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（二）诊断与鉴别诊断 1.诊断标准：慢阻肺的诊断主要依据危险因素暴露史、症状、体征及肺功能检查等临床资料，并排除可引起类似症状和持续气流受限的其他疾病，综合分析确定。可使用（图1）的诊断流程进行慢阻肺诊断。 2. 鉴别诊断：（表2） （三）综合评估： 1.症状评估：呼吸困难问卷（表 3）对呼吸困难严重程度进行评估，或采用慢阻肺患者自我评估测试（CAT）进行综合症状评估（表4）。 2.肺功能评估：（表5）。 3.急性加重风险评估：慢阻肺急性加重可分为轻度（仅需要短效支气管舒张剂治疗）、中度［使用短效支气管舒张剂并加用抗生素和（或）口服糖皮质激素治疗］和重度（需要住院或急诊、ICU治疗）。详见第六章。急性加重风险评估是依据前一年的急性加重次数，若上一年发生 2 次及以上中/重度急性加重，或者1次及以上因急性加重住院，评估为急性加重的高风险人群。 4.稳定期慢阻肺综合评估与分组：依据上述肺功能分级和对症状及急性加重风险的评估，即可对稳定期慢阻肺患者的病情严重程度进行综合性评估（图 2），并依据该评估结果选择稳定期的治疗方案。 5.慢阻肺合并症的评估：在对慢阻肺患者进行病情严重程度的综合评估时，还应注意患者的各种全身合并症。 五、稳定期管理 （一）管理目标 管理目标主要基于症状和未来急性加重风险： （1）减轻当前症状：包括缓解呼吸系统症状、改善运动耐量和健康状况；（2）降低未来风险：包括防止疾病进展、防治急性加重及减少病死率。 （二）教育与危险因素管理 1.教育：主要内容包括：（1）戒烟宣教；（2）慢阻肺的病理生理与临床基础知识；（3）长期规律使用药物的重要性；（4）吸入药物和吸入装置的正确使用； （5）缓解呼吸困难的技巧；（6）了解需到医院就诊的时机；（7）呼吸康复相关知识；（8）急性加重的处理方式；（9）终末期慢阻肺的伦理问题。 2.危险因素的管理： （1）戒烟及烟草依赖的治疗。戒烟是所有吸烟慢阻肺患者的关键干预措施。 对于愿意戒烟的吸烟者采取“5A”戒烟干预方案，包括：①询问（Ask）并记录所有就医者的吸烟情况。②建议（Advise）所有吸烟者必须戒烟。 ③评估（Assess）吸烟者的戒烟意愿。④提供戒烟帮助（Assist），向吸烟者提供实用的戒烟咨询，向吸烟者提供戒烟资料，介绍戒烟热线（全国专业戒烟热线 400‐808‐5531，卫生热线 12320），推荐有戒烟 意愿的吸烟者使用戒烟药物。⑤安排（Arrange）随访：吸烟者开始戒烟后，应安排随访至少6个月，6个月内随访次数不宜少于6次。 对于暂时没有戒烟意愿的吸烟者采取“5R”干预措施增强其戒烟动机，包括：①相关（Relevance）：使吸烟者认识到戒烟与其自身和家人的健康密切相关。②危害（Risk）：使吸烟者认识到吸烟的严重健康危害。③益处（Rewards）：使吸烟者充分认识到戒烟的健康益处 。 ④ 障 碍（Roadblocks）：使吸烟者知晓和预估戒烟过程中可能会遇到的问题和障碍，并让他们了解现有的戒烟干预方法（如咨询和药物）可以帮助他们克服这些障碍。⑤反复（Repetition）：反复对吸烟者进行上述戒烟动机干预。 目前我国临床戒烟指南推荐的一线戒烟药物包括尼古丁替代疗法（简称NRT）、盐酸安非他酮缓释片及酒石酸伐尼克兰。 （2）控制职业性或环境污染。 （三）药物治疗 1.支气管舒张剂： 是慢阻肺的基础一线治疗药物，通过松弛气道平滑肌扩张支气管，改善气流受限，从而减轻慢阻肺的症状，包括缓解气促、增加运动耐力、改善肺功能和降低急性加 重风险。吸入制剂的疗效和安全性更优，因此多首选吸入治疗。有β2受体激动剂、抗胆碱能药物及甲基黄嘌呤类药物。 （1）β2受体激动剂：β2 受体激动剂分为短效和长效两种类型。 短效β2受体激动剂（SABA-特布、沙丁）主要有特布他林、沙丁胺醇及左旋沙丁胺醇等，常见剂型为加压定量吸入剂。主要用于按需缓解症状，长期规律应用维持治疗的效果不如长效支气管舒张剂。 长效β2受体激动剂（LABA-特罗）作用时间持续 12 h 以上，较SABA 更好的持续扩张小气道，改善肺功能和呼吸困难症状，可作为有明显气流受限患者的长期维持治疗药物。早期应用于临床的药物包括沙美特罗和福莫特罗，其中福莫特罗属于速效和长效 β2受体激动剂。近年来新型 LABA 起效更快、作用时间更长，包括茚达特罗、奥达特罗和维兰特罗等。 相对常见的不良反应：有窦性心动过速、肌肉震颤（通常表现为手颤）、头晕和头疼。不常见：有口咽部刺激。罕见：有心律失常、异常支气管痉挛以及心力衰竭人群的氧耗增加，与噻嗪类利尿剂联用可能出现低钾血症。 （2）抗胆碱能药物：抗胆碱能药物通过阻断 M1和 M3胆碱受体，扩张气道平滑肌，改善气流受限和慢阻肺的症状，可分为短效和长效两种类型。 短效抗胆碱能药物（SAMA-异溴）主要品种有异丙托溴铵。 长效抗胆碱能药物（LAMA-除了异溴）能够持久的结合M3 受体，快速与 M2 受体分离，从而延长支气管扩张作用时间超过 12 h，新型 LAMA 作用时间超过24 h，常用 LAMA 包括噻托溴铵、格隆溴铵、乌美溴铵和 阿地溴铵等。 LAMA 在减少急性加重及住院频率方面优于LABA，长期使用可以改善患者症状及健康状态 ，也可减少急性加重及住院频率。 常见的不良反应：有口干、咳嗽、局部刺激、吸入相关的支气管痉挛、头痛、头晕。少见的：有荨麻疹、闭角型青光眼、心率加快。罕见：有过敏性反应（舌、唇和面部的血管性水肿）、眼痛、瞳孔散大、心悸、心动过速、喉痉挛、恶心及尿潴留。 （3）茶碱类药物：茶碱类药物可解除气道平滑肌痉挛，在我国慢阻肺治疗中使用较为广泛。缓释型或控释型茶碱口服 1~2 次/d 可以达到稳定的血浆药物浓度，对治疗稳定期慢阻肺有一定效果。 常见的不良反应：有恶心、呕吐、腹 痛、头痛、胸痛、失眠、兴奋、心动过速、呼吸急促。过量使用可出现心律失常，严重者可引起呼吸、心跳骤停。 由于茶碱的有效治疗窗小，必要时需要监测茶碱的血药浓度，当血液中茶碱浓度> 5 mg/L有治疗作用；>15 mg/L时不良反应明显增加。茶碱与多种药物联用时要警惕药物相互作用。 2.吸入糖皮质激素： 慢阻肺稳定期长期单一应用 ICS 治疗并不能阻止 FEV1 的降低趋势，对病死率亦无明显改善；因此不推荐对稳定期慢阻肺患者使用单一 ICS 治疗。对于稳定期患者在使用支气管舒张剂基础上是否加用 ICS，要根据症状和临床特征、急性加重风险、外周血嗜酸粒细胞数值和合并症及并发症等综合考虑，详见表6。 但 ICS 有增加肺炎发病率的风险，发生肺炎的高危因素如下：①吸烟；②年龄≥55岁；③有急性加重史或肺炎史；④体重指数<25 kg/m2；⑤mMRC>2分或存在严重的气流受限。其他常见的不良反应有口腔念珠菌感染，喉部刺激、咳嗽、声嘶及皮肤挫伤。罕见的不良反应有过敏反应（皮疹、荨麻疹、血管性水肿和支气管痉挛）。非常罕见的有白内障、高血糖症、分枝杆菌感染（包括结核分枝杆菌）、库欣综合征、消化不良及关节痛。 3.联合治疗：不同作用机制的支气管舒张剂联合治疗优于单一支气管舒张剂治疗。在 ICS+LABA 治疗后仍然有症状的患者中，增加LAMA 的三联治疗能显著改善肺功能及健康状态，减轻症状，并能减少急性加重，能获得更好的疗效。若患者血嗜酸粒细胞计数≥300个/μl同时症状较为严重（CAT>20分），可考虑使用ICS+LAMA+LABA治疗。目前国内有布地奈德/富马酸福莫特罗/格隆溴铵和糠酸氟替卡松/维兰特罗/乌镁溴铵2种三联制剂。 4. 给药途径和吸入装置选择和吸入前准备：图3，表7 图3 吸入装置的个体化选择路径 5. 初始治疗方案推荐：稳定期慢阻肺患者初始治疗方案见图 4。 6. 慢阻肺稳定期药物治疗的随访及流程：对所有慢阻肺患者，都应建立“评估‐回顾‐调整”长期随访的管理流程。根据情况调整治疗方案（图 5）
