婴儿和儿童的肺功能检查
超详细的肺功能报告参数解读
【指南与共识】肺功能检查技术规范——脉冲振荡技术检查（2022-10）
1-肺功能检查指南学习总结、结果判读（含操作及解读报告视频）
2-肺功能检查指南学习总结、结果判读（含操作及解读报告视频）
常见吸入装置的特性和介绍 | 指南共识（2019+2023）
2023世界慢阻肺日——肺系生命，刻不容缓（宣传资料及PPT分享）
不同体位对肺功能、呼吸力学以及血流动力学的影响 （转载）
【指南与共识】便携式肺功能仪原理、质控及临床应用的中国专家共识（2022-10-上）
【指南与共识】便携式肺功能仪原理、质控及临床应用的中国专家共识（2022-10-下）
【指南与共识】成人肺功能诊断规范中国专家共识（2022版-上）
【指南与共识】成人肺功能诊断规范中国专家共识（2022版-下）
【指南与共识】肺癌筛查与管理中国专家共识2019版
【指南与共识】慢性阻塞性肺疾病急性加重高风险患者识别与管理中国专家共识（第一部分）
【指南与共识】慢性阻塞性肺疾病急性加重高风险患者识别与管理中国专家共识（第二部分）
慢性阻塞性肺疾病糖皮质激素规范管理专家共识（2021版）
【指南与共识】中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南（2024年：上）
● 慢阻肺稳定期治疗目标是减轻当前症状和降低未来急性加重风险，包括药物治疗和非药物治疗。
● 稳定期药物治疗是慢阻肺患者长期管理的基石，其中吸入治疗是首选的治疗方式；应根据患者综合评估分组选择初始治疗方案，并长期随访、动态评估、及时调整治疗策略。
● 非药物干预也是慢阻肺治疗的重要组成部分，包括戒烟、疫苗接种、肺康复等。
慢阻肺稳定期治疗目标是减轻当前症状和降低未来急性加重风险。 药物治疗可以缓解慢阻肺的症状，减少急性加重的频率和严重程度，提高运动耐量和改善健康状况。 稳定期药物治疗是长期管理的核心内容，如没有出现明显的药物不良反应或病情恶化，则应在同一水平维持长期的规律药物治疗。 目前慢阻肺的稳定期治疗方案多数为吸入药物， 吸入方法的正确掌握和良好的依从性是疗效的保障 ，应根据患者病情和吸气功能状态选择合适的吸入药物和吸入装置。 慢阻肺常用药物包括支气管舒张剂、ICS以及其他药物，国内慢阻肺稳定期常用吸入治疗药物见表9。
支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，从而减轻慢阻肺的症状，是慢阻肺治疗的基石（A，强推荐）。与口服药物相比，吸入制剂的疗效和安全性更好， 因此多首选吸入治疗 。主要的 支气管舒张剂有β2受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物 ，可根据药物的作用及患者的治疗反应选用。
1. β2 2 2
SABA 主要用于缓解症状，按需使用。沙丁胺醇和特布他林为短效定量雾化吸入剂，数分钟内起效，15~30min达到峰值，疗效持续4~6h，每次剂量100~200 mg（100 mg/喷）。
LABA 可更持久扩张气道，改善肺功能和呼吸困难症状，可作为有明显气流受限患者长期维持治疗药物（A，强推荐）。福莫特罗为长效速效β2受体激动剂，1~3min起效，作用持续12h以上，常用剂量为4.5~9.0mg，2次/d。近年来，新型LABA作用持续时间更长，包括茚达特罗和维兰特罗等，1次/d吸入。
不良反应：总体而言，吸入性β2 常见的不良反应有窦性心动过速、肌肉震颤（通常为手颤） ，不常见的有口咽部刺激。
2. 抗胆碱能药物：通过阻断M1和M3胆碱受体，扩张气道平滑肌，改善气流受限和慢阻肺症状，可分为短效抗胆碱能药物（SAMA）和长效抗胆碱能药物（LAMA）两种类型。
SAMA 主要品种有异丙托溴铵气雾剂，该药30~90min达最大效果，可维持6~8 h，使用剂量为20~40 mg（20 mg/喷），3~4次/d。
LAMA 如噻托溴铵，作用长达24h以上，干粉剂为18mg（18mg /吸），1次/d，软雾剂为5mg（2.5mg/喷），1次/d。
LAMA在减少慢阻肺急性加重（A，强推荐）及住院频率（B，强推荐）方面优于LABA，长期使用可以改善患者的症状及健康状态，也可以减少急性加重及住院频率。
不良反应：吸入抗胆碱能药物不良反应比较少见，主要的 不良反应是口干、咳嗽、局部刺激等 ，少见的有荨麻疹、加重闭角型青光眼和尿潴留、心率加快。
3. 茶碱类：可解除气道平滑肌痉挛，在我国慢阻肺治疗中使用较为广泛。缓释型或控释型茶碱口服1~2次/d可以达到稳定的血药浓度，对治疗稳定期慢阻肺有一定效果（B，弱推荐）。低剂量茶碱在减少急性加重方面尚存争议。
茶碱在基层医疗机构容易获得，但需注意茶碱制剂可能导致心律失常或使原有心律失常恶化，患者出现心悸等症状时应到医疗机构检测心律；对于心力衰竭患者、伴有肝、肾功能不全或持续发热的患者，应酌情减少用药剂量或延长用药间隔。
4.
