶寒、无汗都是用麻黄甘草汤，效果非常好。虽然有了甘草的搭配，但有的时候一不小心麻黄服用过多，发现虽然汗出后发热恶寒的症状消失，但患者继而会出现心慌心动悸、难以入睡的副作用，这个就是现代药理学研究的麻黄碱的作用导致的，为了防止这个副作用的产生，祖先们寻求到了一个非常合适的药物组合，就是伤寒论第64条：发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。于是人们在使用麻黄甘草汤发汗的同时，常配以桂枝甘草汤以避免其副作用，而且后来又发现麻黄和桂枝相配，其发汗力量更加强烈，于是就将麻黄甘草桂枝汤这个药物组合固定了下来。在临床实践中，人们发现发热、恶寒、无汗的患者大都伴有咳喘、咳嗽的呼吸系统问题，于是又加上了杏仁，就这么，先民们形成了一条口诀，发热、恶寒、无汗、咳喘，麻黄甘草桂枝杏仁汤主之，如此一代代传下去，在前经方时代，我们的祖先不知道经过多少次的尝试，才形成了这样珍贵的口诀，这些口诀都有一个统一的格式，就是症状1+症状2+症状n=某某方，其中没有夹杂任何的病因病机术语，也没有解释为何这个方药能够治疗此病，在伤寒论中，任然保存着很多这样口诀形式的条文，比如378条：干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。第154条：心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。第351条：手足厥逆，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。这些都是前经方时代的一个缩影。

       口诀的治病模式就这么一代代相传，但是随着人类的心智开启，理性思维的种子开始萌芽，他们不再满足于那种野性思维的治病方法，而是想去探究事实背后的原因到底是什么，这个时候，一部划时代的著作诞生了——《黄帝内经》，其中阐述了大量理性思维方面的知识，如阴阳、五行、脏腑、经络等等，人们通过内经的理论去验证口诀背后的合理性，并提出了不同的学说和流派，随着文化的加深和理论研究的深入，中医界的天平逐渐将重心由前经方时代的症状学，转移到了病因病机的理论学研究上，就像娄绍昆讲的，对于处方来说，刚开始的时候，症状就相当于轿子里的新娘子，后世的理论只是抬轿的轿夫，起的只是解释说明的作用，但现在轿夫却跑到轿子里去，新娘子却被赶了出来，这是一件很难以置信的事情。为什么会这样呢？在春秋战国诸子百家那个思想汇聚巅峰的时代，人们的理性思维占据了意识的主导，而最原始的野性思维却遮蔽隐藏了起来，这很正常，人对于未知的事物都会有恐惧感，就像为什么会怕妖魔鬼怪一样，因为这些东西凭借现在的科学技术还无法解释，而对于已经搞明白前因后果的东西，才有使用的把握和信心。

       张仲景生活的年代，就已经是理法辨证占据主流的时期，但是他并不是一个这样的人，严格来说，从其著作《伤寒论》中至少可以发现他脑海中仍然保留着前经方时代的方证辨证模式。先民们形成的治疗口诀固然珍贵有用，但却没有一个完整独立的理论体系去统治，而张仲景最大的贡献，就是找到了一条能够将这一颗颗方证珍珠串在一起的红绳，他结合当时的内经阴阳、热论学说，巧妙地将杂乱无章的方证有序地排列在在他所创立的六经系统之内，这就给医生们在使用经方时提供了一个很好的导向标。我们看一下六经的六条提纲证，不难发现除了阳明提纲证里是用“胃家实”这样的病机术语来描述之外，其他五经提纲证都是症状学的描绘，如“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”、“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”、“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，都是很朴素的症状学概念。这跟当时的主流中医学是格格不入的，所以张仲景在当时并不出名。要知道，当时正处东汉末年三国时期，曹操、刘备也是同一个时代的豪杰，长沙是当时的一个重要的战略要地，而张仲景是长沙太守，社会地位是够了，但为何《三国传》里只提到了神医华佗，连《史记》都给其专门列传，而对于张仲景却只字不提？现在连一般老百姓都知道华佗，送人锦旗都是华佗在世，从来没见过仲景在世的，但对于中医学的贡献，张仲景远远要高于华佗，号称为“医圣”。严格意义来讲，张仲景在死后的好几百年，中医界一直对其不是很重视，伤寒论也只出现一些只言片语中，直到宋朝，林亿、高保衡重新校勘了《伤寒论》，这本书才逐渐展示出其学术地位，到了金代，成无己写出《注解伤寒论》之后，中医界才真正意义上的开始研究这本旷世之作，各种注解版本层出不穷，而仲景也就有了“医圣”之称，其独有的方证辨证的密码也逐渐被人们所认知。

