名医经验荟萃· 陈以平教授诊治中重症IgA肾病学术思想研究* 王 琳① * 本课题为上海市卫生局优秀青年医学人材培养计划项目 ① 上海中医药大学附属龙华医院肾内科,上海市名中医陈以平工作室,国家中医药管理局肾病病理三级实验室 (上海 200032) 目前认为IgA肾病是一组进展性肾小球病,其肾 脏病理表现复杂多样、病程迁延不愈,易发展成为中 重症IgA肾病,并导致肾小球硬化、间质纤维化的发 生。IgA肾病至今仍缺乏行之有效的治疗方法,对于 病理分型较重的,肾功能出现减退的中重症IgA肾病 仍然没有很好的办法以延缓疾病发展成为终末期肾 病(ESRD)而进入肾脏替代治疗。 1 探寻核心病机,拓展临床策略———IgA肾病中 医诊治现状之思考 近年来中医药在IgA肾病的治疗中取得了一定 进展,目前多数学者主张本病中医病机为本虚标实、 虚实夹杂。临证中则根据各自经验从不同的角度进 行辨证治疗:有从疾病分期辨证者,以急性发作期与 慢性进展期而别之[1];有按血尿/蛋白尿分类辨证者, 归属血尿型与蛋白尿型后再进行辨证论治[2];有按肾 病病理微观辨证者,根据其微观病理表现辨为瘀血、 湿热等症而治之[3,4]。这些均为探讨中医药治疗IgA 肾病做出了有益的尝试,积累了丰富的临床经验,也 均取得了一定的疗效。但目前其辨证方案仍未趋于 统一,分类方法繁多复杂,这对中医药治疗IgA肾病 的学术研究、推广、发展十分不利,而且有碍于临床疗 效的再提高。为此,陈以平教授与陈香美院士合作牵 头承担了国家科技部十五攻关课题“IgA肾病中医证 治规律研究”,是为探讨IgA肾病的中医辨证规律的 先行者。研究结果表明IgA肾病的中医证型从气虚 向着气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚进行演变,而这一 过程一定程度上反映了IgA肾病病理进行性加重的 过程[5]。 随着中、西医对IgA肾病认识的不断深入,寻求 更加安全、有效的治疗方案,尤其是切实延缓和/或阻 断中重症IgA肾病进展的治疗策略,是目前摆在中西 医结合学者面前亟待解决的重要任务。陈师在多年 的临证中不断探索与尝试,在实践中勤于归纳与总 结,逐渐形成了独具特色的治疗策略。 陈师指出,IgA肾病因其临床表现复杂多样、肾脏 病理变化多端,虽统称为IgA肾病,实则为一组具有 共同免疫病理特征(即以IgA为主的免疫复合物在肾 小球沉积)的临床综合征。如以单一方案治之,难免 顾此失彼、力穷效微;但若依据临床表现或病理类型 分而治之,则必会出现分型复杂、辨证繁琐、难于统一 的局面,有学者就近10年来与IgA肾病中医辨证分 型相关的文献进行分析,发现中医辨证分类方法繁 多,统计文献共分列出中医证候类型66项,经对大同 小异者进行归纳仍有32个证型[6]。因此,透过纷繁 复杂的表象,探寻IgA肾病的核心发病机制,才有可 能找到效宏力专、事半功倍的解决方案。 2 斡旋三焦以求拔乱反正———中、重症IgA肾 病中医治疗策略之初探 综观IgA肾病的发病全程,无论是病变初起因肺 系外感或肠道染毒等外邪致病;或是病中因复感诸邪 而使病变加重;亦或病程中出现脾肾虚损、水湿泛滥 及瘀血阻络等证;甚至病程迁延,浊毒纠结,直至出现 肾阳虚衰、肝肾阴虚、阴阳两虚等危重证候,其病变机 制总关上、中、下三焦功能紊乱,上下、内外邪毒弥漫, 正邪、虚实交错混杂。根据这一病变机转,陈师提纲 挈领地指出,斡旋三焦、分消内外弥漫之邪毒;燮理水 火,和解虚实一时之偏颇,是为解决IgA肾病,尤其是 中重证IgA肾病这一复杂疾病之要道。