联合支气管舒张剂：联合应用不同作用机制及作用时间的药物可以增强支气管扩张作用，更好地改善患者的肺功能与健康状况，通常不增加不良反应。 SABA联合SAMA（如复方异丙托溴铵气雾剂）对肺功能和症状的改善优于单药治疗 （A，强推荐）。 LABA和LAMA联合治疗也可更好改善肺功能和症状，降低疾病进展风险 （A，强推荐）。目前已有多种LABA和LAMA联合吸入制剂，如福莫特罗+格隆溴铵，茚达特罗+格隆溴铵，维兰特罗+乌镁溴铵等。
（二）ICS及联合吸入药物
研究发现规律单独使用ICS不能阻止FEV1的降低趋势，也不能改变慢阻肺患者的病死率，因此 不推荐稳定期慢阻肺患者单用ICS治 疗， 也不推荐长期口服糖皮质激素。
新近的临床研究显示， IC S+LABA+LAMA三联药物方案较ICS+LABA在减少急性加重、改善肺功能、降低全因病死率方面更具优势 （A，强推荐）。目前国内有布地奈德+富马酸福莫特罗+格隆溴铵、糠酸氟替卡松+维兰特罗+乌镁溴铵和丙酸倍氯米松+富马酸福莫特罗+格隆溴铵等多种联合制剂。
不良反应： ICS有增加肺炎发病率的风险 ，其他常见的不良反应有口腔念珠菌感染，喉部刺激、咳嗽、声嘶等。因此，使用含有糖皮质激素的吸入药后及时漱口，避免激素残留导致的局部不良反应。 反复发生肺炎或有肺部分枝杆菌感染的患者不推荐使用ICS。
（三）其他药物
1.
祛痰药及抗氧化剂：可促进黏液溶解，有利于气道引流通畅，改善通气功能。黏液活性药物种类较多，但并非所有的黏液活性药物都同时具有祛痰和抗氧化的特性。临床常用的祛痰抗氧化药物有N-乙酰半胱氨酸（NAC）、羧甲司坦、福多司坦和氨溴索等。 长期 使用NAC(1200mg/d)可以减少慢阻肺急性加重风险 。对于有气道黏液高分泌的慢阻肺患者，无论稳定期评估分组如何，均可在起始治疗中加用祛痰剂（B，弱推荐）。
2. 磷酸二酯酶（PDE）抑制剂：通过抑制细胞内环腺苷酸降解来减轻炎症，目前临床上可选择的PDE-4抑制剂有罗氟司特，可使存在慢性支气管炎、重度至极重度及既往有急性加重病史的慢阻肺患者中重度急性加重发生风险下降。目前PDE-4或双靶点PDE-3+4抑制剂正在临床研究中，其雾化剂型可能降低不良反应。
3. 免疫调节剂：是采用常见呼吸道感染病原菌裂解成分生产的免疫调节药物，可降低慢阻肺急性加重的严重程度和频率 。
（四）吸入装置种类及选择
吸入装置分为3大类，压力定量气雾剂（pMDI）、干粉吸入剂（DPI）和软雾吸入剂（SMI）。根据患者是否能够自主吸入、有无足够的吸气流速、口手是否协调选择正确的吸入装置。雾化吸入给药对于年老体弱、吸气流速较低、疾病严重程度较重、使用吸入装置存在困难的患者可能是更佳选择。吸入装置的选择路径见图4 。
初始治疗方案适用人群为初次确诊的慢阻肺患者或既往诊断过但从未规律使用吸入药物治疗过的患者。初始治疗方案见图5。
1. A组 患者（少症状少急性加重）推荐使用1种支气管舒张剂（短效或长效）治疗。 2. B组 患者（多症状少急性加重）推荐使用双长效支气管舒张剂（LABA+LAMA）联合治疗，因为双长效支气管舒张剂比单一长效支气管舒张剂治疗更有效，且不会明显增加不良反应（A，强推荐）。 3. E组 患者（频繁急性加重）推荐使用LABA+LAMA联合治疗， 但对于血EOS≥300个/μl或合并哮喘的患者，考虑采用三联治疗（ICS+LABA+LAMA）进行起始治疗 （A，强推荐）。 初始治疗3个月后建议复查肺功能，以了解肺功能对药物治疗的反应。 初始治疗后，患者再次就诊称为复诊。复诊时应该遵循“回顾⁃评估⁃调整”的长期随访和管理原则。 1. 首先，回顾患者对治疗的反应，重点回顾呼吸困难和急性加重发生情况是否改善。 2. 其次，评估患者的吸入技术掌握程度、用药依从性、是否有合并症导致的相关症状和其他非药物治疗方法的实施情况（包括肺康复和自我管理教育）。 3. 最后，识别任何可能影响治疗效果的因素并加以调整，考虑升级或降级治疗药物或更换吸入装置，然后重复以上“回顾⁃评估⁃调整”的随访管理流程 （图6）。
当经过评估后，患者初始治疗的效果较好，则维持原治疗方案；如果发现患者呼吸困难症状持续或恶化、或者新出现急性加重，则应调整治疗药物（图7） 。再次复诊时重复“回顾⁃评估⁃调整”的管理流程，使患者得到个体化的治疗，改善预后。每次调整用药后建议3个月再次复查肺功能；若患者病情控制稳定，建议每6~12个月复查肺功能。
