陈亚红教授带你解读《慢阻肺基层诊疗管理指南》

错过直播的朋友们，除了可以通过上面二维码观看回顾视频外，小编也为您整理了以下文字版内容，让您精彩不错过~（文中图片点击看大图）

本文提要

01  慢阻肺概述（疾病负担、慢阻肺发病机制）

02  疾病诊断和评估（诊断标准、评估）

03  疾病治疗（稳定期治疗、急性加重期治疗、疾病管理）

01

  慢阻肺概述（疾病负担、慢阻肺发病机制）

《慢阻肺基层指南2018》中指出，慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺，COPD)通常被称为慢性支气管炎和/或肺气肿，是一种缓慢进展的严重肺病。虽然慢阻肺不能治愈，但它是可以控制的。

《GOLD指南2019》指出，慢阻肺是一种常见的以持续的呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，呼吸道症状和气流受限是由有毒颗粒或气体导致的气道和/或肺泡异常引起的。肺部及全身性炎症是慢阻肺的重要病理机制之一，控制气道炎症是控制慢阻肺疾病进展的关键。

慢阻肺可分为：急性加重期和稳定期。

由王辰院士牵头的中国肺健康研究（China Pulmonary Health Study）是一项全国性的横断面研究，研究样本为2012年6月-2015年5月期间，来自中国大陆的10个省、市及自治区的20岁以上的人群。所有受试者在使用支气管扩张剂后进行肺功能检查，以GOLD2017标准诊断慢阻肺。57,779位成人参与研究，最终53,546位成人完成研究。中国40岁及以上人群，慢阻肺患病率呈现上升趋势，从2007年的8.2％，上升为13.7 %。

慢阻肺患病率高，全国有接近一亿患者，中国40岁以上成人慢阻肺患病率高达13.7%。这相当于，40岁以上每8个人中就有一个是慢阻肺患者！

一项加拿大队列研究，1990-2005期间入组首次因急性加重住院的慢阻肺患者，共计73106例患者，随访至死亡或2007年3月，记录所有随访期间的住院史。分析连续因慢阻肺住院和全因死亡率的风险。结果提示，慢阻肺首次住院患者，3.6年内死亡率达50%，7.7年内死亡率达75%。

慢阻肺炎症机制是疾病进展的核心机制。多种炎性细胞参与的多环节炎症反应，最终导致患者的咳痰喘等症状。

慢阻肺疾病进展的核心机制主要环节包括：上皮屏障功能受损、 巨噬细胞/中性粒细胞介导炎症反应活化、T细胞介导继发炎症反应激活，最终导致肺部纤维化，肺泡壁破坏，黏液高分泌等病理变化。

持续的气道炎症会导致呼吸阻力增加、驱动力减少，从而引起呼吸困难。

02

  疾病诊断和评估（诊断标准、评估）

识别慢阻肺高危人群的重要因素：吸烟史、室/内外环境污染、男性和年龄。

咳嗽、咳痰是中国慢阻肺患者的主要临床症状特征。相比之下，欧美国家慢阻肺患者的最常见症状为呼吸困难。

50岁以上抽烟患者，伴有咳痰喘症状，高度提示慢阻肺。《慢阻肺基层指南2018版》指出，当基层医院不具备肺功能检查设备，临床医生可以通过问卷调查筛查慢阻肺高危人群。

诊断——识别：慢阻肺高危人群

（符合以下1个及以上特征的人群均属于慢阻肺的高危人群）

1. 年龄≥35岁;

2. 吸烟者或长期接触“二手烟”污染;

3. 患有某些特定疾病，如支气管哮喘、过敏性鼻炎、慢性支气管炎、肺气肿等;

4. 直系亲属中有慢阻肺家族史;

5. 空气污染严重地区的居民，尤其是二氧化硫等有害气体污染的地区;

6. 长期从事接触粉尘、有毒有害化学气体、重金属颗粒等的工作的人;

7. 在婴幼儿时期反复患下呼吸道感染;

