从1个高血压肾病医案看“五脏之伤，穷必及肾”

学中医的人都知道“五脏之伤，穷必及肾”这句话，但在疾病中具体是怎么体现的，辨证的时候应该怎么加以分析利用，可能大家有一些模棱两可，下面我们从一则医案入手，看看中医肾病大家皮持衡国医大师是怎么向学生解释这句话的。

李某，男，72岁，汉族，退休，雨水节气。2022年3月2日初诊。主因“肾功能异常近5年，间断性胸闷气逼3个月”来诊。

现病史

患者于2017年体检发现肌酐较正常值偏高（时值94μmol/L，正常范围＜81μmol/L），于当地医院门诊就诊，医生嘱口服贝前列素钠片，后复查肾功能，肌酐降至正常范围，停药后血肌酐多次超过正常高限，未予以系统治疗。2021年12月患者出现间断性胸闷气逼，再次复查肾功能，肌酐118μmol/L，改服肾衰宁片，肌酐仍未见降低，为求进一步治疗，于我院门诊就诊。

刻下

患者精神欠佳，感四肢乏力，时有头晕，胸闷心慌，无腰酸腰痛，口干口苦，无畏寒，纳可，寐一般，多梦，夜尿2～3次，平素大便稍干，服用肾衰宁片后大便质稀，1～2次/日，舌质红，苔黄厚腻，脉沉弦。

查肾功能：Scr121.2μmol/L（正常范围57～111μmol/L）、BUN 9.1mmol/L（正常范围3.6～ 9.5mmol/L）；估算eGFR：48.2mL/min；尿常规：Pro（+），RBC（-）。

既往情况：高血压病史20年，口服络活喜、螺内酯降压。

西医诊断：高血压病，高血压肾病，慢性肾脏病3期。

中医诊断：风眩病，肾衰病

中医辨证：痰热瘀毒证

治法：清热解毒，化瘀降浊

处方：

1.肾衰泄浊汤：150mL×30包（每次1包，每日1次）。

2. 复方丹参滴丸：180粒×5盒（每次10 粒，每日3 次）。

3. 三仁温胆汤加减：杏仁10g，白蔻仁10g（后下），炒薏苡仁30g，法半夏10g，竹茹10g，枳壳10g，土茯苓30g，青皮15g，陈皮15g，甘草6g，瓦楞子15g（先煎），鱼腥草30g，三七粉（冲服）3g，黄芩10g。30剂（水煎服，每日1剂，分两次温服）。

医嘱：低盐饮食，忌食大蒜、辣椒等辛辣刺激发物；复查肾功能、尿常规。

二诊（2022年4月7日）：药后自觉现头晕较前好转，胸闷心慌较前减轻，口苦消失，仍有口干，纳可，夜寐较前转安，梦明显减少，大便日2～3行，质稀软，夜尿1～2次，舌质红，苔薄黄腻，脉沉细弦。查肾功能：Scr 101μmol/L（正常范围57～111μmol/L）、BUN 8.2mmol/L（正常范围3.6～9.5mmol/L）；尿常规：Pro（-），RBC（-）。

处方：

1.肾衰泄浊汤：150mL×45 包（每次1 包，每日1 次）。

2.复方丹参滴丸：180 粒×8 盒（每次10粒，每日3次）。

3.守一诊3方加葛根30g。45剂（水煎服，每日1剂，分两次温服）。

医嘱：同前，复查肾功能、尿常规。

三诊（2022年6月2日）：现头晕基本消失，胸闷心悸未发，无口干口苦，无畏寒，纳可，寐安，夜尿1～2次，无泡沫，大便2～3次/日，不成形，舌脉基本同前。查肾功能：Scr 87.3μmol/L（正常范围57～111μmol/L）、BUN 6.3 mmol/L（正常范围3.6～9.5 mmol/L）；尿常规：Pro（-），RBC（-）。

处方：

1.肾衰泄浊汤：150ml×30包（每次1包，每日1次）。

2.复方丹参滴丸：180粒×5盒（每次10粒，每日3次）。

3.守二诊3方。30剂（水煎服，每日一剂，分两次温服）。

医嘱：同前。

【师徒评案】

学生：五脏之伤，穷必及肾，高血压肾病如何发展而来？

老师：高血压肾病中医可辨病为“风眩病”“肾衰病”，其发病原因复杂，病情多样，多为年老体虚，元气不足，血瘀、痰湿、浊毒相兼为病。本案患者年事已高，本元气不足，脾肾亏虚，致水液代谢失调，生痰生湿，痰湿形成后，瘀阻血络，导致气血运行不畅，与瘀血搏结，而致肾络血瘀，湿浊瘀滞久而蕴积成毒，最终导致肾络受损。因疾病日久，痰湿长期阻滞中