虽然按照综合评估分组所有慢阻肺患者均应该接受治疗，然而有些A组患者或肺功能分级为轻中度（FEV1 慢阻肺患者的中医中药治疗应根据辩证施治的原则，某些中药具有祛痰、舒张支气管和免疫调节作用，可缓解临床症状，改善肺功能和免疫功能，提高生命质量。具体可参照我国慢阻肺中医诊治相关指南 。 通过对患者进行健康宣教，可以提高患者认识和自身处理疾病的能力，更好地配合管理，加强防治慢阻肺，减少未来急性加重风险，改善症状和提高生命质量（详见本指南第六部分）。 戒烟是影响慢阻肺自然病程最有力的干预措施，应为慢阻肺患者提供戒烟咨询，五步戒烟法和药物戒烟可帮助慢阻肺患者戒烟 。建议患者减少室外空气污染暴露，减少生物燃料接触，使用清洁燃料，改善厨房通风 ，并减少职业粉尘暴露和化学物质暴露。 接种流感疫苗可减少慢阻肺患者发生严重疾病和死亡（A，强推荐），所有年龄≥65岁的患者推荐注射肺炎链球菌疫苗（A，强推荐），近年来国外指南或疾控机构推荐慢阻肺患者接种新型呼吸道合胞病毒疫苗（A，强推荐）、带状疱疹疫苗（B，弱推荐），对于从未接种百白破疫苗的慢阻肺患者，建议补接种 。新型冠状病毒疫苗对于预防慢性呼吸道疾病患者住院、入住重症监护病房（ICU）或急诊就诊有效，建议按照国家统一规划接种。 鼓励所有慢阻肺患者保持适当活动，践行健康生活方式。肺康复是对患者进行全面评估后为患者量身打造的个体化综合干预，是改善呼吸困难、健康状况和运动耐力的最有效的非药物治疗策略（A，强推荐），包括但不限于运动训练、教育和自我管理（详见本指南第六部分）。 慢阻肺稳定期患者进行长期家庭氧疗的具体指征：PaO2 2 2 2 长期氧疗一般是经鼻导管吸入氧气，流量1.0~2.0 L/min，每日吸氧持续时间>15h。 长期氧疗的 目标是使患者在海平面水平静息状态下达到PaO2 2 慢性呼吸衰竭患者长期氧疗可以提高静息状态下严重低氧血症的生存率。 已广泛用于极重度慢阻肺稳定期患者。无创通气联合长期氧疗对某些患者，尤其是在日间有明显高碳酸血症的患者有一定益处（B，强推荐）。 无创通气可以改善生存率但不能改善生命质量。 慢阻肺合并OSA的患者，应用持续正压通气在改善生存率和降低住院率方面有明确益处。 外科治疗（肺减容术、肺大疱切除术、肺移植）和支气管镜介入治疗等，需要专科详细评估。 核心要点 ●慢阻肺急性加重是指 14 d 内以呼吸困难和 / 或咳嗽、咳痰增加为特征的事件，最常见的病因是呼吸道感染，需要与肺炎、肺栓塞、心力衰竭等疾病相鉴别。
●应识别慢阻肺急性加重高风险人群，通过疫苗接种、规范吸入药物治疗、肺康复等措施积极预防急性加重。
●慢阻肺急性加重期的治疗包括短效支气管舒张剂吸入或雾化、糖皮质激素雾化或全身应用、抗菌治疗、呼吸支持治疗等。
慢阻肺急性加重最常见的病因是呼吸道感染。78%的急性加重患者有明确的病毒或细菌感染证据，其他诱发因素包括吸烟、空气污染、吸入过敏原、外科手术、应用镇静药物等，而气胸、胸腔积液、充血性心力衰竭、心律不齐、肺栓塞等肺内外并发症或合并症也是加重呼吸道症状的常见原因，需加以鉴别。 目前研究发现病毒感染、空气污染等因素加重气道炎症，进而诱发细菌感染，是急性加重的主要发病机制。 慢阻肺急性加重是慢阻肺疾病进程的重要事件，可降低患者的生命质量，使症状加重、肺功能恶化与下降加速，增加心血管事件发生风险及死亡风险 ，增加住院患者病死率，加重社会经济负担，通常经治疗后数周才能恢复，也有部分患者不能完全恢复至急性加重前水平。需要积极预防慢阻肺急性加重的发生，包括提升患者自我管理效能、长期规范使用吸入药物、肺康复等，针对急性加重病因的具体预防措施见表10。
1.既往有急性加重病史，上一年发生1次及以上因急性加重住院或2次及以上中重度急性加重。 3.肺功能异常。FEV1 1 每年下降速率≥40 ml。 4.合并其他慢性疾病，如心血管疾病、哮喘、肺癌等。 5.生物标志物水平异常。血EOS≥300个/μl（检测血EOS前需确认患者无全身性激素用药）或血浆中纤维蛋白原≥3.5 g/L 。 需先明确诊断，有些患者是以慢阻肺急性加重首诊的，如果患者既往未被诊断，需经过肺功能检查确诊；再根据患者14 d内出现的症状、体征加重来识别是否为慢阻肺急性加重；并且还需要鉴别可引起相似症状的其他疾病，如肺炎、肺栓塞、心力衰竭等。具体识别流程见图8。