具体到潜方 用药,陈师更是匠心独运,以小柴胡汤为主,曼妙加 减,随症化裁,并适时辅以免疫抑制剂等西药,使很多 病理分型较重甚或已经出现肾功能减退的中、重症 IgA肾病患者病情得到有效的控制,肾功能得到很大 程度的改善,或是在很长的一段时间内残余肾功能得 到了有效的保护,并在治疗过程中将免疫抑制剂等西 药顺利撤减,使患者的生存质量得到了显著的提高。 古今学者对于“三焦”结构的认识虽多有争议,但 对其“水谷之道路,气之所终始”以及“上焦如雾”、“中 焦如沤”、“下焦如渎”等功能、行为特征的认识基本上 是一致的。正如《中藏经·论三焦虚实寒热生死顺逆 脉证之法》所言:“三焦者,人之三元之气也,号曰中清 之腑,总领五脏、六腑、营卫、经络、内外、左右、上下之 气也。三焦通,则内外、左右、上下皆通也。其于周身 灌体,和调内外,营左养右,导上宣下,莫大于此也”。 陈师在临证中,亦非常重视三焦气化功能的维护,并提 出“少阳枢机”是三焦气化功能得以维系的关键所在。 “少阳”在《黄帝内经》中的含义有三:一言阳气之 多少,《素问·阴阳类论篇》云“一阳为游部。……一阳 者,少阳也”;二言手少阳三焦和足少阳胆之经脉;三 言脏腑,是指胆腑与三焦腑。概而言之,少阳是人体 之阳气出入游行的场所,散于全身,发挥温和煦养各 部的功能,以上下内外疏通畅行为宜,郁滞则为害;手 少阳三焦经从上向下纵贯上、中、下三焦,足少阳胆经 属胆隶肝,肝胆相合主疏泄,调畅气机。可见少阳气 机实为全身气机升降之枢纽,其在结构上外应腠理而 通于肌肤,内连膈膜而包裹上下诸脏,在机能上主持枢 机,协调诸脏之气及一身水火的升降出入。在临床实践 中,陈师以和解少阳的代表方剂———小柴胡汤为主方 加减出入,每获良效,正是“少阳证治关乎三焦之腑,柴 胡之剂贵在转运机枢[7]”这一独到见解的有力印证。 针对IgA肾病,尤其是中重证IgA肾病的核心发 病机制为三焦气机水火交织纷纭这一重要认识,陈师 集调畅气机、益气活血、清热利湿诸法于一方,宗小柴 胡汤本义,博观约取,创制新方,冠名“肾和”,即是通 过斡旋三焦、燮理水火,以期拨乱反正、重达新的阴阳 对立统一的和谐关系。全方以柴胡、黄芩、枸杞、菊 花、白术、白芍等药味组成。方中以柴胡为君,借其辛 平升发之性,既舒利胆腑,更畅达三焦,使转枢利、气 机和、膜腠畅,则元气得以伸张,郁邪得以外达;臣以 黄芩,借其苦寒之性,清理郁积之相火;再佐轻清之菊 花疏散上焦之热;配白芍益阴柔肝,《药类法象》云其 为补中焦之药,更因其能停诸湿而益津液,以使小便 自行,再合白术温中健脾以化中焦之湿,共成治理中 焦之态势;辅用甘平之枸杞,补肾益精,养肝补血,以 安下焦之虚亏。全方寒温并用、攻补兼施,顾及三焦, 而重在通达气机以疏解上中之郁结,和解少阳而重开 滞堵之枢机。 临证中更圆机活法,随症化裁,巧以变通:有湿热 之象显著者,加用苍术、薏苡仁、猪苓、茯苓等清利湿 热、淡渗水湿;有脾肾虚损之证显著者,重用黄芪、山 药、黄精、杜仲、巴戟天、山茱萸等健脾益肾;治疗全 程,尤重活血化瘀之法,常以葛根、川芎、芍药等品为 必备;更伍大黄,可行滞以活血,而终成逐瘀散结之功。 综观全方应机立法,相反相成,调畅气机,和解少 阳,益气活血,健脾益肾,协同达到疏利膜腠以和表 里,燮理水火以平寒热,扶正祛邪以衡虚实之目的。 其治在少阳,功在三焦;拨逆乱而归正途,畅郁滞以期 调达,终使气化行而水道通,水湿归渠,血行脉内,湿 热瘀毒之胶结随之而解。 3 典型病例 干某某,女,43岁。于2007年6月11日初诊。 患者于2005年7月体检时发现尿蛋白(+++), 血肌酐(Scr)172.0μmol/L,未引起重视。2006年7月 复查Scr 348.0μmol/L;血红蛋白(Hb)106 g/L;尿蛋 白(pr)(+++),红细胞(RBC)(++);24 h尿蛋白定 量为3.8 g。