8. 居住在气候寒冷、潮湿地区以及使用燃煤、木柴取暖;

9. 维生素A 缺乏或者胎儿时期肺发育不良;

10. 营养状况较差，体重指数较低。

慢阻肺诊断需要完善肺功能测定，吸入支气管扩张剂后FEV₁／FVC％＜70％，则确定为持续存在的气流受限。

测定肺功能的不同肺功能仪器，有各自不同的优缺点。

诊断——诊断流程图

慢阻肺和哮喘的鉴别诊断

稳定期病情评估——肺功能评估

稳定期病情评估——症状评估之mMRC量表

稳定期病情评估——急性加重风险评估

高风险患者具有下列特征：

• 症状多，mMRC≥2或CAT≥10；

• FEV₁＜50%预计值；

• 过去1年中重度急性加重≥2次或因急性加重住院≥1次。

稳定期病情评估——慢性合并症

病情评估-慢阻肺急性加重严重程度

慢阻肺急性加重的诱因

慢阻肺急性加重诱因及其临床特点，除了变应原因素之外，在已确诊COPD患者中治疗依从性不佳是可避免因素。脓性痰是开始经验性抗生素治疗的指征。

转诊建议

紧急转诊：当慢阻肺患者出现中－重度急性加重，经过紧急处理后症状无明显缓解，需要住院或行机械通气治疗，应考虑紧急转诊。

普通转诊：因确诊或随访需求或条件所限，需要做肺功能等检查。经过规范化治疗症状控制不理想，仍有频繁急性加重。为评价慢阻肺合并症或并发症，需要做进一步检查或治疗。

根据慢阻肺急性加重严重程度和/或伴随疾病严重程度的不同，患者可以门诊治疗或住院治疗。

03

  疾病治疗（稳定期治疗、急性加重期治疗、疾病管理）

《GOLD指南2019》指出，慢阻肺的治疗目标主要为减轻当前症状和降低未来风险。

慢阻肺的治疗需要针对发病机制和主要病理生理学改变的不同，选择不同的治疗药物。

PCCM要求慢阻肺稳定期应重视给予规范吸入治疗。

治疗——慢阻肺稳定期治疗之茶碱

《2018慢阻肺基层理指南》指出，有效血药浓度与中毒浓度接近，血液中茶碱浓度>5 mg/L即有治疗作用；>15 mg/L时不良反应明显增加。 且影响茶碱代谢的因素较多，如同时应用甲氰咪胍、喹诺酮类或大环内酯类等可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，增加其毒性如恶心、呕吐、心率增快、心律失常等。

《GOLD指南2019》中提到，考虑到茶碱的副作用，不推荐在急性加重期应用茶碱类药物。

治疗——慢阻肺稳定期治疗之LAMA

药物治疗常用药物包括：

（1）长效M受体阻断剂（LAMA）: 噻托溴铵干粉吸入剂18 g，每次1吸，每日1次。 常见副作用：对妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用。可引起口干等症状。

（2）长效β受体激动剂（LABA）： 福莫特罗4.5 μg，每次1-2吸，每日2次，每日不超过10吸； 沙美特罗25 μg，每次1吸，每日2次 常见副作用：大剂量可引起心悸、手抖、肌颤和低血钾。（不推荐单独使用）

（3）吸入糖皮质激素（ICS）：布地奈德，低剂量200-400  μg/d；中剂量400-800 μg/d；大剂量>800 μg/d；丙酸氟替卡松：低剂量100-250 μg/d；中剂量250-500 μg/d；大剂量>500 μg/d。常见副作用：长期吸入临床推荐剂量范围内的ICS是安全的，少数患者出现口咽局部的不良反应（如嘶哑、咽部不适和念珠菌感染等），吸药后应及时用清水含漱口咽部，选用干粉吸入剂或加用储雾器可减少上述不良反应。