1. 临床表现：慢阻肺急性加重的主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和/或黏度改变以及发热等，此外，还可出现心动过速、全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等症状 。 （1）血常规：部分慢阻肺急性加重患者的 EOS、中性粒细胞以及其他炎症细胞数量同时增加，淋巴细胞绝对值降低提示免疫功能受损或新发某些病毒感染。 （2）降钙素原（PCT）：PCT在细菌感染时大量分泌，在病毒感染及非特异性炎症中升高不明显 。需结合临床、影像表现、PCT综合判定慢阻肺急性加重患者的细菌感染情况。 （3）C反应蛋白（CRP）：CRP是 一种常用炎症标志物，可与脓性痰共同用于评估慢阻肺急性加重患者细菌感染与预后 。 （4）动脉血气分析：是提供有关动脉血氧合、肺泡通气、肺部气体交换和酸碱平衡的重要检测，有助于慢阻肺急性加重患者呼吸衰竭的诊断。 （5）胸部X线：慢阻肺急性加重患者应常规进行胸部X线检查，以初步鉴别呼吸困难急性加重的肺部原因。 （6）其他检查：NT-proBNP、肌钙蛋白、D-二聚体等，可帮助评估心脏功能，鉴别患者呼吸困难的原因。有条件的单位应开展痰涂片、痰培养、咽拭子抗原等病原学检查，指导抗感染治疗。 （7）肺功能测定：不推荐慢阻肺患者在急性加重期常规进行肺功能检查，若既往未诊断的患者应进行肺功能检查以确诊。 慢阻肺急性加重是一个急性的过程，有别于缓慢加重的慢阻肺疾病进展。在诊断慢阻肺急性加重时，需要鉴别临床表现类似的其他病因， 根据其常见程度分为“最常见”（肺炎、肺栓塞、心力衰竭）和“次常见”（气胸、胸腔积液、急性冠状动脉综合征和心律失常），见表11。 表11 慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）急性加重与其他疾病的鉴别诊断
注：DVT 深静脉血栓；NT-proBNP N末端B型利钠肽前体；BNP B型利钠肽。
分类 疾病 辅助检查 鉴别要点 最常见 肺炎 胸部影像学 发热，听诊有啰音或支气管呼吸音，X线胸片显示可疑浸润性阴影，白细胞增多，C反应蛋白和降钙素原水平增高；
必要时行胸部CT检查
肺栓塞 1. 临床可能性评估（咯血、外科手术史、骨折、恶性肿瘤病史、下肢静脉曲张或DVT等）
2. D-二聚体
3. CT肺动脉造影
低氧血症与慢阻肺的严重程度不一致，低血压，深静脉血栓形成，心电图新出现的心房颤动、右束支传导阻滞、V1 ~V3 导联/ST段T波倒置、心脏生物标志物BNP/NT-proBNP水平升高，以及其他危险因素；
必要时行CT肺动脉造影、D-二聚体以及胸部CT检查、肺通气灌注显影、下肢多普勒超声、超声心动图联合检测
心力衰竭 1. 胸部影像学
2. NT-proBNP和BNP
3. 超声心动图
新出现的呼吸困难或呼吸困难加剧、心动过速、呼吸急促、端坐呼吸、下肢水肿和胸腔积液；
必要时行NT-proBNP水平检测、心电图检查、超声心动图检查
次常见 气胸 胸部影像学 呼吸音减弱，单侧胸部刺痛，对急性加重治疗无反应；在机械通气情况下病情突然恶化，呼吸困难加重，需要警惕突发气胸的可能性；
既往有气胸病史支持气胸可能；
X线胸片常可诊断，必要时行胸部CT检查
胸腔积液 1. 胸部影像学
2. 胸腔超声
呼吸音减弱，叩诊呈浊音，呼吸困难症状明显，X线胸片常可诊断；
必要时行超声、胸部CT检查
心律失常（心房颤动、心房扑动） 心电图、Hotler 新出现的心悸和呼吸急促，心电图、Holter、心电监测常可诊断 急性冠状动脉综合征 1. 心电图
2. 肌钙蛋白
呼吸困难加剧、胸痛、新发现的心力衰竭体征、心脏生物标志物水平升高；
行心电图、心脏生物标志物监测
（三）慢阻肺急性加重 严重程度分级及转诊、住院指征建议 慢阻肺急性加重严重程度目前尚无临床实用的分级标准，按照我国及GOLD指南通常分级为： 2. 中度：可以在门诊治疗，需要使用SABA和抗菌药物, 加用或不加用口服糖皮质激素。 3. 重度：患者需要住院或急诊、ICU治疗，重度急性加重可能并发急性呼吸衰竭。 急性加重事件可能会危及生命，需要进行充分评估。首先，评估哪些患者需要紧急转诊到上级医院；其次，评估哪些患者需要住院治疗。见表12。 表12 慢性阻塞性肺疾病急性加重转诊至上级医院及住院的指征建议
