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由于过去几个月有诸多医案涉及到通腑或下瘀，本篇将它们整合在一起，进行统计分析，看看本号迄今为止总结出来的闭郁模型，是否好用： 案1、《35摄氏度》，胡天雄用风引汤来治热深厥深； 案2、《病毒性脑炎案》，徐文兵用升降散加味来通腑散热； 案3、《合力通便》，陶医生用威灵仙与牛膝助力前医的承气汤； 案4、《灸法与熨法》，陆祖愚用小陷胸合大承气减味，外加熨法； 案5、《上脱证》与《灸法与熨法》，陆养愚用神佑丸，外加灸法； 案6、《顶尖临床家》，孙一奎与范文甫用麝香等，下食积； 案7、《脉症合参》，孙一奎用桃核承气汤，下瘀血； 案8、《脉症合参》，孙一奎以大剂瓜蒌壳为君，下痰积； 案10、《人参》，徐灵胎用唐人法（人参五灵脂肉桂黄连大黄）来下瘀血； 案11、《就不通你便》，喻嘉言先后用理中汤和五苓散，得病人二便通下； 案12、《阴证》，王好古用大剂扶阳温运药稍佐芍药，得二便通下； 案13、《自汗》，何炎燊参考保和丸再加大黄，以下病人肠腑积滞； 案14、本号古早时期曾有次仅用中成药（同仁堂的藿香正气水），得病人腑气流通而自行通便。 以上诸案，若用《刘河间全面破壁》篇中总结的“郁热”二维坐标图来显示的话，大概如下图：  但这个图只能显示两个维度，以上用方所包含的其他维度，无法在此显示出来。另外，还有些医案不太合适列入这个坐标轴里，比如： 案15、《用金匮法通便》，王孟英以补中药为主，来通便； 案16、《用金匮法通便》，王孟英先用生津养阴法，再大补气血，最后加一味蜣螂来通便； 案17、《温补作为祛邪手段》，王孟英用大补阴阳药，最后取得通便； 案18、《理中汤》中的医案③，喻嘉言用理中汤得病人通下腐秽。 以上18则医案，全部都可以用本号之前总结过的ABCD闭郁模型，如下图，左为内伤常用，右为外感常用：  不适合进入“郁热”二维图的15~18案，则分别属于： 案15为扶正之气； 案16为扶正之气、血、阴； 案17扶正之气、血、阴、阳； 案18扶正之气、阳。 也就是说，解决闭郁范畴的病证，考虑①正气情况（气血阴阳）；②邪气情况（有形无形）；③气机状态（升降出入），是最为完整的手法。 其中②邪气情况，无外乎有形无形。有形一般令从下降行而出，无形则或从体表或从下降行而出。即或开或降； 其中③气机状态，闭郁状态下的气机，或是升有余而应降，或是降有余而应升，或是入有余而应开。仍是或开或降（升合并入开）。 因而闭郁范畴里的②邪气情况和③气机状态，就决定了此证手法终不离于“辛开苦降（泄）”，或“开降（泄）”，这也是为何大多数闭郁用方，都能归入上文中郁热二维图的原因。 但在某些情况下，仅仅只是扶正，正气足则气机恢复正常通行，气行则气化，气行&气化则自然便通。 因而闭郁ABCD的四维模型，在临床运用中，可单一或二三四多种结合使用。 但必须始终保持清晰的意识：你正在处理的是一个闭郁范畴的病证。 无论选择什么样的ABCD组合，都要有意识地致力于打开闭郁，令气机通行。而在需要通腑下瘀的情况里，这个意识就是“务必得以通下”。 因而案15~17中，孟英用扶正的同时，仍前后加上一些或润通或开窍或有破凝通便效果的药味。 通过以上分析，我们还可以从中推衍出，当面对一个需要通腑的病人时，医者有时候不必或是根本无法一次性解决，而是可以或必须分2~N步来走： 一、从辛开与苦降的角度，来分2~N步 或是先以辛开以通行气机，气行后再结合降泄法；或先用降行法，令升逆之气得以顺降，而后再开展气机。或再继续重复如此的轮换，直至彻底解决： 辛开-苦降-辛开-苦降-辛开… 苦降-辛开-苦降-辛开-苦降… 无论是先辛开还是先苦降，都是为了气行气降，引导病邪之势入于肠腑，并最终通泄出去，实现高效的成功的且没有后患的通腑。 二、从扶正与祛邪的角度，来分2~N步 此法一般从扶正开始，但有时候正气虽虚而通腑势在必行时，也必须先行祛邪，而后再补虚。或再继续重复如此的轮换，直至彻底解决： 扶正-祛邪-扶正-祛邪-扶正… 祛邪-扶正-祛邪-扶正-祛邪… 以上两种次第在践行期间，有的病人可能都不需要第2步，直接在第1步就得到解决了。根据ABCD四维模型来说，其中任一取效都是有可能的。但是，不该被认为理所应当，不能想当然。 本篇通过郁热二维坐标图和ABCD闭郁模型，相当于是把包括便秘在内的所有需要通腑的病证，其对应的解决手法，一并总结了。如此也可了解到，中医通便远非一味大黄那么狭隘。 |
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