（4）ICS/LABA： 布地奈德/福莫特罗，160/4.5 μg：每次1-2吸，每日2次； 氟替卡松/沙美特罗：250/50 μg或500/50 μg，每次1吸，每日2次。 常见副作用：长期吸入临床推荐剂量范围内的ICS是安全的；其他大剂量使用LABA或ICS的副作用同上。 最新发表的大量研究证实，推荐剂量使用布地奈德并不增加患者肺炎风险，而氟替卡松的肺炎风险相比仅含支扩剂的方案明显增加。

2018年9月30公布了国家基本药物目录，布地奈德/福莫特罗是唯一入选国家基药目录的ICS/LABA。ICS/LABA协同，分别针对慢阻肺发病机制和主要病理生理学改变机制，起到机制互补的作用。

来自瑞典的、倾向匹配得分、人口为基础的、回顾性、观察性队列研究PATHOS，纳入了5468例患者（研究纳入的COPD人群包括确诊为COPD的任何年龄、性别的患者，无预先定义的排除标准），随访期11年，旨在比较两种不同的ICS/LABA固定联合制剂对慢阻肺急性加重的影响。结果证实，与沙美特罗/氟替卡松相比， 布地奈德/福莫特罗可以降低慢阻肺急性加重风险26.6%。

慢阻肺稳定期治疗包括药物治疗和非药物治疗。

药物治疗

（1）选择合适的吸入装置：

（2）药物的选择：根据患者症状、肺功能、急性加重风险进行分层，识别高风险患者。

支气管扩张剂是慢阻肺治疗的基石。

短效 β 受体激动剂 (SABA)（例如沙丁胺醇或特布他林）或短效M受体拮抗剂 (SAMA)（例如异丙托溴铵）。这些是“按需”使用，在无法提供LAMA时，可考虑规律使用。

对于轻度或中度气流受限（FEV₁≥50%）的患者，在吸入技术和依从性都良好的情况下，如果短效支气管扩张药未控制症状，可增加LAMA，或者LABA，上述药物治疗患者仍持续存在症状，建议采用联合治疗，包括ICS/LABA、双支扩剂（LAMA/LABA）。

急性加重高风险患者：如严重气流阻塞（FEV₁<50%）、症状多、或频发急性加重的患者，建议采用联合治疗，包括ics>

如果诊断慢阻肺合并哮喘（ACO），起始治疗应该为ICS/LABA。经上述治疗如果症状缓解不明显、频发急性加重的患者，可以采取ICS/LABA/LAMA三联治疗。

其它辅助治疗药物包括茶碱缓释片、抗氧化治疗等。

非药物治疗

减少危险因素暴露；疫苗；康复、教育和自我管理；其他治疗（长期氧疗、无创通气联合长期氧疗、外科治疗等）。

▼▼▼

慢阻肺急性加重期治疗诊疗流程为：

评估症状的严重程度，胸片除外其它疾病；

监测动脉血气或血氧饱和度决定是否需要氧疗；

支气管扩张剂治疗：增加短效支气管扩张剂的剂量和/或频率，联合短效β2受体激动剂（沙丁胺醇2.5 mg或特布他林5 mg，每日3次，雾化吸入）和胆碱能受体拮抗剂（异丙托溴胺500微克，每日3-4次，雾化吸入）或者两种速效支气管扩张剂的复方制剂（复方异丙托溴胺，每支2.5 ml，含异丙托溴铵500微克和沙丁胺醇2.5 mg，每次2.5 ml，每日3-4次，雾化吸入），使用贮雾罐或雾化器雾化吸入治疗；

考虑雾化ICS（如布地奈德混悬液，每次2 mg，每日3-4次，疗程10-14天，雾化吸入等）或口服糖皮质激素（如波尼松30-40 mg，5-7天）治疗；

如果存在细菌感染的征象考虑应用抗生素（口服）；

其它对症支持治疗。

《GOLD指南2019》强调，在急性加重症状得到控制之后，尽早开始使用稳定期吸入治疗方案。

 

