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三亚惠民社会工作服务中心 一、个案基本情况 黄阿公（化名），71岁，于2019年由于缺血性卒中入院，经治疗病情稳定，但依然存在脑卒中后遗症。 出院后，由于缺少系统的康复锻炼，阿公开始出现了明显的关节僵硬，行动不便，从一开始可以自己慢走，到行走困难，需要他人扶持，再到现在他人帮助下仅能在家中短距离的走动，外出只能依靠轮椅出行。 种种现象说明黄阿公在接受康复治疗后，得到了很好的康复训练效果，但回家调养的时间里，没有得到系统的康复训练，而家属平常工作也比较忙，没能太多的关注到黄阿公，导致了他的肢体功能每况愈下。 二、问题分析（评估参考附件） （一）经康复师全面评估后，得到的结果如下： 1、黄阿公由于脑中风后遗症，出现左侧偏瘫，左上肢部分关节活动度受限，前屈上举130°、外展80°、内旋40°时疼痛明显，下肢关节活动度正常； 2、改良Ashworth评定左上肢Ⅱ级、下肢Ⅰ+级； 3、Brunstrom评定左上肢Ⅲ级，手Ⅰ级，下肢Ⅱ级； 4、Holden步行能力为Ⅰ级； 5、Barthel指数评定65分，无法上下楼梯，吃饭、用厕、小范围步行、穿衣需要他人提供帮助； 6、MMT评定左上肢4-级，左下肢为3级。 （二）综合判断黄阿公的肢体功能情况其实并不差，只是在家休养的时间里，没有保持康复训练，且比较依赖家属的帮助，所以肢体的肌肉功能慢慢退化僵硬了，比较明显的是体现在关节活动受限与步行方面。 三、理论支持 运动训练是脑卒中后康复治疗的主要手段。 运动训练可以促进脑卒中后神经功能的恢复，其作用目前普遍认为与神经可塑性有关，但具体机制未明。 运动训练可以调节脑卒中后脑内血流动力学变化、血管新生、神经炎症反应、营养因子分泌、神经细胞死亡及新生等。 社会工作精选好书，快快拿下↓↓↓ 四、康复目标与计划 根据评估结果，与家属沟通过后，我们的观点不谋而合，共同设立了康复目标：①黄阿公养成按时训练的习惯，从而缓解上肢的关节受限产生的疼痛，提高生活质量；②恢复步行功能，达到基本的生活自理，不让他过度依赖他人。 根据黄阿公的功能状况，康复师制定了如下训练计划；黄阿公肩关节的活动受限，很大一部分原因是因为他疏于活动，导致关节软组织黏连，这时候再活动就会出现钝痛或刀割样痛，而痛了之后便更不敢动，导致恶性循环。 康复师采取的治疗方案是先给康复者进行上肢关节活动范围内的最大限度被动活动，再针对上肢前屈上举、外展、内旋或活动方向进行关节轻度牵拉，再以关节活动术放松关节，重复四次此步骤，最后再给周围肌群按摩放松。 这样做能很大程度缓解上肢关节在被动运动时产生的疼痛，但仅仅是被动运动远远不够，想从根本上解决问题还得需要黄阿公的配合。 因此康复师将治疗方案详细解释给黄阿公听，告知他要治疗此症状，除了按时过来做康复训练，居家时也要自我训练，保持肢体活动才行。 并且康复师给黄阿公演示了居家时偏瘫患者是如何用健手带动患手活动的方法，黄阿公看明白后，让他自己操作一遍，确定学会了之后，再让家属监督，从而形成了被动到主动的康复训练意识。 其次是黄阿公的步行功能，我们在进行康复评定时有了解到，黄阿公在步行功能变差前走路摔过几次，或许就是因为摔过，导致他自信心下降，从而能走但不敢走，害怕的心理。 因此康复师在制定康复计划时，不仅是针对肢体运动功能，也根据黄阿公的心理轨迹作出了一系列的判断及解决方案。