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编者按 缺血性脑血管病（ischemic cerebrovascular disease）又称脑缺血性疾病（ischemic cerebral diseases），是不同程度的缺血性脑血管疾病的总称。由颅内外大动脉狭窄或闭塞导致的缺血性脑血管病，在内科药物治疗的基础上，通常需要通过介入手段恢复脑组织血运，文本就来对常见缺血性脑血管病的介入治疗做一个简单介绍。 一、脑梗死超早期的血管内介入治疗 虽然静脉溶栓具有操作简便、无创、普适性强等优点，但由于其较窄的时间窗和对大动脉闭塞的低再通率，作为补救性措施的动脉溶栓和机械取栓开始在临床上应用。 动脉溶栓 动脉溶栓是指在 减影血管造影（DSA）的监视下，通过血管内介入技术，将溶栓药物直接注入责任血管闭塞部位，以达到血管再通的目的。与静脉溶栓相比，这种方法能提高血栓部位的药物浓度，增大溶栓药物与血栓的接触面，并能实时控制给药并评价循环情况，在减少溶栓药物用量的同时提高血管再通率。但在多项血管内治疗研究中，经动脉溶栓治疗的获益有限，常作为挽救性治疗，而不是主要治疗[1]。 机械取栓 机械取栓指在DSA的监视下，通过血管内介入技术，使用可回收支架或血栓抽吸系统去除血栓，达到血管再通。机械取栓因为快速血管再通，更低的出血转化率以及较长的治疗时间窗[2]，而受到更多关注。 1、适应证 （1）急性缺血性脑卒中发病6h内，脑卒中前mRS 0~1分，年龄≥18岁，NIHSS评分≥6分， ASPECTS 评分≥6分。 （2）影像学检查证实急性缺血性脑卒中由颈内动脉、MCAM1段、M2段、M3段、大脑前动脉、大脑后动脉、椎动脉和基底动脉等大血管闭塞引起，要尽快启动取栓，不应等待静脉溶栓效果。 （3）静脉溶栓禁忌的患者，应将机械取栓作为大血管闭塞的治疗方案。 （4）对于发病时间在6~24h的患者，当多模态影像学评估存在较小核心梗死区、较大缺血半暗带时，也应尽快取栓。 2、禁忌证 （1）活动性出血或已知有严重出血倾向的患者。 （2）患者CT或MRI显示大面积脑梗死(梗死体积超过1/3大脑中动脉供血区)。 3、相对禁忌证 （1）术前血糖<2.7mmol/L或>22.2mmo/L、血压高于180/105mmHg者需先纠正血糖及血压。 （2）近2周内进行过大型外科手术、近3周内有胃肠或泌尿系统出血、血小板计数<50x109/L、 INR>3、病前mRS≥2分、预期生存期<1年及妊娠患者要慎重。 （3）严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。 4、取栓注意事项 （1）取栓只适合于影像学评估存在一定量缺血半暗带的患者。 （2）高龄单纯性大血管闭塞患者可以选择取栓。 （3）在治疗时间窗内的患者，血管开通越早越好。 （4）取栓可以在全身麻醉或局部麻醉下进行，主要取决于患者的病情及医院的条件。 5、常见并发症 包括脑出血、脑栓塞、缺血再灌注损伤、过度灌注综合征、动脉夹层、再通后二次闭塞等。 二、头颈部大动脉狭窄的血管内介入治疗 头颈部大动脉狭窄可见于动脉粥样硬化、动脉夹层、肌纤维发育不良、炎症、放疗、肿瘤等，其中以动脉粥样硬化最常见。患者多见狭窄动脉供血区的TIA或缺血性脑卒中，也可以表现为脑动脉盗血综合征或血管性认知障碍。部分患者可无症状。 1、狭窄程度的判断 目前颅外颈内动脉多用北美症状性颈动脉内膜切除试验(NASCET)所采取的算法：狭窄程度(%)=(1-最窄处管径/狭窄远端正常颈内动脉管径)x100%。 椎动脉狭窄程度多采取椎动脉支架试验(VAST)的算法：狭窄程度(%)=(1-最窄处椎动脉管径/狭窄远端正常椎动脉管径)x100%。 颅内动脉狭窄多采用华法林-阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄( WASID)算法：狭窄率(%)=(1-最狭处血管直径/狭窄近端正常血管直径)x100%。 狭窄程度分为3级：<50%为轻度狭窄，50%~69%为中度狭窄，70%~99%为重度狭窄。 2、手术方法 颅外段动脉手术包括开放性外科手术及介入手术，其中介入手术主要包括：颈动脉支架置入术、椎动脉支架置入术及锁骨下动脉支架置入术。 