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“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。” 本条是伤寒坏病。造成此种结果的原因应是以火劫迫汗，不是误下。伤寒误下的结果有结胸、痞硬、清谷不止、协热而利等。烦惊谵语乃火劫造成的坏病。火劫指烧针、火熏、火熨、火灸等法强迫发汗。这种方法是违反伤寒因势利导的治疗规律的。在伤寒太阳过程中若火劫迫使发汗，一是造成津液的大量丧亡而导致里实而谵语；二是高热灼伤神经，使之处于过渡兴奋状态，造成烦惊。例如：“伤寒脉浮，医以火迫劫汗亡阳，必惊狂起卧不安者，桂枝去芍药加龙骨牡蛎蜀漆救逆汤主之。”又如：“火逆、下之，因烧针烦燥者，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”从火劫致烦惊，加龙骨牡蛎治之的条文看，本条证当是火劫不是误下。文中虽无火迫字样，或为缺文。 本条谵语小便不利是因津液伤亡胃肠干燥结为硬屎而致。经络伤于火而津液亡于汗，筋肉神经失于濡养而一身尽重不可转侧。烦惊为火热对神经的强烈刺激而致过渡兴奋。柴胡以解少阳，加龙骨牡蛎以镇惊安神。 “柴胡加龙骨牡蛎汤方： 柴胡56克，半夏20毫升，人参21克，茯苓21克，铅丹21克，桂枝21克，大黄28克，生姜21克，大枣6枚，龙骨21克，牡蛎21 克 上十一味，以水1600毫升，煮取800毫升，内大黄切如棋子，更煮一二沸，去滓，温服一升。” “太阳病过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈”。 本条太阳病过经十余日是指伤寒初得病在太阳经，十余日以来，曾二三次误下。后四五日柴胡证仍在的，先与小柴胡汤。后四五日在十余日内的后四五日，而误下是在五六日间。柴胡证仍在是指一系列少阳证中任何一证或数证。与小柴胡汤后呕不止，可见与小柴胡汤之前即有呕而发热。心下急郁郁微烦即心下急满，发热心烦，不欲饮食之表现或在服小柴胡汤前即有，而服小柴胡汤之后未解，再与大柴胡汤下之，则愈。呕不止微烦为少阳证。心下痞满急迫为里热。这种少阳与里热合邪时，常与小柴胡汤可解，若小柴胡汤不能解，与大柴胡汤下之则愈。为什么要先与小柴胡汤，必待不解而后才用大柴胡汤呢？这是因为少阳禁下，仲景在少阳禁下，仲景慎下少阳，所以必待小柴胡不解而后下。仲景在少阳病中多用此法。如本条及柴胡加芒硝汤条等。这并非仲景辨证不准，正是其辨证用药的精确之处。 “伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热，此为水结在胸胁也，但头汗出者，大陷胸汤主之”。 此条伤寒十余日热结在里是指心下急腹满不大便发热汗出不解等证。若复往来寒热是少阳并热结在里。热结在里可下，但少阳禁下，须先以大柴胡汤和解少阳兼下里热。若但结胸身无大热，但头汗出的以大陷胸汤主之。 结胸与热结在里最须区别。二证皆有心腹满不大便发热汗出不解。而大结胸证身无大热但头汗出。以身无大热但头汗出以区别于热结在里，也区别于少阳兼有热结在里证。因结胸证为饮热结在胸胁，与里热不同。参看太阳病篇太阳病的继发性杂病一章结胸一节。 “伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。” 本条呕而发热为少阳证，发热汗出不解心下痞硬而下利为里热证。以大柴胡汤和解少阳兼下里热。 此条证候应与生姜泻心汤证，桂枝人参汤证相鉴别，生姜泻心汤证继发于太阳表解之后虽有心下痞硬、下利，但干呕食臭与本条发热而呕不同。桂枝人参汤证亦是心下痞硬、下利，但它发生于太阳误下之后，外有发热恶寒之表证与本条不同。本条发热而呕无疑是少阳证，而下利痞硬与不大便烦满虽表现不同，但同是胃肠的阳性病理过程，病机为胃肠热结，所以同以大柴胡汤主之。 