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炙甘草汤是一张治脉结代，心动悸的重要方剂。由于脉结代、心动悸在心脏众多功能性疾病、器质性病变中都可出现，因此临床运用机会颇多。又由于其用七分阴药以生血补血，用三分阳药以温阳推运的组合，适用于心脏以外的很多疾病。因此，临床使用频率极高。不仅如此，它集多种阴柔之药于一体，且以突破常规的用量加以使用的救阴法，为温病学家所高度重视。因此，吴鞠通在此基础上化裁出一甲、二甲、三甲复脉汤、大定风珠、救逆汤等六个有名方剂，这又使本方具有了一定的“母方”地位。 对于这样一张有着多重意义的临床用方，必须作一些“刨根问底”的讲述，方能在临床对证使用、灵活应用和扩大应用。 本方的使用，关键在于弄清两个问题。第一个是脉结代和心动悸的关系；第二个是该方剂量组合的特殊意义。 先讲第一个问题。脉结代是因为气血衰微，血液不能充盈脉管，阳气无力推动血行。或邪气阻滞，而心脏又无力激动血脉，令脉不循常数而动。因此，其病理本质为心血亏虚，匮于灌注；心阳虚衰，无力推运。而心动悸又是怎样发生的呢？仍然是由于心血亏虚，心失所养，心阳虚衰，无力固护。在此失养无固的情况下，心能不动悸吗？由此可以看出，脉结代、心动悸表现不同，而病因病机皆一。这就明白地标示了炙甘草汤的临床运用原则一一不必二症同在，只要任见一症皆可施用。 第二个问题，是该方组合的特殊意义。 这里有三个问题：第一是三分阳药与七分阴药相配，说明该方所主之证以阴血亏虚为侧重。故以补阴血为主，而只以少量阳药以温阳配阴。第二，本方治心动悸，而桂枝乃平动悸之特效药，但在此既不以之为主，用量又还不及生地之一半，也说明此动悸证偏阴血亏虚。第三，本方创下了两药用量之最：一为大枣30枚，一为生地1斤。反映了仲景在用二药滋阴养血的同时，看重了大枣所具的助脉强神作用，和生地所具的“主伤中，逐血痹”、“通血脉，利气力”的作用。而采用超常量用法，也意在使阴血速生。可见，阴血亏损是本证的根本。而使阴血尽快充盈是本方的治疗目的。本方以清酒与水各将近一半的比例煎熬，在于防阴药凝滞。利用清酒懔焊之性通利经脉，使药性速达病所，而自身却迅速挥发，完成载体与运具作用。 在明确以上诸点后，我们就可为炙甘草汤的临床使用列出具体指征了： 1.心动悸不安，心神不宁。 2.脉结代，或细弱，或虚数。 3.阴阳气血亏虚，而以心阴血亏虚为重者。 4.舌淡少华，或舌稍红偏干。 凡前3条任一条加舌象，无论伤寒、温病、杂病，皆可施用。 ◎病案举例 顾某，女，39岁。半年前感冒后出现心悸，心电图显示：偶发室性早搏。前医投以炙甘草汤（一般常规用量）数剂，似稍效而未止。近两月来心悸时止时作，渐感胸闷气短，神疲，且心悸次数加频。心电图示：频发室性早搏，呈二联律。西医以病毒性心肌炎治，见效不大，遂来就诊。心悸不宁，胸闷气短，倦怠懒言，头昏心烦，面黄少华。舌淡红微干，脉细数而不定数中止。证属阴血亏损，心阳受伤。处以炙甘草汤加味：炙甘草15g，生地100g，白人参15g，桂枝12g，麦冬30g，生枣仁30g，大枣50g，阿胶10g(烊），生姜12g，磁石30g。 上方以冷水1000ml，白酒200ml，同浸半小时后，文火煎熬1小时。兑入已烊化之阿胶，混合后分三次一日服。 服完1剂，当晚诸症均感减轻。再服3剂，诸症悉除。后以十全大补汤巩固，服6剂后停药。 |
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