       方证辨证大家大致已经清楚，就是针对一组已经规定好的症状群，直接使用方剂，其中不需要辨病因病机的过程。讲到这里，大家可能会嗤之以鼻，认为这简直就是守株待兔、刻舟求剑的复刻版，临床是千变万化的，哪有照着条文生病的？的确，很多情况下临床症状与书本上的方证不甚相符，但这种口诀式的诊治只是方证辨证的一个雏形，后世医家也发现这种诊治在临床上的局限性，于是就在基础上做了很多延伸，主要有这么四个方面：

     1.对条文症状的延伸。文字是墨守成规的，人是活灵活现的。如何将死板的条文方证和复杂的临床症状结合在一起，是历代方证医家一直研究的重要课题。南京中医药大学国际经方学院黄煌院长，是国内最先从事经方方证辨证的医家，有人称他为中国的吉益东洞（吉益东洞是日本古方派的创始人），他在多此公众场合明确指出，条文中描述的方证是经典方证，也就是最典型的方证，而我们要对这些症状用发散的思维进行适当的联想。比如栀子豉汤的条文方证描述为“虚烦不得眠”，其重点就在“烦”字上，汉方家认为荨麻疹发作时那种抓挠不定的样子就是一张烦的状态，于是他们用栀子豉汤、茵陈蒿汤（栀子类方剂）治疗荨麻疹取得了很好的疗效。再比如葛根汤中描述的经典方证时“项背强几几”，而金匮要略中为”口痉不得语“，人们便对”项背“一词进行延伸，除了项背，外侧至肩膀疼痛凝结，下至腰痛腿痛，上至头痛头晕，前至五官肌肉痉挛，都看做是”项背强几几“的状态。再比如芍药甘草汤是治疗”脚挛急“，后世医家认为芍药甘草能缓解平滑肌的痉挛，不一定就是小腿抽筋，膈肌痉挛的打嗝、胃肠肌痉挛的腹痛，膀胱括约肌痉挛的尿闭，肛门括约肌痉挛的便秘，支气管平滑肌痉挛的哮喘，都可以看做”脚挛急“之延伸。这些假说最终通过大量的临床医案都得到了验证。汉方家龙野一雄认为，方证辨证更多的时候是把握方证的状态。这就需要一定的领悟力了，可见方证辨证也不是呆板机械的，它需要医者通过一种思维发散联想，赋予条文方证崭新的活力，提高经方的主治范围，从这个角度来看，每个大夫都是在为方证添砖加瓦，经方本身就是来源于基层百姓，来源于最朴实的尝试，有效则详实的记录下来，无效则毅然去之，我最喜欢看经方家的医案，其记录客观实际，按语中没有那些华丽的病因病机解释术语，只有最形象的经方条文的思维。

