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中 华 大 医   知常而达变 ——中医辩证论治糖尿病 □赵光辉 糖尿病的根源除饮食不节、起居失常外，还跟生活及工作环境、六淫七情等亦有关联。糖尿病的病理阶段不同，具体病机也因之不同，有热有寒，有实有虚，有寒热错杂，有本虚标实，虚者阴阳气血，实者病理产物（痰湿、瘀浊等）。大部分糖尿病患者还有一些共性表现，如始终贯穿着痰湿、瘀浊等病理因素痹阻脏腑脉络而气化不畅，出现向心性肥胖，肢体远端表现为阴阳气血不通而脉络缺乏煦濡之症状等。从中医角度分析这些共性表现可知，糖尿病虽于不同的个体、不同的病理阶段具有不同的具体证机，但亦有相同或相似的终端病机。 中医认为各类糖尿病皆属于中焦脾胃所化生和运输的水谷精微物质的运化和敷布出了问题。中医治疗糖尿病是根据患者体质、病理阶段过程中具体证机不同，因人因时因证，而施以适宜的中医方法。“打通”各部脉络之瘀滞，清除“障碍”，彻底恢复以脾胃为中心的各脏器的气机升降出入功能以及水谷精微物质的运输敷布渠道，做到留正逐邪，直至机体达到正常“内生态环境”气化平衡状态。 糖尿病的一些症状表现，其实是人体自我求救的功能，用燥热和消渴的方式来消耗多余的糖分。治疗中应顺应人体去扶正祛邪。如果是实证，以泄实帮助机体消耗掉多余的糖分，如果是寒症，就用四逆辈抚阳。只有平衡了阴阳，身体才会慢慢恢复。 中 医 辨 证  中医治疗“糖尿病”，不存在“糖”这个概念，唯有针对“精微物质”的新陈代谢失衡而解决病者体内的根本问题。在中医方药调治过程中，如患体“内生态”正向较高水平的气化平衡状态恢复，而患者自我感觉良好的话，即使“血糖”指标还有波动或处于较高水平，其治疗方向也是有效的、成功的，“血糖”恢复到和患体相适应的正常水平，就是必然结果。这和“血糖”虽然降到“正常水平”，而患体“内生态”病理继续恶化之状况，当有本质区别。 因此，治疗“糖尿病”，不能单以“血糖”水平的高低来衡量有无治疗效果或效果的大小。一些医者只盯着“血糖”指标或强行降糖的思路和行为，应该引起大家的注意和反思。 古中医认为“业医不知脏腑，则病原莫辨，用药无方”。这充分体现在糖尿病的治疗中，只有明辨了中医的证，认准了病，辨准了中医的体，识病明证，病证结合，病体结合，治疗方案方能有理有据，取得预期效果。否则，就会成无源之水，治疗用药无从下手，甚至贻误病机。当糖尿病出现明显的“三多一少”（多饮、多尿、多食，消瘦）症状时，属于中医消渴病的范畴，古中医将其分为上消、中消、下消，统称“三消”，其基本病机是肺燥、胃热、肾亏，阴亏为本，燥热为标。 中 医 科 谱  随着中医对糖尿病认识的逐步深入，传统“消渴”所论之病因、病机、证型、治则、方药等，已不能完全解读当今糖尿病的全过程，消渴病和糖尿病之间既有联系又有区别，切不可完全等同。古之“消渴”作为中医的一个“证”，高度概括了现代糖尿病、甲状腺功能亢进症等疾病的某个阶段的证候、病因、病位及发展变化等。现代亦称之为消渴证，是为广义的消渴病；狭义的“消渴”专指尿有甜味的消渴，即消渴病。而在糖尿病患者中，虽然一部分患者化验血糖等检测的指标已达到医学诊断糖尿病的标准，但却没有多饮、多尿、多食，消瘦症状，就不能诊断为中医的消渴病，所以，消渴病不能和糖尿病完全等同。 