颅内段动脉手术包括：颈内动脉眼段、交通段、大脑中动脉、基底动脉及椎动脉 V4 段等支架置入术；对于支架置入困难或风险高的颅内段动脉狭窄患者，可行单纯球囊成形术。 3、手术适应证 （1）6个月内有过狭窄颈动脉供血区非致残性缺血性脑卒中或 TIA，DSA证实颈动脉狭窄率≥50%。 （2）无症状颈部动脉狭窄，DSA证实狭窄率≥70%。 （3）药物治疗无效的症状性颅外段椎动脉或锁骨下动脉≥70%狭窄。 （4）颅内动脉支架置入术的适应证国际上存在一定争议。一般认为，症状性颅内动脉粥样硬化性重度狭窄、规范化药物治疗无效的患者，才推荐手术。 4、手术禁忌证 （1）3个月内颅内出血，3周内曾发生心肌梗死或大面积脑梗死。 （2）伴有颅内动脉瘤或血管畸形等病变，不能提前或同时处理者；动脉走行迂曲，导管、球囊、支架等器械到位困难者。 （3）难以控制的高血压；胃肠道疾病伴有活动性出血者；重要脏器如心、肺、肝和肾等严重功能不全者。 （4）对比剂过敏者，以及对肝素以及抗血小板类药物有禁忌证者。 （5）预期生存期不足2年者要充分与家属沟通。 随着器械材料和技术的进步，许多既往的绝对禁忌证已经变为相对禁忌证。 3、手术并发症 围手术期神经系统主要并发症包括脑栓塞、动脉夹层、血管痉挛、支架内血栓、脑过度灌注综合征、脑出血等，远期并发症主要为支架后再狭窄。由于病变局部的解剖生理特点，各手术部位并发症的发生率可能稍有不同。 三、非急性颅内外大动脉闭塞再通 非急性大血管闭塞患者，临床表现可能是无症状或症状长期处于相对平稳状态，但应激状态下往往反复出现脑缺血事件或者脑卒中症状进行性恶化，或表现为进行性加重的认知、情感障碍等。因此，非急性颅内外大动脉闭塞再通术近年来逐渐在临床开展，但目前尚无相关的指南，应谨慎开展。 1、适应证 （1）药物治疗基础上的症状性颅内外大血管非急性闭塞合并严重血流动力学障碍患者，可考虑血管内再通。 （2）手术一般在急性脑梗死2周后进行，特殊情况下(如：梗死核心较小、临床病情进展的患者)在对患者进行评估后也可考虑2周内手术。 （3）患者术前需要综合预估闭塞病变开通的成功率及其风险性。 2、手术方法 （1）对于存在残端的慢性颈内动脉闭塞（COICA）病变，推荐首选血管内再通。 （2）无明显残端的COICA病变，可直接尝试外科内膜剥离联合介入的复合手术。 （3）长节段 COICA，单纯血管内再通治疗失败后，可考虑尝试复合手术。 （4）对于高灌注风险较大、闭塞管腔内残存较大负荷血栓的病变，如单次手术不能完全清除血栓，可考虑分期手术。 3、常见并发症 非急性颅内外大动脉闭塞再通常见并发症包括夹层、穿支动脉闭塞、高灌注综合征、血管穿孔、血管再狭窄/闭塞等，相对于颅外动脉，颅内动脉的闭塞再通存在更大的风险。 参考文献 [1]中国卒中学会,中国卒中学会神经介入分会,中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组. 急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023[J]. 中国卒中杂志,2023,18(6):684-711. DOI:10.3969/j.issn.1673-5765.2023.06.010. [2] FERRELL A S，BRITZ G W. Developments on the horizon in the treatment of neurovascular problems[J/ OL]. Surg Neurol Int，2013，4（Suppl 1）：S31- 37[2023-03-20]. http：//surgicalneurologyint. com/ surgicalint-articles/developments-on-the-horizon-in the-treatment-of-neurovascular-problems/. [3]王伟,罗本燕.神经病学[M]。北京:人民卫生出版社,2023:177-183 编辑 | 暖暖 排版 | 暖暖 审核 | 里里  |
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