      2.对条文症状进行适当的扩充。在伤寒论条文中，我们发现有些条文症状叙述很简约，症状非常少，比如第177条：伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。临床发现，并不是所有的脉结代、心动悸患者使用炙甘草汤都有效，这说明其方证状态肯定是不完整的，需要我们后世进行补充，经过大量的医案验证，当患者形体消瘦，皮肤枯燥，舌苔偏少，大便干燥状态下脉结代、心动悸，用炙甘草汤才会有效。所以我们对于一些症状非常少的条文，一定要保持警惕！我在看郝万山老师讲解第379条：呕而发热者，小柴胡汤主之。他讲了一个故事，说是唐山大地震时，他跟着刘渡舟去支援诊治，当时去的地方是一个塌方的矿产，里边有很多工人都得了一种传染病，均伴有发热、恶心呕吐症状，刘老说：呕而发热者，小柴胡汤主之。于是便熬了一大锅小柴胡汤，分给病人服用，最后效果不错。这个故事我初看时觉得很精彩，佩服刘老抓主证之功力深厚！但后来通篇读了很多次伤寒论，又参考了其他注解，越来越觉得这个医案大有问题！在医案中，刘老认为有恶心、发热的病，就可以直接使用小柴胡汤，而胡希恕也认为发热恶心的一定是少阳病，但我们看伤寒论中有很多方证也出现发热伴恶心，比如12条桂枝汤证的”鼻鸣干呕“，第3条伤寒麻黄汤证的”呕逆“，第123条调胃承气汤证的”欲极吐下“，而且如果把发热呕吐认定是少阳证，也不单单只有一个小柴胡汤而已，比如103条大柴胡汤的”呕不止“，146条柴胡桂枝汤证的”微呕“，都表明单凭一个呕而发热就认定是小柴胡汤，未免太过草率！根据101条文：”有柴胡证，但见一证便是，不必悉具“，关于这个一证到底是什么？有的人说是胸胁苦满、往来寒热、默默不欲饮食、心烦喜呕见到一个就是，我不认同！先说胸胁苦满，在伤寒论和金匮要略中胸胁不适除了见到少阳证外，很多水饮病也会见到，比如苓桂术甘汤的“胸胁支满”、支饮的”饮后水流在胁下“，还有一些腹痛的方剂，如当归生姜羊肉汤的“胁痛里急”，附子粳米汤的“胸胁逆满”，枳实薤白桂枝汤的“胁下逆抢心”等等。在《经方实验录》中记载了这么一个病案，曹颖甫的学生姜佐景有个好朋友，叫李某，他说自己半年前感觉两侧胁肋部发胀，按着也很疼痛，时常心悸，怕冷，晚上一定要开着灯才能睡着，没有灯光就很惶恐，头晕，坐车时更明显，嗳气后胸部舒服，夜间也不能平卧，一趟下来就胸闷气促，辗转不宁，甚至在夜深人静的时候，自己感觉两胁之内有水声咕噜噜在游荡。姜佐景听了之后，说你的病我知道怎么治疗了，这个情况非用十枣汤不可！但这个方子很廉价，药力却非常厉害，我还不敢给你使用，一定要跟我老师商量一下才可以，他朋友说那你先开轻点的药试试，于是姜佐景开了柴胡、厚朴、半夏、白术、茯苓、藿香等燥湿行气之品，服后效果茫然，于是姜佐景就把他带来给老师曹颖甫诊治。曹颖甫是当时上海的经方大家，其开方药贱效宏，与上海主流名医格格不入，被称之为“野郎中”，他看了这个病人，认为其脉双弦，更兼有胸胁苦痛，是小柴胡也。姜佐景当时立于老师旁，一听此言，当场就反驳，说：“不对！这个病人柴胡汤肯定治不好，一定要十枣汤才可以！”我不得不佩服姜佐景的胆量，在一个病人面前直接质疑老师的处方是错误的，这是需要很大自信的，曹颖甫听了姜佐景的话，没有生气，而是亲自拿出伤寒论，翻到十枣汤条文读了一遍：...其人哲哲汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕，短气，汗出，不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。又按《金匮》言：脉沉而弦者，悬饮内痛........病悬饮者，十枣汤主之。于是曹颖甫认为姜佐景说的没错，就开具了十枣汤，病人服药后大泻数次，诸症缓解，患者自叹肋膜炎为难愈之疾，今竟得速效，不禁感叹古方之神奇！从这个医案，就发现胸胁苦满不一定就是柴胡证！再看往来寒热，对于这个名词的解释，历来说法众多，如发热时不恶寒，恶寒时不发热，或者体温呈间歇性发热，总之这种发热一般都有时间的规律性，仔细观摩伤寒论，还有其他方子也会出现这种发热表现，如麻桂三小方的“一日二三度发”，比如调胃承气汤的“日哺所发潮热”，还有后世发展的阴虚午后发热、湿温病的间歇性发热汗出，瘀血证的夜间发热，都和柴胡的往来寒热非常相似，在临床上均需要仔细鉴别。而柴胡四证后面的默默不欲饮食和心烦喜呕，那就有太多方证都会出现了，比如百合地黄汤的“常默默，饮食或有不用闻食臭，口苦，如寒无寒，如热无热”，再有胡惑病甘草泻心汤证的“默默欲眠，目不得闭，不欲饮食，恶闻食臭”。所以综上来看，单独把所谓“柴胡四证”其中一个直接拎出来使用，是很片面的，对于“但见一证便是”，我认为不能简单地理解为字面意思的看到一个症状就行，而应该理解为龙野一雄的“但见一证之状态”，这样才是有临床思辨能力的经方家。记得在医院实习时，带教说高年资的主任医师之所以厉害，就是因为他们的思维发散树杈图能够延伸得很远很全面，不像刚来的住院医师，看到一个症状，脑海里就那么几个零星的病。