2型糖尿病的中医诊疗应遵循辨病、辨证、辨体的“三辨”诊疗模式，辩证求因，审因论治。由于先天不足、五脏柔弱、过食肥甘、情志失调、劳逸失度造成糖尿病产生的主要病因；糖尿病分为热盛伤津证、气阴两虚证、肝郁脾虚证、痰浊中阻证、湿热内蕴证、脾肾气虚证、阴阳两虚证等证型。 在临证中，不仅要明确现代的病，即2型糖尿病，还要明确中医的病，即消渴病、上消病、中消病、下消病和脾瘅5种中医病名。审病求因、据因定证、依证立法、依法选方。在遣方用药时应根据辨证和辨体情况选方配药，精究主药、辅药之间的配伍特点，一定要充分把握和体现“君、臣、佐、使”的配伍原则，杜绝以现代单味药物研究有降糖作用为依据，进行药物堆积的行为。要以中医方剂配伍理论为指导，遣方用药时，应配伍规律有道可寻，对疾病的认识主次分明，做到用药精准。 中 医 论 治  知常达变，善用“反治”，常与变，反映了矛盾的普遍性与特殊性、共性与个性的关系。在临床上，各种疾病的发病过程，其表现和机理都极其错综复杂，时常又掺杂诸多特殊病变因素，正所谓：病无常形，医无常方，药无常品。因而当疾病的症状与本质不一致时，就要精究医理，把握本质，准确辨证，求本而治，即逆疾病表象而治。诸如《伤寒杂病论》第317条记载：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛……通脉四逆汤主之。”这是用回阳救逆的姜附剂治疗身热而赤的阴盛格阳证。就高血糖的治疗而言，血糖升高起因有多种，终归如一，即谷精不布，壅滞血中，在脏责之于脾，脾不升清，水谷精微难以输布则“糖浊”内生。因此，在辨证的基础上，用“升清法”调控血糖，临床常在辨证的基础上，如将升麻用至30克，方见功效，此“升清法”，以“升清”治“升糖”之法，实乃反治法的巧妙运用。由于2型糖尿病发病存在地域、环境、季节、年龄、性别之异。因此，在遣方用药治疗的过程中就不能孤立地据病证而遣方用药，还必须注重“天人合一”和把握整体与个体的特点，时时强化因时、因地、因人制宜的“三因制宜”理念，充分体现中医治病的整体观念和辨证论治在实际应用上的原则性和灵活性。 因时、因地制宜，强调了自然环境对人体的影响，因人制宜，则强调个体化辨证、辨体与生理病理特性。只有胸怀大自然，将人与自然进行有机统一，才能全面认识病证、病体，抓牢病机、把握态势、治法全明。只有因时、因地、因人制宜，才能取得较好的治疗效果。比如在临床中发现2型糖尿病患者在冬季血糖偏高，在夏季出汗、能量散发，血糖易于控制，从而猜测血糖控制与自然天气温度相关。因此，在运用药物时就应根据时令、季节来调整用药剂量：中青年体壮多实，用药宜重剂祛邪，老人多体虚气弱或阴精亏少，用药宜补益固肾，女子多阴血不足或血脉瘀滞，治宜养血活血。 就2型糖尿病的临证治疗而言，应内外合治，提高疗效。临证处方汤剂既可以内服，又可以外用，对所有的患者均内服与外洗并用，内治、外治相结合，具有异曲同工之妙。尤其是在治疗消渴病痹证、消渴病水肿、消渴病瘙痒时，在常规下时常将内服药煎煮，药渣再煎煮后熏洗患部，每天两次，较单一内服者疗效更好。 中 医 经 方  2型糖尿病及其常见并发症，临床有时按照常证常法治疗却往往效果不明显或无效，需要经过反复思悟，达变求本，另辟蹊径，才能病证痊愈。血糖难控时，有少部分糖尿病患者虽然用遍中西药治疗，但是血糖仍居高不下。