金鉴对本条证下利而用大黄枳实的治法不能理解，故改“下利”为“不利”。按仲景文例，凡说“不利”皆指小便，而且必说，小便不利，从无单用“不利”二字指小便或大便的例。金鉴这种改法是不合仲景文例的。山田正珍也不解下利用大黄之理，于下利上添不字，改为“不下利”。然而“不下利”三字是不能理解为不大便的。充其量也不过是清便自可之义，也不足作为用大黄的依据，同时仲景也没有这样的文法。川田氏这一改法也是不正确的。总之，不大便，大便硬而用大黄易为人所理解。今下利而用大黄，便因不解其病理而生出种种臆说。除金鉴与山田氏之外，众多医家对大柴胡汤中有无大黄一案，至今尚是众说纷纭，莫衷一是。 “大柴胡汤方： 柴胡112克，黄芩42克，芍药42克，半夏99毫升，生姜70克，枳实4枚，大枣12枚擘 上七味，以水2400毫升，煮取1200毫升，去滓再煎，取600毫升，温服200毫升。日三服。一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤。大黄二两约28克。” 按：大柴胡汤方后“一方加大黄二两”等十七字，当是后人的注语误入正文的。在《金匮·腹满宿食病篇》有大柴胡汤方，方中有大黄二两。那么大柴胡汤究竟有没有大黄呢？历代注家看法颇为不同。现综合各家见解，略加探讨如下： 历代注家对大柴胡汤有无大黄的见解可分以下四种： 1、认为大柴胡汤必须有大黄的；如许叔微说；“大柴胡汤一方有大黄，一方无大黄；此方用大黄者，以大黄有涤荡蕴热之功，为伤寒中要药”。 2、认为大柴胡汤无大黄的：如柯琴说：“大柴胡汤是半表半里气分之下药，并不言太便。其心下急与心下痞硬是胃口病，而不在胃中。热结在里非结实在胃。且下利则地道已通......，不可以‘下之’二字妄加大黄。”徐灵胎说：“要知条文中并无大便硬，更有下利证，则不得妄用大黄以伤胃气也。” 3、认为大柴胡汤有大黄无枳实的：如张锡纯说：“此方无大黄者非原方，即加大黄亦疑非原方。为其病屡下之余，虽柴胡证仍在，气分必有损伤。况又减人参，复大黄枳实并用，既破其血又破其气……至枳实能损人胸中至高之气，其不宜与柴胡并用明矣。愚想当日原但加大黄，后世畏大黄之猛，遂易以枳实。迨用其方不效，不得不仍加大黄，而竟忘去枳实。以后凡我同仁有用此方者，当加大黄去枳实为定方矣。” 4、认为大柴胡汤中大黄为可有可无的化裁活用法。持这一见解的是林柏良先生。林氏在“小柴胡汤证的研究”一书中说：“‘一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤’的注语，前七字‘一方加大黄二两，是仲景原方。‘若不加恐不为大柴胡汤’十字是后人对前七字的注语。前七字是仲景很重要的指示。”林氏又说：“大柴胡证原是小柴胡证的本态向内实发展。随着内实的轻重，自应有可用或不用大黄的分别。仲景用药不苟，所以就作出那样的指示。再看伤寒论本方煎法中只写‘右七味’并注明‘一方加大黄二两’。再查对金匮原方，果然加入大黄二两，并在煎法中写明‘右八味’。可见大黄的或有或无，正是仲景指示读者化裁活用的意思。”林氏又举例说：“柴胡证，兼有心下急，郁郁微烦等，这种证为内实不很甚，加用枳实芍药以舒急，大致也亦足够了。如内实已坚，则加大黄也是可以的。其他条文也类似，例如：‘伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。’‘伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。’细看这些证状，往来寒热原属小柴胡汤证，虽说热结在里，但是加大黄与否，还要由里实的程度来决定。至于心中痞硬既要加枳芍以协姜夏，一般已能解决。如汗出很多，脉实证急，则加大黄，泻下存阴，极为必要。故仲景对大柴胡汤只作七味，而注明一方加大黄二两，目的在于说明大黄不是非用不可的，而是一种酌情的加减法。” 