      但是我们还要思考一个问题，为什么379条仲景会用这么简单的“呕而发热者，小柴胡汤主之”来描绘呢？我个人理解是这样的，看病的时候我们一般都会先想到最常见的病，比如患者是咳嗽来的，你可能先想到的是感冒或者支气管炎等等常见的疾病，不可能一下子就考虑肿瘤等一些疑难病症，所以这个条文我觉得可以改成这样，“呕而发热者，先考虑小柴胡汤证，若无小柴胡汤证之状态，果然放弃小柴胡汤，而考虑其他方剂”，这样的思维才是最符合临床的诊疗思路。不单单是小柴胡汤，所有的方证都要培养这样的思路。

      3.引入体质学的概念。方证辨证非常考验医者收集分析症状的能力，因为抛弃了理论这个轿夫，这就需要我们问诊非常的详细，一丝都不能放过。但有的时候会出现这样的情况，患者从头查到尾，就那么一个症状，其舌苔脉象也没有什么太大问题，这时候方证辨证的核心——症状群的证据链就断裂了，即便你方证水平才高，也是巧妇难为无米之炊。日本汉方家也意识到了这个问题，他们在面临无症可辨的尴尬局面时，不再把目光放在疾病上面，而是将注意力集中到“人”这个层次，通观察患者的肌肉肥厚营养程度、性格特征、幼龄时的患病经历、生活习惯去确定患者的体质类型，再根据这个体质类型去使用方剂。这里就有必要讲一下北中医王琦教授提出的九种体质，包括气虚质、阴虚质、痰湿质等等，这种分法固然好，但是它还是停留在病机的层面，并不能直接指导你的具体方药，打个比方，痰湿质的患者，要解决痰湿的问题，起码有芳香化湿、健脾燥湿、利水渗湿、温化水湿等多种办法，而且涉及的方药也有众多，难道都要使用吗？显然是不能的。而日本汉方家提出的体质学说是直接将具体的方药和体质结合在一起，比如一贯堂医学创始人森道伯提出的“解毒证体质”，这种体质根据不同的年龄有三个常用的方剂，分别是柴胡清肝散、荆芥连翘汤和龙胆泻肝汤。再有腺病质体质，就是指从小体弱多病，易感冒，扁桃体经常肿大，消瘦，要考虑桂枝类方剂和柴胡类方剂。这里就不得不提黄煌教授，他汲取了日本体质学说的思想，再结合国内的特色，提出了中医十大药人的体质学说，就是直接以一个药物去命名一类体质，比如麻黄体质的患者体格较壮实，皮肤粗糙，不容出汗，肤色黄暗，胃口很好，睡觉打呼噜，身体感觉比较重滞，女性常有月经不畅等体质特点，当确定下来是麻黄体质后，就可以选用麻黄类方，如果是水肿则用越婢汤，是咳喘则使用小青龙汤或麻杏石甘汤。再比如黄芪体质的患者就是指养尊处优，胃口好，不爱运动，肌肉松弛柔软，沉重，不爱动弹，又伴有糖尿病、高血脂等富贵病的一类人群，这类患者出现浮肿，要使用黄芪类方，如防己黄芪汤或防己茯苓汤等。这种体质辨证模式很大程度地补充了方证辨证的不足。

     除了以单味药来命名体质外，汉方家还提出了体质方证这个概念，所谓体质方证，就是指适合服用这个方的体质人群。临床发现，有时候方证完全对应的情况下服药却无效，要考虑患者的体质是否与方证体质符合。举一个病案加以说明：