此时，首先应该分析其无效原因，若已用大量口服西药或大量胰岛素，在确保安全的情况下，停服口服降糖药或停止注射胰岛素，或两者均停，完全用中医理论进行辨证施治，直接采用汤剂、内治外治并举，可取良效。 治疗糖尿病建议多用经方，《伤寒论》里内容是在大量临床实践经验基础上总结而成的，诸多经方如真武汤、五苓散、葛根芩连汤、大小柴胡汤等，在辨证准确的基础上，遵法用之，常获良效。此外，还有诸多时方，譬如逍遥散、归脾汤、补阳还五汤在治疗专病方面，功效显著。比如治疗消渴病痹证的气虚血瘀证，方选补阳还五汤加减以补气活血、化瘀通痹。寒凝血瘀证，方选当归四逆汤加减以温经散寒、通络止痛。阴虚血瘀证，方选芍药甘草汤合桃红四物汤加减以滋阴活血、柔筋缓急。痰瘀阻络证，方选指迷茯苓丸合活络效灵丹加减以化痰活血、宣痹通络。肝肾亏虚证，方选壮骨丸加减以滋补肝肾、填髓充肉。病由劳倦内伤，致肺脾肾三脏气阴俱伤，壮火食气，三消重症。其面色由白变黑，为下元不固，肾水上泛。治以滋阴补肾而制亢阳，固摄下焦，补纳肾气。证属肾气肾阴两虚，阴损及阳。命火衰微不主温煦，津液不能蒸腾上达，故饮多。釜底无火，故胃脘冷痛，厌食呕逆。肾气失于统束，故膀胱失约。且肾阴已虚极于下，水浅不养龙雷，故见相火上奔，目赤轰热。肾不纳气，故喘。治以滋阴助阳，引火归原，纳气归肾为主。 以上都是糖尿病的治疗思路和经方、时方的灵活运用，且收效显著。这里顺便说一下，单方仙鹤草汤在治疗消渴病汗证的运用中也屡获奇效。 中 医 理 念  转变观念，治防结合。中医历来倡导治未病的理念，故而《黄帝内经·素问·四气调神大论》中有“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎？”的文字记载，指出全程治未病的重要作用。因此，就中医防治糖尿病而言，要做好未病先防，已病早治，既病防变，择时防发，癌后防复，对于防治糖尿病的多种急慢性并发症的意义尤其重大。 简而言之，糖尿病就是一个严重的脾胃病！而脾胃负责消化吸收水谷精微。脾和肾一个后天之本一个先天之本，是相互滋生的，因此脾肾功能是我们一辈子都要去维护的。 因此，糖尿病病人治疗上一定要从恢复脾肾功能这个根本问题入手。 原载《潍坊保健》2022年第11期 中 华 大 医 作者简介： 赵光辉，古中医研究者、实践者，潍坊市非物质文化遗产燕青门医术医药第九代掌门人，中国抗癌协会会员，特医联盟（北京）医学研究中心会员，传统中医大学（筹）学术委员会专家，金健委传统医学专业委员会第一届理事会会员，潍坊市康复医院中医专家顾问，多年担任潍坊市非物质文化遗产燕青门医术医药传习班主讲师。 1963年出生于昌乐，从小跟随父亲学习中医，熟读《黄帝内经》《伤寒杂病论》《医宗金鉴》等医学名著。后入燕青门学习医术医药，成为燕青门第九代掌门人。其医术上承仲景，擅用经方辨证施治，1一3付药起效，改变了人们对中医是慢郎中的认识。在中医传承中，不断修炼中医各类内功，博采众家之长，融会贯通中医理论。利用高超的悟性、传承的高效药方和多年的实践，把所学的中医知识和技能非常熟练的掌握和再传承，并开创性地达到了中医的事理圆融，理事无碍的境地，尽心尽力解除民间疾苦，并救人无数。 关注 文字｜赵光辉 编辑｜肖淑红 排版｜赵肖悦 |
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