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健一郎教授是日本著名的美容整形专家。他于2006年在日本出版了《色斑的治疗》一书，由我国整形美容专家吴溯帆教授翻译为中文在中国出版。在本文中，我将结合国际上对黄褐斑的研究进展，解读《色斑的治疗》中葛西教授治疗黄褐斑经验，以期更好的把葛西教授的经验学习好，运用好，而不是照单全收。 未在学苑 好文4531字|9分钟阅读 葛西健一郎教授是日本著名的美容整形专家。他于2006年在日本出版了《色斑的治疗》一书，由我国整形美容专家吴溯帆教授翻译为中文在中国出版。 该书出版上市后，受到了广大皮肤科及激光美容医生的广泛欢迎与认可。 此书在2015年出版了第二版，仍然由吴溯帆教授翻译，新的中文版于2021年在我国出版。 该书主要总结的是葛西健一郎教授本人对黄褐斑的认识与经验，加之书籍出版较早。 而近年来国际医学界在黄褐斑的研究方面取得了不少进展。 在黄褐斑发病机制方面有了更加深刻的认识，在治疗方面，有了更多的手段和基于循证医学的更加科学的治疗策略。 在本文中，我将结合国际上对黄褐斑的研究进展，解读《色斑的治疗》中葛西教授治疗黄褐斑经验，以期更好的把葛西教授的经验学习好，运用好，而不是照单全收。 
葛西教授对“黄褐斑”本质的认识 葛西教授认为，黄褐斑的发生与“过度的慢性刺激(过度揉搓)导致皮肤屏障破坏”密切相关。 他认为，黄褐斑和色素沉着型接触性皮炎的分布范围和临床表现有很多相似之处。 可能是由于它们的病因都是皮肤屏障的破坏。 葛西教授把黄褐斑分为狭义的黄褐斑和广义的黄褐斑。 狭义的黄褐斑，也称为慢性过度刺激性炎症性色素沉着症。 而色素沉着型接触性皮炎，可以称为慢性化学物质性炎症性色素沉着症。这两者病因上的共同点是慢性过度刺激破坏了部分面部皮肤的屏障作用。 葛西教授把同时存在慢性过度刺激性炎症性色素和慢性化学物质性炎症性色素沉着称作广义的黄褐斑。
葛西教授认为，过度揉搓导致的屏障破坏以及过度刺激才是导致黄褐斑的本质，除了消除这些原因以外，没有什么有效的治疗手段。 葛西教授发现，黄褐斑的发病年龄集中在使用化妆品的年龄段，每天化妆后的卸妆就是破坏皮肤屏障的最大原因。 患者由于想要去除黄褐斑或遮盖黄褐斑，通过各种各样的化妆和用药之后其颜色却越来越深，这主要是由于过度刺激皮肤后加重了屏障破坏。 黄褐斑患者经常会出现斑疹、皮肤发红、脱皮等皮肤问题，这也是皮肤屏障受到破坏的证明。 葛西教授认为，最有效的治疗是修复被破坏的皮肤屏障。
黄褐斑是屏障受损导致的慢性刺激性色素沉着症吗 毫无疑问，皮肤屏障受损参与了黄褐斑的发病。 我专门在公众号撰写过《文献解读》为什么说，皮肤屏障受损是黄褐斑发病的重要病因？ 目前，至少有5篇科学研究，证明黄褐斑的发病与皮肤屏障受损有关。 也确实有部分黄褐斑患者可以询问出明确的过度清洁等破坏皮肤屏障的病史。 因此，我们可以说，部分黄褐斑患者确实是皮肤屏障受损导致的炎症后色素沉着。 但是，目前研究认为，黄褐斑的发病机制复杂，与多种因素有关。 并非所有黄褐斑均是皮肤屏障受损导致的。 目前认为，遗传易感性是黄褐斑的主要病因，而日光照射、性激素水平变化是主要诱因，而黑素合成增加、皮损处血管增生、炎症反应及皮肤屏障受损均参与了黄褐斑的发生。
目前，国际上对黄褐斑的新认识为： 黄褐斑是一种与其他色斑不同的光老化疾病，而不是简单的色素增加性皮肤病。 结合国际上的研究进展及我个人的理解与经验，我认为应当这样看待皮肤屏障与黄褐斑的关系。 （1）部分患者就是皮肤屏障受损导致的炎症后色素沉着。但这只占黄褐斑发病人数的少部分。 （2）大多数黄褐斑伴有皮肤屏障受损，虽然在许多患者无法确定屏障受损是不是黄褐斑发病的主因。对所有黄褐斑患者均应关注皮肤屏障问题，在护肤上参照屏障受损的敏感肌进行科学护肤。 （3）绝大多数黄褐斑是由于长期日晒导致的皮肤光老化性色斑。这也是近年来在黄褐斑研究方面最大的进展。 黄褐斑的治疗策略也应当以光老化为主要治疗靶点。 
葛西教授在书中提出了黄褐斑的诊断标准。 然而，目前国际上还没有黄褐斑的诊疗专家共识和指南。 因此，目前尚没有能够精准诊断黄褐斑的诊断标准。 典型的黄褐斑可以根据色斑特点、分布部位，病史等确诊。 不典型黄褐斑需要排除其他色斑，尤其是各种原因导致的炎症后色素沉着（PIH）.