     娄绍昆在《中医人生》中曾讲了他刚开始学方证辨证时碰到的一个患者，那是一个中年男性，主诉心下胃脘疼痛不适，腹诊发现胸胁苦满，大便秘结，伴恶心，根据这个症状组合，娄老使用了大柴胡汤，但服后无效，于是请教当时的老师张丰先生，张丰对日本汉方体质学颇有研究，他仔细询问了这个患者的体能、形体等，认为这个患者身上表现出的胸胁苦满、心下急、恶心、便秘的确是大柴胡汤证，但大柴胡汤的体质应该是很壮实的，而这个患者体能偏低，不符合体质状态，根据汉方家的经验，如果是较虚弱的大柴胡汤证，应当使用柴陷汤，也就是小柴胡汤和小陷胸汤的合方，患者服用后诸症缓解。从这个病例就可以看出体质对于疾病的关键作用是不可忽视的，所以黄煌教授提出的“方人”概念非常值得大家重视，他认为一个方证只是平面的，引入了体质学的概念，能让这个方子变得立体，如果说仲景描述的经典方证只是一副草图框架的话，那我们就需要在此基础上细描、上色，让它变得有血有肉，所以正确地把握体质是安全有效使用经方的前提。

      4.当出现临床症状和方证不符合时，除了以上三点补充之外，还有一点更重要的，也是很容易忽视的方法，就是中医的腹诊。大家可能只在西医的体格检查里听过腹诊，但中医腹诊是什么东西？中医腹诊是指医者用手客观地去巡按腹部的不同位置，感受其紧张度、疼痛感、悸动感和振水音去指导用方的一种诊法。腹诊在伤寒论中应用的非常广泛，比如“心下压痛”、“胁下痞硬”、“心下痞硬”，还有“心下坚，大如盘，边如旋杯”，这对于心下部位形象的描述，说明伤寒论的成书者们肯定都是有用到腹诊的，否则怎么可能描绘得如此详细？注意，我这里用的是伤寒论的成书者们，因为伤寒论的方具目前公认并不都是张仲景创立的，在前面也提到过，仲景只是这些前人总结的宝贵口诀的收集整理者。好，再继续谈腹诊，为什么这么强调腹诊，因为根据汉方家的临床发现，条文中描绘的腹部症状在很多情况下不是以自觉，而是是以他觉的形式反应出来，举个例子吧，关于小柴胡汤的胸胁苦满，有相当一部分患者自己并未感觉到胸胁有任何不适，但医生用手去按压其胁肋部时，可以明显感触到抵抗感甚至压痛感，那么这个也算是胸胁苦满，所以，如果不掌握腹诊，那么这些没有自觉症状的柴胡汤患者就会从你手中逃走了，娄绍昆这么看待腹诊，“有之未必然，无之必不然”，足以说明腹诊的重要程度，日本汉方家的门诊病历后面都有一副腹诊图，详实地记录患者的腹部情况，吉益东洞甚至认为，患者腹诊不明确，则不能处方。这里我想举一个医案来说明腹诊在方证辨证中的重要性，还是娄绍昆的一个病案。那是一个中年男性，患有严重的肩周炎，其右肩疼痛剧烈，试过各种膏汤丸散、针刺艾灸拔罐，症状无改善，反而逐渐加重，现已丧失劳动力，现症见；右肩疼痛，不能抬起，局部肌肉萎缩，伴口苦，头重，纳呆，尿黄，便秘，脉涩，舌暗红，苔黄腻，观看以往病例，均辨证为痰瘀湿热凝滞之证，其方药均符合理法辨证，然而无效，大家都认为是疑难病症。娄绍昆根据以往的习惯要对他进行腹诊，于是让他躺倒床上去，但患者很疑惑，说你这个大夫真奇怪啊！我明明是肩部有问题，肚子都很舒服啊，干嘛还要摸我肚子！娄老笑了笑，跟他解释，腹部也是一个反应全身病变的重要区域，很多重要的体征都是在腹部出现，能够了解你的体质状况，甚至可以直接指导处方的，所以无论什么疾病，都要做腹诊。患者听了半信半疑，就躺了下去。经过腹诊，娄老发现了两个非常重要的腹证，第一个是心下压痛，第二个是少腹急结，少腹急结就是当娄老用手抵在患者左侧少腹髂窝位置猛地向股骨头方向滑动时，患者竟然痛的大叫，然后他说：“哎呀！我的病看来要治好了！”，周围人问他何出此言，他说，因为我看了这么多医生，从来没有摸我肚子的，而且我自己也从来没觉得自己心下和小肚子这个位置的不舒服，尤其是少腹部竟然那么痛“，娄绍昆根据这两个重要腹证，使用了小陷胸汤和桃核承气汤的合方，患者多年顽疾竟得以治愈。腹诊在临床上使用的频率相当高，当通过腹诊发现一些阳性体征时，使用方剂会大大提高命中率，但如果没有出现典型的腹证，也不妨碍使用经方，因为方证的总原则还是龙野一雄的那句话“抓方证的状态”，而这个方证状态可能由症状为主，可能由体质为主，也可能是腹诊为主。相对于脉诊来说，腹诊比较简单操作容易上手，而且形象客观，不像脉诊那般心中明了，指下难明，当然这里并不是说脉诊不好，相反，汉方也非常重视脉诊的重要作用。那么，为什么这样一种实用的诊法现在却销声匿迹了呢？这跟中国的文化有很大关系，在历朝各代，儒家的思想占据了统治者的主导，古人有句话叫身体发肤，受之于父母，不得随意轻易展示于外人，古代人们很排斥肢体接触，见面问好也是拱手作揖，老郎中去给黄花大闺女诊脉都要犹豫再三，更别提让人家宽衣解带来诊查了，毕竟“男女授受不亲”的观念深入人心，而日本却是一个非常开放的国度，其国民崇尚军国主义，重实践而轻理论，动手能力强，这也是为什么腹诊在日本发展得如火如荼的原因之一。