注：GOLD 慢性阻塞性肺病诊断、治疗和预防全球策略
分类 指征 转诊上级医院指征 1. 症状呈进行性加剧，出现需紧急转诊的临床表现（见慢阻肺患者的基层管理部分） 2. 普通氧疗无法维持氧合，需要更高级的呼吸支持 3. 经基层医疗机构初始治疗后，仍无改善或进展 4. 当地医疗条件无法满足诊治需求 住院指征 1. 症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难 2. 重度及以上慢阻肺（GOLD 3、4级） 3. 出现新的体征或原有体征加重（如发绀、神志改变、外周水肿） 4. 有严重的合并症（如心力衰竭或新出现的心律失常等） 5. 急性加重经初始药物治疗失败 6. 高龄患者 7. 诊断不明确 8. 院外治疗无效或当地医疗条件无法满足诊治需求
对慢阻肺急性加重患者，应选择合适的治疗及康复方案，尽可能帮助其恢复至急性加重前状态，协助其自我监测与管理，早期识别并降低未来再次急性加重的发作风险。 1.支气管舒张剂 ：急性加重期一般 不 推荐吸入长效支气管舒张剂 ，可增加短效支气管舒张剂的剂量和/或次数，也可联合应用SABA和/或SAMA。对于增加剂量或次数不能改善者，建议雾化吸入SABA，或SABA+SAMA联合制剂。 2.糖皮质激素 ：慢阻肺急性加重期 全身应用糖皮质激素可缩短康复时间，改善肺功能和氧合，降低早期反复住院和治疗失败的风险，缩短住院时间 （A，强推荐）。 口服糖皮质激素与静脉应用糖皮质激素 疗效相当 ，应在支气管舒张剂的基础上，加用糖皮质激素治疗。 中国慢阻肺诊治指南和专家共识较多推荐泼尼松30～40mg/d，疗程5～7d 。国内研究显示：与全身糖皮质激素相比，雾化ICS不良反应更小，可以替代或部分替代全身糖皮质激素。其中 雾化吸入布地奈德（4~8mg/d）与静脉应用甲泼尼龙（40mg/d）治疗慢阻肺急性加重的疗效相当，可作为慢阻肺急性加重住院患者的起始治疗方案。 ①以下3种症状同时出现： 呼吸困难加重、痰量增加和痰液变脓； ②仅出现以上3种症状中的2种但包括痰液变脓这一症状； 3种临床表现出现2种加重但 无痰液变脓，或者只有1种临床表现加重的慢阻肺急性加重一般不建议应用抗菌药物 (B，弱推荐)。 （2）给药途径和治疗时间：药物治疗的途径（口服或静脉给药）取决于患者的进食能力和抗菌药物的药代动力学， 最好给予口服治疗 。呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效。抗菌药物的推荐治疗 疗程为5～7d， 严重感染、合并肺炎、支气管扩张症等 适当延长抗菌药物疗程至10～14 d (B，强推荐)。 （3）初始抗菌治疗的建议：在选择抗菌药物时， 预后不良的危险因素： 年龄>65岁；有合并症（特别是心血管疾病）、重度慢阻肺；急性加重≥2次/年；3个月内接受过抗菌治疗。 铜绿假单胞菌（PA）感染的危险因素 ： 近期住院史；经常（＞4次/年）或近期（近3个月内）抗菌药物应用史；肺功能受损严重（FEV1 （1）抗病毒药物： 不推荐慢阻肺急性加重患者进行经验性抗流感病毒治疗 （包括鼻病毒）。仅在早期出现相应感染症状（发热、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染）并且正处于流行病学暴发时期和/或有明确病原学依据时，方可使用。 （2）祛痰剂：包括盐酸氨溴索、盐酸溴己新、NAC、标准桃金娘油等，应对症使用。 （1）控制性氧疗：氧疗是慢阻肺急性加重的基础治疗。无严重并发症的患者氧疗后易达到满意的 氧合水平（PaO2 2 。但吸氧浓度（FiO2 2 以满足基本氧合又不引起二氧化碳潴留为目标。 （2）经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）：是一种通过高流量鼻塞持续提供可调控相对恒定FiO2 适应证包括： 轻中度呼吸衰竭（100 mmHg≤PaO2 2 核心要点
●基层医疗机构应发挥慢阻肺筛查、随访、综合管理和转诊等作用。
●健康教育、戒烟指导、肺康复评估和治疗、营养和心理状态评估及干预等是慢阻肺稳定期基层管理的重点内容。
●应鼓励患者制定行动计划，开展自我管理，提高自我管理效能。
一、基层医疗机构的慢阻肺患者管理