在以改善呼吸困难为治疗目标的随访路径中，应注意以下方面：（1）对于使用 LAMA 或 LABA 单药治疗仍存在呼吸困难或运动受限的患者，推荐升级至LABA+LAMA；如果升级后呼吸困难或运动受限未改善，可考虑更换吸入装置或药物。（2）对于使用 ICS+LABA 治疗仍存在呼吸困难或运动受限的患者，推荐升级至三联疗法（ICS+LABA+LAMA）。（3）在任何情况下，均应考虑其他原因导致的疗效不佳，如非慢阻肺引起的呼吸困难、吸入器使用不当或依从性差，同时应注意慢阻肺治疗具有“天花板效应”。 在以减少急性加重为治疗目标的随访路径中，应注意以下方面：（1）对于使用LABA 或 LAMA 单药治疗后仍发生急性加重的患者，推荐升级至LABA+LAMA或ICS+LABA。合并哮喘的患者和近 1 年发生过1次急性加重且血 EOS ≥300 个/μl 的患者建议升级到 ICS+LABA 治疗；对于近1年内发生≥2次中度急性加重或≥1 次重度急性加重的患者，血EOS ≥100 个/μl 时可考虑使用 ICS+LABA 治疗。（2）对于接受LAMA+LABA 治疗后发生急性加重的患者，根据血 EOS 水平推荐以下2 种方案：若血 EOS<100 个/μl，不推荐使用 ICS 治疗，可添加罗氟司特；若血 EOS≥100个/μl 时推荐三联疗法（ICS+LABA+LAMA）。（3）对于接受ICS+LABA 治疗后发生急性加重的患者，推荐三联疗法。（4）对于接受三联疗法治疗后发生急性加重的患者，可考虑①添加罗氟司特（针对 FEV1占预计值%<50%［158］、慢性支气管炎且近 1 年来至少出现 1 次急性加重住院的患者）；②加用大环内酯类抗生素（阿奇霉素的证据较充足，尤其是对于既往吸烟的患者，但需注意其不良反应包括耐药、QTc 间期延长和耳毒性等）。 对于已经使用ICS+LABA+LAMA患者，如发现有ICS 使用不恰当的指征（如无急性加重史的患者使用ICS、对ICS无应答或出现 ICS 相关不良反应如反复发生肺炎或合并分枝杆菌感染）需要考虑撤除 ICS，换用 LABA+LAMA。撤离 ICS 前要再次评估使用 ICS 的风险和获益，撤除 ICS 时建议逐渐减量，同时密切随访肺功能、症状以及急性加重频次。 2. 磷酸二酯酶 4（PDE‐4）抑制剂：其主要作用是通过抑制细胞内环腺苷酸降解来减轻炎症，目前临床的选择性 PDE‐4 抑制剂罗氟司特在亚洲人群中耐受性良好，口服罗氟司特 1 次/d 可改善应用沙美特罗或噻托溴铵治疗患者的FEV1，同时对于固定剂量ICS+LABA控制不佳的患者，加用罗氟司特对肺功能也有改善。 不良反应：最常见的有恶心、食欲下降、体重减轻、腹痛、腹泻、睡眠障碍和头痛，通常发生在治疗早期，可能具有可逆性，并随着治疗时间的延长而消失。对有抑郁症状的患者也应谨慎使用，罗氟司特与茶碱不应同时应用。 3. 其他药物：（1）祛痰药及抗氧化剂：祛痰药及抗氧化剂的应用可促进黏液溶解，有利于气道引流通畅，改善通气功能。黏液活性药物种类较多，但并非所有的黏液活性药物都同时具有祛痰和抗氧化的特性。临床常用祛痰抗氧化药物主要有N‐乙酰半胱氨酸（NAC）、羧甲司坦、厄多司坦、福多司坦和氨溴索等。对于有气道黏液高分泌的慢阻肺患者，无论稳定期评估分组如何，均可在起始治疗中加用祛痰剂。