黄褐斑与褐青色痣合并存在 葛西教授在书中指出，黄褐斑与褐青色痣合并存在很常见。黄褐斑需要与褐青色痣鉴别。 鉴别方法主要是根据两种色斑的不同临床特征。 葛西教授对其诊所的褐青色痣患者进行调查发现，约23%的患者合并黄褐斑。 这提醒我们，患者的色斑无论是以黄褐斑为主要表现，还是褐青色痣更明显。都需要仔细检查，确认是否两种色斑同时存在。 如果有两种色斑同时存在，应当先治疗黄褐斑，后治疗褐青色痣。 以免在治疗褐青色痣时激惹加重黄褐斑。 日晒与黄褐斑 目前，国际上大量科学研究证实，日晒是导致黄褐斑发生的主要诱因。 然而，葛西教授对此持反对意见。他认为黄褐斑的本质是慢性过度刺激引起的(屏障破坏)，伴有炎症性色素沉着，其本质和日晒无关。 在这一点上，我认同国际上基本一致的认识。 也就是，日晒是导致黄褐斑发生的主要诱因。防晒，对于黄褐斑来说非常重要。
在黄褐斑的治疗方面，葛西教授推荐首选口服氨甲环酸片。 目前，国际上的科学研究，也支持口服氨甲环酸治疗黄褐斑具有良好疗效的看法。 氨甲环酸片是日本原研的止血药，商品名是妥塞敏，这也是葛西教授能够积累大量口服氨甲环酸治疗黄褐斑临床经验的原因。 氨甲环酸片的用法通常是每天2次，每次250mg（半片）。 这种剂量得到了大量临床研究验证。 但在疗程上，葛西教授在治疗黄褐斑时，应用的疗程更长。 葛西教授认为，氨甲环酸几乎没有副作用，建议尽可能长的服药（长达几年也可以）。 葛西教授建议的疗程是1年-1年半，没有明确的上限。 对于口服氨甲环酸，国内的医生比较保守，主要是考虑到药物副作用。 我认为，口服氨甲环酸的疗程因人而异，但至少需要服用6个月。
葛西式的保守治疗 ①每月1次来医院门诊；②有规律的服药；③按照每个月就诊时皮肤的状况。 葛西教授会在第一次面诊时，详细询问患者的护肤习惯和生活习惯，指导患者避免过度清洁、摩擦面部等破坏皮肤屏障的习惯。 还要告知患者，在症状彻底好转之前，禁止一切“美容操作”，按摩、面膜、熏蒸、换肤等等“对皮肤有什么作用”的操作都不可以做。 经过多次的复诊，督促患者纠正不良习惯，检查患者色斑是否变淡，皮肤干燥是否减轻，皮肤刺激症状（如刺痛、轻度红斑）是否消失。是否按时服药等。 葛西教授同时也会交待患者注意防晒，允许患者使用美白产品，但在使用时不能摩擦皮肤。 除此之外，不采用任何其他的治疗方法。 葛西教授在书中展示了其保守疗法的一些成功案例。 对于葛西教授的保守疗法，我认为，对于少数由皮肤屏障受损导致的色素沉着，是完全适合和有效的。 但我认为，对于色斑典型且严重，经详细评估，无明确屏障受损的诱因及屏障受损的临床表现者。 保守疗法是不够的。 离子导入、超声波导入、电穿孔导入治疗 葛西教授建议尝试使用上述导入设备导入维生素C、各种氨基酸、美白剂等。取得了不错的疗效。 但葛西教授没有推荐导入何种成分更有效。相反，他认为，离子导入本身具有抗酸化作用、阻止黑色素生成和收缩血管的作用。 光子治疗 葛西教授并不认可光子治疗黄褐斑的疗效，反而认为光子可能加重黄褐斑。 我认为，如果以黑色素为靶色基，采用短波长的滤光片来治疗黄褐斑，确实有可能加重黄褐斑。 但根据目前发表的文献，光子治疗黄褐斑较皮秒等色素性激光安全。 如果以改善黄褐斑的光老化为治疗目标，采用长波长滤光片，3脉冲，是不会加重黄褐斑的。 根据我的经验，以光老化为治疗目标，光子治疗黄褐斑是安全有效的。 低能量Q开关Nd:YAG激光 这是目前流行的治疗黄褐斑的主要激光，也就是所谓的色素性激光。 目前Q开关激光在国内，已经基本上被皮秒激光取代了。 葛西教授认为，低能量Q开关Nd:YAG激光（又称激光净肤）治疗黄褐斑的证据不足，且出现色斑颜色加深，甚至白斑的几率不低，因此不推荐这种疗法。 在色素性激光治疗黄褐斑方面，我的看法与葛西教授一致。 根据大量文献报道，大光斑低能量Q开关Nd:YAG激光治疗黄褐斑的反黑率高达70-80%，也有一些导致色素脱失的报道。 因此，我不建议采用色素性激光治疗黄褐斑（包括皮秒激光）。