基层医疗机构在慢阻肺管理中的作用：对慢阻肺高危人群进行筛查和早期诊断；对已经确诊的慢阻肺患者进行建档、综合评估、药物及非药物治疗与干预、长期随访管理、合并症和并发症的监测等；对需要转诊到上级医院的情况，及时评估并启动双向转诊工作。
慢阻肺的分级管理流程见图9。
有条件的基层医疗机构可以直接用肺功能检查设备开展筛查和病例发现[45]。 基层医疗机构如没有肺功能检测设备，可使用微型肺量计、呼气峰流速仪、问卷调查等方式进行慢阻肺筛查。 目前国外常用问卷有国际初级气道保健组织问卷（IPAG-Q）慢阻肺人群筛查问卷（COPD-PS）、CAPTURE问卷和肺功能问卷（LFQ）等， 我国自行开发的COPD-SQ问卷被认为更适用于国人慢阻肺的筛查，对COPD-SQ问卷总分≥16分的患者，应进行肺功能检查，以明确诊断及严重程度。 对于已纳入慢性病综合管理的慢阻肺患者，应定期随访及评估，每3~6个月检查1次，检查内容应包括的内容见表14。
根据患者病情严重程度不同，分为普通转诊和紧急转诊。 1. 普通 转诊：有以下情况，建议患者转诊至上级医院呼吸专科： （1）患者有确诊或随访需求，或需要做肺功能等检查。 （2）经过规范化治疗呼吸困难症状控制不理想，仍有频繁急性加重，药物不良反应大。 （3）为评估慢阻肺合并症或并发症，需要做进一步检查或治疗。 （6）院外治疗无效或当地医疗条件无法满足诊治需求。 2. 紧 急转诊：当慢阻肺患者出现中重度急性加重，经过紧急处理后症状无明显缓解，需要住院或行机械通气治疗，应考虑紧急转诊。转诊前需吸氧、开放静脉通路、持续心电监测、给予支气管扩张剂、并提前联系转诊医疗机构，沟通患者病情。 当患者出现以下临床状况，需紧急转诊至上级医院： （1）出现呼吸困难加重、喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和/或黏度改变、发热等。 （4）出现严重的合并症如心律失常、心力衰竭、呼吸衰竭等。 对已确诊的患者，建立个人及家庭健康档案，纳入慢性病综合管理，包括健康教育、戒烟干预、营养状况评估与干预、康复评估与干预、心理状况评估与干预等。 1.
健康教育 ：系统专业的健康教育不仅能使患者更好地认识慢阻肺，还可以使患者掌握有益于慢阻肺防控的健康行为和生活方式，消除或减轻危险因素，预防和延缓慢阻肺的发生发展，进一步控制其症状，提高患者的生命质量。健康教育主要包括慢阻肺相关知识、规律用药、戒烟、疫苗接种、肺康复训练、定期随访、急性发作的识别及处置等，可以通过面对面、健康大课题、微信或视频讲座等多种形式开展。 2.
戒烟干预 ：吸烟是导致慢阻肺发生的主要原因，同时也是慢阻肺进展及加重的主要危险因素。戒烟能够改善慢阻肺的进展，延缓肺功能下降速度，缓解患者临床症状和降低慢阻肺急性加重风险。基层医生应对高危人员建立首诊询问吸烟史制度，询问每例门诊就诊患者的吸烟史，依据尼古丁依赖量表简单评估其尼古丁依赖程度（包括烟龄、每日吸烟量等）以及是否使用电子烟和其他烟草产品。积极做好戒烟宣传，鼓励和指导患者戒烟，必要时指导其就诊于戒烟门诊，并协助监督戒烟治疗。 戒烟治疗的方式包括药物干预（尼古丁替代疗法、安非他酮、伐尼克兰）、心理干预、药物与心理干预相结合以及其他干预措施。认知行为干预和戒烟药物两者联合可提升持续戒烟率，改善肺功能。常用戒烟药物的用法、用量、禁忌证、不良反应及注意事项见表15 。 （1）营养评估：慢阻肺患者由于长期咳嗽和呼吸困难导致机体能量过度消耗、消化吸收功能减退，从而出现营养不良。营养不良是独立于肺功能的预后不佳危险因素。基层医生应加强慢阻肺患者营养管理，对患者日常膳食摄入习惯定期开展调查，通过测量体重指数（BMI） 、脂肪厚度，检测血清白蛋白等对患者的营养状况进行综合评估。为患者制定个体化营养指导，指导患者加强优质蛋白饮食，适时摄入高热量食物，提高患者营养水平，增强免疫力。 常用的营养评价指标包括BMI、去脂肪体重（FFM）、去脂体重指数（FFMI）、皮下脂肪厚度、白蛋白、前白蛋白等，常用的筛查量表包括营养不良通用筛查工具（MUST）、营养风险筛查量表2002（NRS2002）、微型营养评定（MNA）等。 普通干预：根据患者的营养评估结果，每日的能量供给需求及配比，结合个人饮食习惯，为患者制定合理、科学的食谱，对摄入正常食物无法满足营养需要的患者可以适当给予口服营养补充，并给予相应的饮食宣教。 强化干预：营养风险较高者，建议请营养师会诊，或转诊至上级医疗机构营养科，进行强化营养干预，并持续监测、随访、评估调整治疗计划。有条件的基层医疗机构可与上级医疗机构合作，探索建立医院-社区-家庭（HCH）的营养管理模式。 4.康复评估与干预：慢阻肺导致患者肺功能持续下降，为改善患者的体能，提高活动耐力，改善生命质量，要针对性地进行呼吸康复训练，进行个体化、多学科、综合性干预，从而减轻患者的症状及体征，提高运动持久力及生活品质（A，强推荐）。呼吸康复训练对稳定期患者效果较为显著，基层医生应加强呼吸康复宣教，指导患者进行有效的呼吸康复训练 。 （1）康复评估：常用肺康复评估分类、内容及方法见表16。