下肢功能训练，康复师采用的是核心力量与下肢肌力同步训练； 第一个方案是辅助黄阿公进行桥式运动，待他逐渐能完成动作后，再减轻辅助，然后完全主动参与，最后再增加难度至单桥训练； 第二个方案是黄阿公仰卧位，作主动屈髋屈膝，康复师给予少于阻力，目的是增强腹部肌肉核心力量及股四头肌伸肌力量； 第三个方案是黄阿公仰卧位，双腿伸直，辅助将其患腿屈膝立于床上，目的是增强腘绳肌肌力； 第四个方案是黄阿公仰卧位，双腿伸直，患腿靠近床沿，患腿外展将腿放下床，再用力将腿收回来，目的是训练下肢的外展、内收肌力。 在步行功能训练前，还有最关键的一步，就是站立功能训练，在加强了下肢肌力与核心力量后，康复师便开始了训练站立功能。 因为也了解到黄阿公摔过，所以在他站立时我们做好防范措施，避免发生危险的可能，再通过言语上的鼓励打气，耐心安慰等，让他大胆站立起来，从能独自站立，再逐渐延长站立时间，一切都按照治疗计划稳定进行中。 五、康复执行 在训练过程中，并非是一帆风顺的，黄阿公的乐观开朗，有时也会给训练带来麻烦...... 由于康复中心存在其它康复者，在早上这个时间段大家都会相互碰面，也免不了会进行沟通交流，尤其是黄阿公，因为性格问题，他很乐意与人攀谈，且说话幽默风趣，大家也很愿意跟他聊天。 一开始康复师觉得这是好事，因为聊天对于心理还是起到一定放松的作用，可以帮助大家融入环境，更加努力的投入到训练当中，但很快康复师就发现了问题。 对于黄阿公来讲，他更愿意跟人交谈聊天，而忽略了康复运动，有时候康复师让他配合做某个动作，他顾着与人交谈而无视了康复师，从而出现训练过程缓慢的现象。 再然后不光是他自己，别的康复者要回复他的话，康复训练的动作也会变慢，导致不光是黄阿公影响了自己的训练，也同时影响到了别人。 而且黄阿公很顽皮，他跟其它某一个康复者聊的很好，关系处的不错，于是平常会开些小玩笑，到后面就越来越过分了，比如拿拐杖去敲打别的康复者，大家表面上都很开心，觉得他的这些玩笑很有趣，但在康复师眼中，这样的动作很危险，他们的年纪都比较大，万一磕绊摔倒了，后果将会是无法承担的，于是康复师决心要处理好这类的事件。 因为黄阿公年纪比较大，康复师也比较尊重他，所以不会在大庭广众之下批评他，所以等到人少的时候，康复师才慢慢给他把事情讲清楚，告诉黄阿公自己的所作所为可能会引起多严重的后果。 同时也电话与黄阿公的家属沟通，让他们在家的时候也好好劝劝黄阿公，重心应当放在康复训练中，而不是与人攀谈，如果真的聊得来，可以等到训练结束后，坐着休息的时候再慢慢聊也不着急。 黄阿公也是很明事理的，加上他的家属与康复师晓之以理动之以情的劝说下，也逐渐明白自己的玩笑是过度了，也跟康复师说以后不这样了，会认真对待训练，不会辜负康复师的努力。 听到他这么讲，康复师悬着的心也总算放下了。 六、成效评估 经过为期六个月的康复训练，我们再次给黄阿公做中期评估的时候，发现阿公的能力相较之前已经提高了不少。 首先是上肢关节活动度受限的问题，通过这段时间的被动活动、关节松动以及黄阿公居家时的自我康复训练，已经基本解决了活动受限的问题，现在上肢进行关节活动时，仅仅是内旋时有轻微疼痛，但这是在黄阿公可忍受的范围的，相信再过不久，就可以完全消除了。 其次是黄阿公的步行功能，现阶段手持拐杖可以自己行走，据家属描述，现在每天下午都会由他们领出去自己走动，一次走100-200M是没有问题的。 七、反思 （一）对于康复的反思
当康复者因听力下降或意识障碍等问题不能配合时，作为一名治疗师，不能过于心急，对于康复训练的指令应缓慢而简单，并做示范动作帮助理解，耐心引导。这些都是一些重要的细节，在今后的康复训练中都需要把握好。 （二）对于康复过程的反思 社区康复离不开家属的支持，除了关注于康复者，家属也是我们关注的重点，在制定康复计划以及康复过程中，应将家属考虑进去。对于家属的居家护理工作要给予关心与支持，尽量减轻家属照护负担。 |
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