遂至沪上某三甲医院就诊,予行肾活检 术,病理报告提示:IgA肾病晚期,13个肾小球中9个 小球性硬化,2个小球节段硬化。给予每日静脉冲击 甲基泼尼松龙200 mg,连续治疗3 d后改为泼尼松 20 mg每日口服,同时予前列地尔注射液静脉滴注。因 疗效不明显,3月后逐渐撤减泼尼松直至停用。此后予 开同、潘生丁、叶酸、生血素、碳酸氢钠片、碳酸钙片等对 症治疗。患者肾功能未得到有效控制,2007年6月 9日查:Scr 406.0μmol/L,尿素氮(BUN)19.0 mmol/L, 尿酸(UA)512.0μmol/L;Hb 110 g/L。为寻求进一步 治疗,慕名来陈师处就治。来诊时症见疲乏无力,腰 膝酸软,时有头晕,纳食不香,夜尿1~2次,大便每日 1行,质偏硬,夜寐尚安。查舌质偏红,舌苔薄黄,脉象 细弦。证属浊毒壅塞三焦,气虚血瘀。治以斡旋三 焦,补肾活血,佐以泻浊。处方如下:柴胡9 g,黄芩 12 g,白术12 g,白芍20 g,枸杞子15 g,菊花12 g,黄 芪30 g,葛根15 g,川芎15 g,黄精20 g,杜仲15 g,金 蝉花15 g,积雪草30 g,制大黄15 g,藤梨根30 g。 服中药65剂后于2007年9月24日复诊,复查 Scr 350.0μmol/L,BUN 21.3 mmol/L;Hb 114 g/L; 尿常规:Pro(+),RBC(-);B超提示双肾体积较正常 值略小,右肾86 mm×43 mm×41 mm,左肾93 mm× 40 mm×36 mm。诉腰酸,夜尿1次,24 h尿量约 2 000 ml左右,大便略干,日行1次。舌质略红,苔 薄。血压135/90 mmHg。各项指标均较前好转,继以 原意治疗并酌加补肾养血之品,桑螵蛸15 g,鸡血藤 30 g,巴戟天15 g。 1月后复诊,诉咽部不适,痰黏难咯,晨起刷牙时 有恶心感,时感疲倦。舌质偏暗,苔薄黄,脉细。复查 肾功能:Scr 376.0μmol/L,BUN 17.0 mmol/L,UA 440.0μmol/L;尿常规:Pro(+),RBC(-)。证属湿热 不清,气机受阻,三焦不利,再予清利三焦,调畅气机, 佐以清肺化痰之法。处方:柴胡9 g,黄芩12 g,白术 12 g,白芍20 g,枸杞子15 g,菊花12 g,黄芪30 g,葛 根15 g,川芎15 g,黄精20 g,杜仲15 g,蝉花15 g,积 雪草30 g,制大黄15 g,半夏10 g,陈皮6 g,象贝9 g, 桑白皮30 g。 上方服用1月后晨起恶心已除,但黏痰未化,口淡 无味,大便溏薄。舌质暗,苔薄腻微黄,脉细。复查Scr 364.0μmol/L,BUN 23.1 mmol/L,UA 494.0μmol/L; 尿常规:Pro微量,RBC(-)。热象渐平,湿浊未清。 酌加行气化湿。处方:柴胡9 g,黄芩12 g,白术12 g, 白芍20 g,菊花12 g,黄芪30 g,葛根15 g,川芎15 g, 黄精20 g,杜仲15 g,蝉花15 g,积雪草30 g,制大黄 15 g,紫苏15 g,川朴花6 g。 至2008年3月4日复诊时,上方坚持服用3月, 症情平稳,咽中黏痰减少,无恶心不适,大便渐实,日 行1~2次,尿量可,夜尿2次。舌质偏暗,苔薄微黄, 脉细。查:Scr 330.0μmol/L,BUN 23.7 mmol/L,UA 459.0μmol/L。效不更方,继续巩固治疗。 此后患者以上方加减服用,2008年8月随访肾功能: Scr 306μmol/L,BUN 22.1 mmol/L,UA 415.0μmol/L。 症情平稳,目前仍随访治疗中。 |
|