（2）常用康复训练方法：常用呼吸康复训练包括有氧运动、阻抗训练、呼吸肌训练、咳嗽和气道廓清技术等 （表17、18）。慢阻肺患者大部分是老年人，且由于活动后呼吸困难加重等因素，经常处于久坐少动状态。这部分人群的体力活动量应达到WHO的推荐量（每周150~300min中等强度有氧运动，每周2次抗阻练习）。老年人应循序渐进地增加运动量，动则有益。鼓励老年人参加包括有氧运动、抗阻训练、平衡能力（预防跌倒）和柔韧性练习的综合运动，每周至少2次，并可以将其融入到生活中。有氧运动要低起点、慢进阶、少变化，在主观意 愿和客观能力耐受的前提下循序渐进；阻抗训练很重要，可防止肌力快速下降，肌少症人群应加强肌肉力量和肌肉耐力练习。
表17 常用呼吸康复训练的方式、目的和内容
训练方式 目的和内容 有氧运动 可改善慢性阻塞性肺疾病患者心肺耐力，增加呼吸肌的肌力和耐力，缓解呼吸困难等症状，预防呼吸肌疲劳、呼吸衰竭的发生，改善人体代谢功能，如改善血糖和血脂水平。
有氧运动的常见运动方式包括快走、跑步、广场舞、太极拳、骑自行车和游泳等。运动量由小至大逐渐增加，以患者身体耐受情况为度。
呼吸肌训练 可使患者的胸廓顺应性及呼吸肌耐力提高，阻止疾病持续进展。
每天至少进行2~3次，每次不少于10 min，包括腹式呼吸、缩唇呼吸等。
抗阻训练 指人体调动身体的骨骼肌收缩来对抗外部阻力的运动方式，包括增加骨骼肌的力量、耐力、爆发力和体积的身体活动或运动。
抗阻运动可以利用自身重量或特定的训练器械实施，如弹力带、杠铃、哑铃或固定器械等，具体训练可包括腿部推举、肱二头肌弯曲等。
咳嗽训练 对于慢性咳嗽、咳痰患者，咳嗽训练有助于患者呼气最大流速的提高，刺激患者诱发反射咳嗽，咳嗽时若辅助拍背，有利于痰液顺利排出，防止反复感染的发生。
取舒适体位，先行5~6次深呼吸，于深吸气末屏气，继而咳嗽数次使痰液到咽喉附近，再用力咳嗽将痰液排出。
气道廓清技术 利用物理或机械方式作用于气流，帮助气管、支气管内的痰液排出，或诱发咳嗽使痰液排出。气道廓清技术有助于慢阻肺患者排除痰液、减少气道阻塞、改善通气、优化换气功能。
常用气道廓清技术见表18 。
中医康复 如五禽戏、八段锦、六字诀、易筋经、太极拳、推拿按摩、吐纳训练、针灸疗法、穴位贴敷等方式
表18 常用的气道廓清技术 ：
项目 不依赖设备的技术 依赖设备的技术 运动 手法排痰和体位引流 主动循环呼吸技术 自主引流 呼吸正压/振荡呼气正压治疗 高频胸壁振荡 配合程度 主动 被动 主动 主动 主动 被动 协助人员 不需要 需要 不需要 不需要 不需要 不需要 年龄要求 儿童/成人 无 ≥4岁 ≥12岁 儿童/成人 ≥2岁 联合雾化 运动前 直立位/侧卧位 直立位/侧卧位 治疗前 治疗前 能 体位要求 不需要 需要 不需要 不需要 不需要 不需要 设备要求 灵活多变 不需要 不需要 不需要 需要 需要 花费 取决于运动类型 时间 无 无 低 高 方便携带 是 是 是 是 是 一般 学习难度 容易 容易 中等 困难 中等 容易 能否在急性加重期使用 否 能 很难操作 很难操作 否 能 其他事项 可能诱发支气管痉挛，血氧饱和度下降，气道廓清的辅助 反复性动作损伤 警惕头低脚高位 警惕过度通气 对严重肺大疱的患者可能造成气胸 胸管、留置导管或其他位于胸部区域的装置