疾病管理——随访与评估

建议对重度以上慢阻肺（FEV₁<50%）每6个月检查一次，对轻度>V₁≥50%）每年检查一次。

检查内容应包括以下方面： 

1. 吸烟状况（一有机会就提供戒烟疗法）；

2. 肺功能（FEV₁%）是否下降； 

3. 吸入剂使用方法：多达90%的患者存在吸入技术不正确的问题，在采用定量定压式气雾器时尤其常见。因此，需要在每次检查时检查吸入剂技术，并在必要时更正。在使用定量定压式气雾器时使用储雾罐会显著提高药物在肺部的沉积量； 

4. 患者了解其疾病以及自我管理的能力； 

5. 急性加重频率 ：每年两次或以上为频繁加重，考虑专科医生转诊；

6. 运动耐量：mMRC呼吸困难分级 3 或以上，转诊进行肺疾病康复； 

7. 体重指数（BMI） ：过高或过低，或随时间变化，为不良预后指标，考虑饮食干预； 

8. 血氧饱和度：如果吸入空气血氧饱和度小于 92%，转诊专科医生进行血氧评估； 

9. 疾病的心理影响：采用 量表工具量化焦虑或抑郁程度，并提供治疗； 

10. 出现肺源性心脏病等并发症，为不良预后指标，应转诊专科医生。

 

疾病管理——健康教育

教育与督促患者戒烟；了解慢阻肺的危险因素及常见症状；正确使用吸入装置的指导和培训；学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸等；掌握慢阻肺急性加重的自我管理及赴医院就诊的时机。

慢阻肺分级诊疗管理流程

总结:

①慢阻肺患病率高，全国共有约一亿患者，同时死亡风险高，3.6年死亡率高达50%；

②在不具备肺功能检查的情况下，可通过症状等鉴别高危患者，50岁以上抽烟患者同时伴有咳痰喘症状，高度提示慢阻肺；

③ICS/LABA双效协同，有效控制症状，降低未来急性加重风险。

参考文献：

1.陈荣昌，孙永昌等，中华全科医师杂志2018 年11 月第17 卷第11 期Chin J Gen Pract，November 2018, Vol. 17, No. 11 

2.Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2019. 

3.Zhong N, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176(8):753-60. 

4. Wang C et al. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131)1706-1717. 

5.Suissa S, et al Thorax 2012; 67:957-963. 

6.Ichinose M. Allergol Int.. 2009;58:307-313 

7.O'Donnell R , et al. Thorax. 2006; 61(5): 448-454 

8.Barnes PJ, et al. Nat Rev Dis Primers. 2015;1:15076. 

9.Bifan Zhu, et al. International Journal of COPD 2018:13 1353–1364. 

10.Kessler R, et al. Eur Respir J 2011;37:264-272. 

11.Lu, M., et al. JTD 2017;9(10): 3888-3895 

12.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.国际呼吸杂志.2017.37(14):1041-1057 

13.Anzueto A. Primary care management of chronic obstructive pulmonary disease to reduce exacerbations and their consequences. Am J Med Sci. 2010 Oct;340(4):309-18 

14.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志,2013,36(4):255-264. 

15.GOLD Executive Committee. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (Revised2013).www.goldcopd.com 

16.GOLD 2019 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD 

17. O'Donnell R , et al. Thorax 2006; 61(5): 448–54. 

18. Hogg JC, et al. Annu Rev Pathol 2009; 4:435-59. 

19. Barnes PJ, et al. Br J Pharmacol. 2011;163(1):29-43 

20. Johnson M, et al. Chest 2001; 120(1):258-70. 

21.Ferguson GT, et al. Lancet Respir Med 2018;doi 10.1016/S2213-2600(18)30327-8[Epub] 

22.Lipson DA, et al. N Engl J Med 2018;378:1671–1680 

23.Chapman KR, et al. Am J Respir Crit Care Med 2018;198:329–339 

24.Papi et al. Lancet 2018;391:1076–1084 25.Larsson K, et al. J Intern Med. 2013;273(6):584-94.