焦，致升降枢机不利，上达脑窍，致头晕，下阻肾络，致血瘀，湿与瘀相互影响，邪不化而正气不断受损，阻碍和损害脏气的运行，因而化痰湿、散瘀毒、复脏气是本病治本之策，应自始至终贯穿不已，即所谓“祛邪之所以扶正”，故一诊时以三仁温胆汤清热化痰，活血解毒，其中“三仁”治三焦，苦杏仁宣肺气，清利上焦，气行则湿化；白蔻仁芳香化湿，行气调畅中焦，顺脾胃之气；薏苡仁淡渗利湿，引湿热从下焦而走，三仁合用，分消走泄，升降有序。二陈性温，功能燥湿化痰，且法半夏兼具降逆之性，枳壳理气燥湿，竹茹清热化痰，土茯苓泄浊解毒，瓦楞子消痰散瘀，三七化瘀，鱼腥草清热解毒利尿，黄芩清热燥湿，全方温清并用，兼活血解毒，使人体气机舒畅，痰浊得清，瘀血得化。此外，遵从“间者并行”的治疗方法，以散以通，和缓施治，对症不伤人，蠲疾不损正，予自拟方肾衰泄浊汤（由生黄芪30g，生大黄15g，巴戟天20g，蒲公英30g，槐花10g，生牡蛎30g 组成），方中生大黄苦寒直入胃肠，配以蒲公英、生牡蛎、槐花，共奏泄浊、破积、化瘀之功；重用生黄芪补气升阳、巴戟天补肾助阳化气。全方寒温并投，补泄兼施，下不伤正，补不滞邪，共奏泄浊解毒、扶正祛邪之功。瘀因湿浊不化，浊毒壅滞，久碍血行，瘀浊互结，配伍中成药复方丹参滴丸活血化瘀。

二诊时患者胸闷心慌、多梦、头晕较前好转，效不更方，在三仁温胆汤基础上另加葛根固护脾胃，升清止渴。

三诊，患者诸症大减，继续守方。

从此案可以看出，患者虽年事已高，元气不足，脾肾亏损，表现为四肢乏力，精神欠佳，夜尿多等虚弱症状，但从其舌脉症及治疗效果等方面全面分析就会发现，标实较明显而先治其标，标去而正气易复，即所谓“祛邪之所以扶正”。

【传承心得体会】

本案是1例高血压肾病患者，目前高血压病患者数量逐年增长，高血压继发的肾脏损害已经越来越得到重视，西医对其治疗措施有限，疗效欠佳，而患者对自身身体健康状况越来越关注，遂常寻求中医治疗。皮老常说，中医治病讲求的是疗效，中医发展几千年来，虽未有现代医学所说的基础研究及诊断技术，但是在几千年治疗疾病之中总结出来的临床经验，这相对于现代的动物试验可是要高明的多，很多西医难以解决的疾病，使用中医中药常能获得不错的疗效，对于较为棘手的疾病，虽不能完全消除，但能够缓解患者的不适症状，提高患者生活质量。本案中患者肾功能反复异常5年，西医未能有较好的治疗方法，遂求助于中医，在治疗过程中，初服药一月后其检查指标即降至正常，疗效可鉴，因此在看病过程中要抓住病机，守方加减，力求“一剂知，二剂已”。

皮老常告诫弟子，在平常跟诊学习过程中，需做到以下几点：第一，对各类疾病，要明白老师的辨证思路是什么，为什么辨得此证，依据是什么；第二，辨证后如何处方，各方之间如何鉴别；第三，用药如何配伍加减；第四，各药用量如何变化。在跟师过程中如果能够把握好上述四点，就会学有所收获，在今后临床实践过程中才能够做到处事不惊，游刃有余。当然，传承和发扬中医，不仅仅体现在继承学术思想及临床经验上，更体现在对中医“信念”的传承上。多临床，多实践，培养自己对中医的信心，回归经典，结合临床实践进一步深入理解，更深层次地理解并且运用中医，才能使中医文化永放光芒。