（2）免疫调节剂：采用常见呼吸道感染病原菌裂解成分，该类药物降低了慢阻肺急性加重的严重程度和频率，在有反复呼吸道感染的慢阻肺患者中建议使用生产的免疫调节药物。（3）中医治疗：对慢阻肺患者也应根据辨证施治的中医治疗原则。（4）α‐1 抗胰蛋白酶强化治疗：考虑到治疗花费等问题，目前未能形成推荐意见，临床上需要个体化选择应用。 （二）非药物干预 1.呼吸康复治疗：呼吸康复的定义是，“在全面评估基础上，为患者提供个体化的综合干预措施，包括但不限于运动锻炼、教育和行为改变，目的是改善慢性呼吸疾病患者的生理及心理状况，并促进健康行为的长期保持。”规律的运动训练是呼吸康复的核心内容。呼吸肌功能下降是导致慢阻肺患者肺通气功能不足、气促的常见原因之一，呼吸训练主要包括缩唇呼吸、腹式呼吸及呼吸肌耐力训练。稳定期患者康复疗程至少 6~8 周，医务人员监督下至少每周 2 次。慢阻肺患者常存在营养不良及心理障碍。 2.氧疗：进行长期氧疗（long‐term oxygen therapy，LTOT）。LTOT 一般经鼻导管吸入，流量1.0~2.0 L/min，>15 h/d。接受 LTOT 的稳定期患者应有如下之一特征：（1）PaO2≤55 mmHg，或SaO2≤88%，伴或不伴有3周发生2次高碳酸血症的情况。（2）PaO2为55~60 mmHg），患者出现肺动脉高压，外周水肿（有充血性心力衰竭迹象），或红细胞增多症（红细胞压积>55%）。长期氧疗的目的是使患者在海平面水平，静息状态下，达到 PaO2≥60 mmHg 和（或）使 SaO2达到90%，以维持重要器官的功能，保证周围组织的氧气供应。 3.家庭无创通气：家庭无创正压通气（hNPPV），合理设置hNPPV的参数对疗效有显著的影响。采用降低二氧化碳水平（如PaCO2降低基础水平的20%，或者PaCO2降低至48 mmHg）的参数设置标准，或采用“高强度”通气策略（吸气压滴定到20~30 cmH2O），可以提高疗效。 4.疫苗接种：疫苗接种是预防相应病原体感染的有效治疗手段。流感疫苗接种可降低慢阻肺患者的严重程度和病死率。23价肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23）接种可降低65岁以下的慢 阻肺患者（FEV1占预计值%<40%或存在合并症）社区获得性肺炎的发病率。慢阻肺中，尤其是年龄>65 岁的患者，推荐每年接种流感疫苗和每5年接种肺炎球菌疫苗。对于从未接种百白破疫苗（Tdap 疫苗）的慢阻肺患者，建议补接种，以预防百日咳、白喉和破伤风的发生。 5.内科介入治疗：其目标均为减少肺容积，改善肺、胸壁和呼吸肌力学特征。在国际上应用最广且我国批准临床应用的是支气管内活瓣（EBV）植入肺减容术。EBV 为一种单向活瓣，允许靶肺叶残存气体单向排出体外，从而造成肺不张，实现肺减容。成功的先决条件是靶肺叶无叶间旁路通气。 6.外科干预：（1）肺移植。目前常用的病例入选标准如下：①BODE指数≥7；②FEV1占预计值<（15%~20%）；③每年病情加重 3 次或 3 次以上；④1 次严重的急性呼吸衰竭伴高碳酸血症；⑤中至重度的肺动脉高压。 7.双向转诊及分级管理：基层医疗卫生机构主要进行慢阻肺预防、高危及疑似患者的识别和筛查、患者教育、康复治疗和长期随访等。二级及以上医院主要进行慢阻肺确诊、患者综合评估、戒烟干预、稳定期规范管理和治疗方案制定、急性加重期诊治、疑难危重症诊治等。 8.姑息治疗及终末期管理：疾病终末期状态是指预计生存期少于 6 个月的患者。
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