外用药膏：维A酸、氢醌、三联霜 葛西教授认为，黄褐斑的皮肤正是屏障破坏导致的易刺激状态，外用维A酸容易引起皮肤刺激，因此在多数情况下，黄褐斑患者不适合外用维A酸。 葛西教授在书中说，日本没有氢醌的外用药。他认为，氢醌治疗黄褐斑是否有效尚不能下结论。但有一点可以明确，就是氢醌不能改变导致黄褐斑形成的病因。 日本也没有三联霜上市（不知道目前情况如何）。 葛西教授不认可三联霜，原因是他认为把三种成分混合后，三种成分的相互作用不明。 他担心，混合成分的治疗效果相互抵消，而副作用却叠加。 葛西教授对外用药的看法，我不敢苟同。 氢醌和三联霜在国外上市多年，并在国际公认监管最严的美国FDA获批上市。 氢醌和三联霜均有大量治疗黄褐斑的临床研究，证实疗效确切。尤其是三联霜，疗效非常好。 当然，基于目前对黄褐斑发病机制的新认识。外用药只可作为口服药物的辅助用药，不可只用外用药，不用口服药。 化学剥脱术 葛西教授虽然没有全盘否定，但对化学剥脱术治疗黄褐斑的疗效心存疑惑。 从书中可以看出，葛西教授对化学剥脱术的应用经验很少。 实际上，在许多基于循证医学的最新综述中，化学剥脱术被列为二线治疗。 而色素性激光则被列为三线治疗。 化学剥脱术治疗黄褐斑可去除表皮层增多的黑色素，但对黑色素的合成没有影响。 同时，使用化学剥脱术治疗黄褐斑导致色斑加重的文献报道罕见。 因此，在选择医美方法治疗黄褐斑时，化学剥脱术优于色素性激光。 色素性激光应当只在其他疗法无效的情况下尝试。
1.葛西教授是一位治学严谨，具有科学思维和独立思考能力的专家。但他撰写的《色斑的治疗》分别于2006年和2015年出版。可以说，他在书中的很多观点是基于旧的知识体系。 2.我认同葛西教授所称的皮肤屏障受损在黄褐斑发病中的地位。但并非所有黄褐斑均是皮肤屏障受损导致的。 3.我认同葛西教授强调的口服氨甲环酸片治疗黄褐斑的重要地位。 实际上，氨甲环酸片之所以对黄褐斑具有较好的疗效，除了对黑色素的抑制外，它还可以抑制光老化的重要炎症细胞：肥大细胞的活性，减少肥大细胞的数量。 4.科学护肤在黄褐斑的治疗中占据重要地位。这是葛西教授保守疗法的基石。 不折腾，不继续破坏皮肤屏障，对于所有黄褐斑患者，均应引起重视。 医生也应提高个人在科学护肤方面的知识储备和专业度。 5.基于对黄褐斑的最新认识，以光老化为目标，进行胶原重塑和退红封血管，将是黄褐斑的最佳治疗策略，而非色素性激光。 6.一个人的视野是相对局限的， 因此，通过阅读大量国外文献，了解国际上对黄褐斑发病机制和治疗方法的新进展，并据此制定合理的治疗方案，才是搞定黄褐斑的底层逻辑！ 参考文献 吴溯帆,李婧宇译.-色斑的治疗/(日)葛西健一郎著;:浙江科学技术出版社，2021 Passeron T, Picardo M. Melasma, a photoaging disorder[J]. Pigment cell & melanoma research, 2018, 31(4): 461-465.
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