医案三四七：瓜蒌薤白半夏汤合枳实薤白桂枝汤合升陷汤治愈胸闷、憋气、心悸案

医案三四七

关键词：“左上腹有2×4cm条索状硬物”5剂而消失，非经方不能为之

王某，女，77岁。初诊日期：2013年07月12日。

主诉：偶有胸闷、憋气6年，加重伴心悸1个月。

现病史：患者平素有慢性心力衰竭、慢性支气管炎、支气管扩张、肺气肿病史。近6年来每遇阴天或劳累后发作胸闷、憋气，可自行缓解。

近1个月来因阴雨天加之劳累后出现胸闷、憋气加重，伴心悸，近2天前患者出现持续胸闷、憋气，夜间不能平卧，伴咳嗽、咳痰。遂就诊于我处。

刻下症：胸闷、憋气，活动后加重，上一层楼即胸闷、憋气、气短发作，休息后缓解，经常性喜长出气，近1周每天于夜间发作心悸，不能平卧，夜间时有憋醒，全身乏力，两胁胀痛，自觉左上腹有2×4cm条索状硬物，局部不适，喜推喜按，偶有咳嗽、咳白色偏稠痰，口干，汗少，晨起自觉舌麻木，纳可，眠差，每晚能睡3-4小时，大便1-2天1行，略干，成形，夜尿3-4次，尿黄。

查体：双下肢轻度水肿，面色㿠白，舌淡，苔白腻，脉结代，沉数。

辅助检查：心电图示：心房纤颤。胸部X片：慢性支气管炎，左下肺支气管扩张。心脏B超：射血分数45%，左心、右房增大，二尖瓣后叶退变并反流（中-重度），三尖瓣反流（中度），左室收缩功能减低。N端前脑钠素（NT-proBNP）：4926pg/ml。

西医诊断：1.慢性心力衰竭 心律失常 永久性心房纤颤 2.慢性支气管炎 支气管扩张 肺气肿。

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》说：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”笔者临床体会到瓜蒌薤白半夏汤的主要方证是胸痹之胸闷。本案患者的主诉即是胸闷，加之患者还症见偶有咳嗽、咳白色偏稠痰，苔白腻。符合瓜蒌薤白半夏汤的方证，故方证辨证为瓜蒌薤白半夏汤证。

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》说：“胸痹，心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”枳实薤白桂枝汤的方证是：胸痛，胸中气塞痞满，胸胁胀满，或自觉有气从胁下向上窜至心胸或咽喉，生气后加重。本案患者症见胸闷、憋气，两胁胀痛，自觉左上腹有2×4cm条索状硬物，局部不适，喜推喜按。符合枳实薤白桂枝汤的方证，故方证辨证为枳实薤白桂枝汤证。

升陷汤出自张锡纯《医学衷中参西录》，原文谓升陷汤治疗大气下陷之“气短不足以息；或努力呼吸，有似乎喘；或气息将停，危在顷刻”。笔者临床上多将升陷汤用于心力衰竭并症见喘憋，动则气喘，全身乏力的患者。本案患者上一层楼即胸闷、憋气、气短发作，经常性喜长出气，全身乏力。故符合升陷汤的方证，故方证辨证为升陷汤证。

诊断：胸痹 瓜蒌薤白半夏汤证 枳实薤白桂枝汤证 升陷汤证。

治疗：方用瓜蒌薤白半夏汤合枳实薤白桂枝汤合升陷汤。

瓜蒌20g，薤白20g（注：现笔者多用40-50g），清半夏9g，桂枝12g，

枳实15g（现笔者用枳壳），厚朴15g，生黄芪60g，知母12g，

柴胡15g，升麻10g，桔梗12g。

5剂，水煎服，日1剂，分2次早晚服用。

二诊：患者诉胸闷、憋气、气短较前缓解约60%，现上4层楼仍不觉胸闷、憋气、气短。心悸、全身乏力、晨起舌麻木已痊愈，两胁胀痛好转约80%，特别神奇的是患者自觉“左上腹有2×4cm条索状硬物”已消失。喜捶按胸口，捶按后胸口舒服，偶有咳嗽、咳黄稀痰，偶有干咳，纳可，现每晚能睡6-8小时，二便调，双下肢无水肿，舌暗，苔白厚腻，脉滑数。NT-proBNP：1845pg/ml。

