中医书友会 2024-04-27 06:28 北京 I导读：这篇文章重点讨论一下《伤寒论》第29条，四家医注，在阴阳表里上竟都有分歧，可见我们在读经典时必须有思辨，也要多结合临床实际。作者做学问的态度值得我们学习。 对《伤寒论》第29条之讨论 作者/刘绍武 著、胡连玺 整理
刘绍武（1906- 2004），山西省襄垣县人，三部六病学说创始人，全国首批500名老中医药专家之一。自幼酷嗜史学，稍长，始自学中医理论。1924年悬壶于乡梓，由于屡起沉疴，遂名声大振。1930年在长治市创办友仁医院，并附设友仁医社，名扬晋东南，为当地培养名医多人，后移壶于西安、天水等地。1944年应国家考试院在西安考试，取得中医师证书。解放后，任太原市中医研究所主任医师。并被选为太原市人民代表大会常务委员会委员，太原市政协委员，山西省中医学理事，山西省药品评审委员会委员。1990年被国家中医药管理局评为“全国首批500名老中医药专家学术经验继承人导师”之一。
《伤寒论》29条：伤寒，脉浮，自汗出，小便数、心烦、微恶寒，脚挛急。反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干、烦燥吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和、谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。 1、《伤寒论选读》曰：“伤寒，脉浮，自汗出，微恶寒，显系太阳表证，而心烦，小便数，是兼阳虚不能制水，虚阳上扰所致，脚挛急为阴虚不能濡润筋脉之象。此时应以扶阳解表为主，若反与桂枝汤攻表，是为误治。误治后，不仅表证不解，而且更损阴阳之气。”
按：既认脉浮，自汗出，微恶寒为表证，又云以桂枝误治表证不解，然细观全条并无治表之法。仲师曰：“反与桂枝欲攻其表，此误也，”已明言与桂枝为误，攻表亦为误，既非表证，亦不可断其当扶阳解表，何况阳虚乃误汗所致，不误汗又何须扶阳。 2、《医宗金鉴》曰：“伤寒脉浮，自汗出，中风证也；小便数，心烦，里无热之虚烦也；微恶寒者，表阳虚不能禦也；脚挛急者，表寒收引拘急也；是当与桂枝增桂加附子汤以温经止汗，今反与桂枝汤攻发其表，此大误也。”
按：金鉴补出宜桂枝增桂加附子汤，此方即依第30条“病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也”所拟。此语之欠通，姑置不论。以桂枝汤取絷絷微似有汗已为亡阳之变，岂堪增桂令汗出乎？再者，汗出亡阳之后，仅以甘草干姜汤之单捷小剂，阳即可复，岂有汗未发，阳未亡，反与附子之理乎？故多数注家认为第30条语多支离，非仲景文。 3、《伤寒贯珠集》曰：“脉浮，自汗出，微恶寒者，虽伤于寒而表不实，乃桂枝汤证也。然小便数，心烦，脚挛急，则阴虚而里热矣。是当以辛甘攻表，而以甘寒顾里。”
按：心烦、小便数二症究属阳虚耶？抑阴虚耶？其治以温经为是？抑补阴为是？一证之认识参差若是。 4、《注解伤寒论》曰：“脉浮，自汗出，小便数而恶寒者，阳气不足也。心烦脚挛急者，阴气不足也。阴阳气血俱虚，则不可发汗。 按：成氏认为此证无表证，诚为卓识。惜其治法忽于病本，病本不除，何由得愈。仅引以上四家，即有以表里病论者，有以无表证论者，有以阴虚论者，有以阳虚论者，且所论各有根据，使后学无所适从。细味本条，一“更”字道出全条真谛。此隻字传神，正是汉文妙法。前本未用芍药甘草汤，于甘草干姜汤救桂枝之误后，曰“更作芍药甘草汤，一“更”字便补出病始即当用芍药甘草汤。仲师明言“反与桂枝欲攻其表，此误也”，此误在反攻表，不只在与桂枝也，非表里缓急之误，亦非攻表遗里之误，乃攻伐无过之误。试观全条除误汗之外，再未解表而证已解，其非表证也明矣。仲师猶恐学者不察，复认为表证，于条末重申“复加烧针者，四逆汤主之”。烧针亦解表法，以误投桂枝解表为初，今再用烧针解表为“复”。补叙出误投桂枝致厥，与甘草干姜汤“厥愈足温”之后，原证仍在，始复误为表不解，方有烧针之再误。再误之后，阳气更伤，甘草干姜汤已不可为，必与回阳救逆之四逆汤方可奏效。若“厥愈足温”之后，已恢复为原证，作芍药甘草汤与之，其证自解。至于调胃承气之施用，乃和甘草干姜汤所致阳复太过之谵语，亦救弊之法。观通条正治，只芍药甘草一法，若原证迳投此方，何至变证蜂起。本条所云“伤寒”，乃统论外感，非谓太阳病伤寒也。而何多阴虚阳虚之变?以病者阴阳气皆不足，易为所动故也。伤寒之大邪解后，正气未复，多有此候。虽阴阳气皆不足，而已无邪，欲使复康，已非药物之峻补所可为，但精心调摄，糜粥自养即可，稍有不慎，极易生变。今所病，皆以脚之挛急，脚挛急本痛甚，痛之所激而心烦汗出，汗出之时脉可少浮，汗出之后又微恶寒。小便数者，非谓小便不利也，乃小便频仍，为心烦之甚也。阴阳皆虚脉必弱，浮弱之脉极易误认为桂枝之脉，汗出之时可能微有发热，再合微恶寒，极易误为桂枝证，故仲师反复告诫不可攻表。当与芍药甘草汤除挛急，止疼痛，挛除痛止，则诸证自愈。昔余在长治行医时，有师兄马云亭者，一日出诊归来，偶问及所视何病？马曰：“南沟村一崔姓油匠，患伤寒十馀日，汗下之后，其病已愈。今忽复发，发热恶寒虽微，而自汗出，脉浮弱皆有，桂枝汤证俱，我已开桂枝汤矣。所可怪者，其人小腿肚抽筋，疼痛难当，抱腿翻滚，呻吟不绝，其烦痛之状殊属少见”。 余遽曰：“误矣，此正伤寒论第二十九条之芍药甘草汤证，宜急往易之，若误服桂枝，恐生他变”。马顿悟，遂急往。至病家则药已撮就，整壶待煎。病家讶其自至。马曰：“向开之方，终未惬意，途中熟思，得一良方，今为汝易之，当大效”。遂改用芍药甘草各一两，服后约三小时，痛止证除，其病若失，一贴即瘳。·本文摘自《山西中医》（1985）丨作者/刘绍武著，胡连玺整理 |