      古老的先民们通过一代代人的努力形成的口诀，经过张仲景的归类整理，只能算是方证辨证的雏形，仅仅掌握这些是远远不够的，所以汉方家在这个地基上添砖加瓦，包括上述的对症状的联想延伸，对症状群的补充扩展，体质方证的引入和腹诊的诊察手段，这样形成的方证大厦才是稳固而又可靠的。目前国内虽然经方热大有流行，很多人都在讲经方，但仔细观摩其处方，的确也包含经方的影子，但往往已经被加减地面目全非，这样即便是能取得疗效，也不是我们所认同的，真正的经方人追求的是药专力宏的境地，而方证辨证能更好地帮助我们越过理论的轿夫，直接将症状和方剂联系在一起，这样就能避免一些临床的随意堆砌用药，处方才能有根有据。但是方证辨证毕竟是一条窄路子，它的没落有很多原因，比如方子过小药味低贱达不到经济效益，方药专一对医者的水平要求较高之外，更重要的就是中医界的观念被理法辨证统治了太久，方证辨证相当于是一个异类。这一点我深有体会，自从研究方证辨证以来，我不知受到过多少的轻视，当和一些中医大夫讨论方证的时候，话还没讲几句，就被打断，他们往往都说：方证辨证就是套方，就是刻舟求剑，这不是真正的中医，放弃了理论简直就是中医的倒退！甚至还有说学方证的就是中医界的叛徒等等。我觉得现在中医界的戾气太深，各种流派都在贬低别人，抬高自己，我见过很多大夫直接在患者面前肆意诋毁别的大夫处方如何如何，仿佛显示来找他看病才是明智的选择。何必呢？每个人都有自己的理论体系，每一张处方都是医者的思路总结，对于你所未知的东西，更加不能随便评判，就好比方证辨证一样，并不是你们想象的那么简单。中医学的各种流派我觉得就像一颗树的不同树叉，各自朝不同的方向生长，交叉而不重叠，但他们的根源都是一样的，都是为了保障患者的身体健康为目标，所以没有必要如此攻击。在学习方证辨证的道路上，除了不被人理解之外，更难的就是寻找到一个合适的老师，我很羡慕娄绍昆，他在刚用方证治疗疾病时，每每碰到棘手的病例，都去请教张丰先生，而得到满意的答复，在《中医人生》中他自己坦言，如果没有张丰先生，那自己不知道还要在混沌中摸滚多少年。现在使用经方的大夫很少，使用经方不随便加减的大夫更少，而又结合体质和腹诊的大夫就更少了，所以方证辨证对我而言，注定是一条孤单漫长的道路，但我不会后悔，因为方证辨证，能让我变得更有尊严。

未完待续..........