治疗：方用瓜蒌薤白半夏汤合枳实薤白桂枝汤合旋覆花汤。

瓜蒌20g，薤白20g（注：现笔者多用40-50g），清半夏9g，桂枝12g，

枳实15g（现笔者用枳壳），厚朴15g，生黄芪60g，知母12g，

柴胡15g，升麻10g，桔梗12g，旋覆花30g（包煎），

茜草12g。

水煎服，日1剂，分2次分服早晚服用。

3剂后，患者诸症若失。

（一）关于疗效：本案患者经中医汤药治疗5剂后，两胁胀痛好转约80%，特别神奇的是患者自觉“左上腹有2×4cm条索状硬物”消失。笔者带教的进修医师祁某目睹整个治疗过程，亦深感中医疗效的神奇！其实笔者知道，这应该归功于医圣仲景的枳实薤白桂枝汤，非经方而不能为之！

（二）瓜蒌薤白半夏汤合枳实薤白桂枝汤：笔者临床体会到瓜蒌薤白半夏汤的主要方证是：胸痹之胸闷。本案患者的主诉即是胸闷，故本案患者符合瓜蒌薤白半夏汤的方证。《金匮要略》说：“胸痹，心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”。枳实薤白桂枝汤是医圣仲景为气机阻滞或阴寒凝结导致的胸中阳气不畅达证而设。本案患者症见胸闷、憋气，两胁胀痛，自觉左上腹有2×4cm条索状硬物，局部不适，喜推喜按。符合枳实薤白桂枝汤的气机阻滞，胸中阳气不畅达之证。故本案采用瓜蒌薤白半夏汤合枳实薤白桂枝汤以通阳散结，理气化痰宣痹。

（三）旋覆花汤方证：《金匮要略》说：“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。旋覆花汤方：旋覆花三两，葱十四茎，新绛少许。”本案患者二诊时症见喜捶按胸口，捶按后胸口舒服，这与“其人常欲蹈其胸上”相似。故二诊时合用旋覆花汤以行气活血通络。

✦瓜蒌薤白半夏汤的方证是：胸痹之胸闷。

医案来源：《何庆勇经方治疗疑难危重症实录》

编辑：学生宋昕宾

校对：学生姚汶君

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      何庆勇教授简介

何庆勇，字鹏伟。

博士，主任医师，教授，博士生导师，仲景国医导师，博士后合作导师，入选国家高层次人才特殊支持计划，全国中医药创新骨干人才，中华中医药学会中青年创新人才，中国青年科技工作者协会理事，中国荣耀医者，北京市科技新星，国家健康科普专家（国家卫健委）。

现工作于中国中医科学院广安门医院心内科。

长年致力于仲景伤寒学说，笃尊汉唐古方，矢志于方证辨证，临证恒用经方或经方叠用而治今病，临证处方药味严格遵守《内经》“多则九之，少则二之”，临床处方平均药味仅3-6味，并且疗效显著。对运用《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》等书的古方治疗临床疑难病症有较深的体会与丰富的经验，诊治患者遍及世界各地，多次获得年度患者满意奖。何庆勇教授的大量医案被收录到国家卫生健康委员会“十三五”规划教材中，获北京市中医药管理局仲景国医临床精湛奖，被北京、河南、南阳三地联合授予仲景国医十一大门人。兼任中国中医科学院研究生院伤寒论教研室主任，国家中医药管理局全国中医（西学中）优秀人才研修项目《伤寒论》课程负责人。中华中医药学会内科分会青年委员会常委。何庆勇主任医师首次较系统的针对《伤寒论》提出了“类方—方证—主证”辨证新体系，针对《金匮要略》提出了“辨病—方证—主证”辨证体系，易学易懂易用，深受广大学员欢迎。

先后主持或参加包括国家自然科学基金项目、国家973项目等国家级课题12项，第一作者/通讯作者核心期刊论文133篇，发表SCI文章37篇，独著或主编《伤寒“类方-方证-主证”传讲录》《金匮“辨病-方证-主证”传讲录》等学术著作20部。其中《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》、《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病》出版1年内均销售超过10000册。已经申请或授权国家发明专利8项，获得包括国家科学技术进步二等奖1项在内的国家及省部级科技进步奖12项，培养博士后、博士、硕士研究生26名。近年来受邀在全国各地就《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》讲课或直播，累计听众超10万人次。

国医大师路志正评价其为“生性颖悟，少负大志，及学岐黄，精研经方，诚杏林之中流砥柱也”“天机敏妙，博学好古之士也。”国医大师薛伯寿评价其为“对经方，对《伤寒论》研究很深！国医大师刘志明评价其为“博极群籍，雅好《伤寒》《金匮》之书，每每诊病，笃尊经方，详辨方证，凡有施治，悉本仲景，多应手而愈，如有神助，实为仲圣之力也。”