上述四种说法各自言之成理，谁是谁非姑且不论，大柴胡汤方有无大黄，必须根据条文中实在的证状与病理而论。并且以仲景本人的文字依据来证实其有无，不可以个人的想象为依据。柯琴、徐灵胎二氏主张无大黄的理由是因下利而不可用大黄，其观点是明朗的，论据是切实的。这也是历代主张无大黄的共同的根据。 那么大柴胡汤证中的下利是不是可以作为无大黄的根据呢？不可以。下利一证，有阳性病理过程中的下利，有阴性病理过程中的下利。如果阴性过程的下利，如太阳病脉弱手足寒下利清谷，以及桂枝人参汤证中的下利，当然是不可用大黄的。假如是阳性过程中的下利，例如：“自利清水，色纯青，心下必疼，口干舌燥者，急下之，宜大承气汤”。这不仅是用大黄，而且有要硝黄枳朴并用而急进的。按一个孤立的证，它只是一个证候的特殊病理反映出来的一个片面现象。如果孤立地看一个证，是难以认识一个证的病理的，病理包括病因病位病性病势。怎么能根据一个孤立的证来论药呢！伤寒六经辨证是从证候辨识，从辨中认识病性病势，据此而立法用药，不是对证下药如对号入座一般。理解这个意义，方可与言六经辨证论治。 大柴胡汤中有没有大黄呢？这要先看大柴胡汤证应不应有大黄，再说大柴胡汤有没有大黄。按大柴胡汤证三条：一“热结在里复往来寒热”，一条“……呕不止，心下急，郁郁微烦者”，当然这是须要大黄的证候，医家都无异辞。可见仲景说“下之则愈”是真切的。当然，这下之则愈四字，包含证候为可下的病机，方剂有下的作用。然而大柴胡汤中若无大黄，如何能有下的作用呢？证候的热结在里又如何能在“下之”之中得愈呢？看来这两条，证状表现虽不同，但有取热结实的同一病机。大柴胡汤中必须有大黄二两的。另一条：“发热汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者”，要不要大黄呢？此条中呕而发热为少阳证不必说。但发热汗出心下痞硬而下利，显然是胃肠的阳性病理过程。发热汗出不解是为里热，痞为热痞，硬为热深病甚而致硬，利为热利，亦是肠对病理物的抗御反应，虽下利亦不能排除其热结。“阳明病发热汗多者宜大承气汤”。“心下痞按之濡其脉关上浮者大黄黄连泻心汤主之”。这两条说明了发热汗多的热结在里与发热心下痞结是需用大黄清热破结的。而大柴胡证的发热汗出不解心下痞硬当然也是非用大黄不可的，里热不因下利而除，痞结不因下利而消，所以大黄必不能因下利而不用。仲景用大黄，不据大便之利否，而在热结的可下之病理趋势。伤寒杂病论中里热下利而用大黄的案例不只一端。 大柴胡汤证三条都是少阳气机失调并发热结在里之证，大柴胡汤中大黄在所必用。方中脱漏大黄必是佚文，《金匮》原方所载大黄二两可证。《伤寒论》中大柴胡汤方后的“一方加大黄二两，若不加恐不为大柴胡汤”十七字是后人注语，决非仲景文字。《伤寒论》中这类注语不只一条，而语气、文辞很象出于一人之手。如小青龙汤方后有：“且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。”又半夏散方后有：“半夏有毒，不当散服。”又通脉四逆汤方后注：“病皆与方相应者，乃服之”。如此等等皆后世读者注于方后之言语，而且此人是很有见识的。大柴胡汤方后之十七字注语，句读与语意连贯完整，与证候的病理相合，与仲景“下之则愈”之辞意相应，与金匮本方相对照，因此而注曰：“一方加大黄二两，若不加恐不为大柴胡汤”。这是清清楚楚的东西。不可用想象或臆测或伸缩病情来为之作解。 再按大柴胡汤方大黄二两，约28克弱，每服大黄用量不过五至六克，为大承气汤大黄每服量的约五分之一，为大黄黄连泻心汤大黄每服量的二分之一弱。这个大黄的服量是不会产生显著的泄下作用的，只能是清热消痞调和胃气的作用。至于因下利或因误下即疑虑大黄的医家，只是因为强调了片面的一证而忽视了全面的证候，注意现象而忽略了本质的缘故。
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