（1）心理状态评估：随着病情的进展和反复，慢阻肺患者常出现失眠、睡眠障碍、焦虑、烦躁、抑郁等症状，有研究表明慢阻肺患者焦虑、抑郁症的患病率近1/3 。不良的心理反应对患者治疗依从性、生命质量、死亡率等方面产生显著影响，应积极评估患者心理状态并给予针对性干预。 基层常用的心理评估量表包括焦虑自评量表（SAS，50~59分为轻度焦虑，60~69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑），抑郁自评量表（SDS，53~62分为轻度抑郁，63~72分为中度抑郁，73分以上为重度抑郁），可对患者进行评分，判断其焦虑、抑郁程度。 （2）心理干预方法：针对患者的病情轻重、经济条件、家庭背景、文化程度、家庭和社会支持等各不相同的情况，实施个体化的心理干预措施。对因慢阻肺疾病认知缺乏或不足而导致的焦虑、抑郁，医护人员应进行慢阻肺疾病知识健康教育，提高其对疾病的认知；积极做好患者家属的工作，使家属从经济及心理方面给予足够支持，使患者积极配合治疗和护理。 可运用放松训练法减轻患者焦虑、抑郁情绪。深呼吸放松法：让患者安静地闭上双眼，规律、缓慢地做深呼吸，15
min/次，3次/d。想象放松法：让患者闭上双眼，放松，在医护人员语言指导下自行想象，以使患者达到最感舒适、惬意的情境， 5
min/次，3次/d。音乐欣赏疗法：选取患者喜欢聆听的舒缓音乐，按时播放，15~30 min/次，3次/d。 重视社会支持的作用，实行“同伴教育”。鼓励在慢阻肺心理康复方面有成功经验的患者做义务宣传员，每周１次言传身教，通过他们的亲身经历来教育患者，帮助患者，让患者懂得心理治疗的正向作用，提高心理康复的认知，并积极配合心理干预 。 6. 临终照护：慢阻肺患者在疾病的终末期会承受生理和心理上的巨大痛苦，应加强姑息治疗和临终关怀 。 （1）姑息治疗：姑息治疗是在传统疾病治疗模式基础上的延伸，目的是尽可能地防止和缓解患者痛苦，支持患者获得最佳生命质量。姑息治疗可以提高晚期患者生命质量、减少症状甚至可以延长部分患者生存期。家庭医生团队应采取措施缓解患者的呼吸困难、疲劳、疼痛等躯体不适，同时向患者及家属提供情绪和精神支持。具体方法包括雾化支气管舒张剂、自我管理教育和包括运动训练在内的肺康复、氧疗、无创通气、镇痛、心理干预等。 （2）临终关怀：临终关怀出发点在于对患者生命的最终阶段进行引导，改善患者的心理消极情绪，降低意外事件的发生率，同时开导患者的家属正确面对这一事实 。在具体实施中应当同患者及家属多交流沟通，告知可能发生的各种危急情况和相应的治疗措施以及经济负担，帮助患者及其家属做出与患者价值观相一致的知情选择 ，包括与患者及其家属讨论他们对有创抢救措施的看法。让患者和家属能够以平和的心态面对死亡，从生理及心理上缓解痛苦。 有效的自我管理可以开发慢阻肺患者的潜能，在医护人员的指导下，正确认识慢阻肺的危害，了解戒烟的重要性，学习掌握健康的生活方式和规范的康复技能，规范治疗，及时识别急性加重状态，与基层医生密切互动，按照制定的管理计划开展自身疾病管理。具体如下： （一）按照个体化的原则，与患者及其照护者共同制订计划方案，根据患者病情制定近期和远期目标，以及需要患者自身完成的管理内容。自我管理的内容及要点见表19。 表19 慢性阻塞性肺疾病患者自我管理内容：
注：mMRC改良版英国医学研究委员会；
CAT 慢性阻塞性肺疾病患者自我评估测试；
SABA 短效β2 受体激动剂
内容 要点 疫苗接种 每年接种1次流感疫苗、每5年接种1次肺炎疫苗，50岁以上者接种1次带状疱疹疫苗 戒烟 加强戒烟意愿，有戒断症状或需要尼古丁替代治疗时寻求医生帮助 吸入药物及装置的正确使用 定期向医生反馈使用效果及操作手法 规律用药、观察不良反应 以吸入药物为主，监测用药不良反应及时反馈 识别急性加重 掌握SABA的使用，掌握就诊时机 定期随访肺功能、使用mMRC和CAT量表自我测评 3~6个月复查肺功能
3个月自测mMRC和CAT症状量表评分
有氧运动和肺康复训练技能 掌握缩唇呼吸、腹式呼吸及简单的呼吸操、快走等 家庭氧疗 自备脉搏血氧饱和度仪，急性加重期首选低流量吸氧（1~2 L/min） 家庭雾化治疗 急性加重时沙丁胺醇、异丙托溴铵、糖皮质激素、乙酰半胱氨酸的雾化治疗 急救药品的储备 SABA，泼尼松、阿奇霉素等 合并症及并发症的管理 关注心力衰竭、呼吸衰竭、心律失常、肺癌等并发症，寻求医生综合评定用药
（二）医患共同决策，至少每3个月定期随访1次，评估自身的病情，修改自我管理方案和目标。正确掌握吸入药物的使用方法和注意事项，有效开展适合自身的肺康复训练，增强药物治疗的依从性，在紧急情况下及时寻求医疗帮助。 （三）主动选择有呼吸专长的全科医生进行家庭医生签约管理，通过面对面或微信等形式开展一对一健康管理服务。
