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问止中医·名家系列 精选中医名家、名著、名篇临证精粹，勤求师训、博采众方，他山之石可以攻玉也。 王某，男性，患心动悸，脉小弱无力，两腿酸软，予以炙甘草汤。炙甘草12克，桂枝9克，生姜9克，麦门冬18克，酸枣仁9克，人参6克，阿胶6克，生地黄48克，大枣（擘）10枚。以水4盅，酒3盅，先煮8味，取2盅，去渣，纳阿胶化开，分2次温服。忆及1945年时，曾治愈一心动悸、脉结代之患者。当时同学王继述在侧，曾讨论过用此方治此病之究竟，他有整理笔记，现节录在下面：刘某，男性，患脉结代、心动悸症。初就诊于某医，服药3剂未效，来师处求治。师索观某医之方，乃是仲景炙甘草汤。诊其脉，结代，问其自觉症，心动悸，的确是炙甘草汤证，因何不效？见师凝视细审前方，递给我说：“你来看，此方证既对，因何不效?”我看了许久，不知所对，请示于师。师曰：“此所用方虽完全取于仲景，但还有一间未达，关键在于用量上。仲景方药不传之秘，在于用量，随处可以体会得到，而此方尤显。” 今先究其脉结代、心动悸之病机。炙甘草汤在仲景《伤寒论》中治“伤寒，脉结代，心动悸”。脉何以结代？血气衰微，血液不能充盈脉管，更有病邪续行阻滞，同时心脏无力激动血脉，则其搏动不能依次而前，所以现结代之脉。心何以动悸？悸则心动，即虚里部位跳动不安，营血既亏，心无所养，真气以馁则心惊，脏神不宁，所以现心动悸之证。结代为炙甘草汤之脉候，心动悸为炙甘草汤之腹候，所以谓前医投方无误。兹再论炙甘草汤之方义及用量。仲景炙甘草汤以炙甘草为名，显然是以甘草为君，而后世各注家都不深究仲景制方之旨，竟退甘草于附庸地位，即明如柯韵伯、精如尤在泾，也只认甘草留中不使速下，或囫囵言之，漫不经意。 不知甘草具“通经脉，利血气”之功，载在陶弘景《名医别录》，而各注家只依从甘草和中之说法，抛弃古说不讲，顾甘草命方，冠诸篇首，日人丹波元坚还知注意。若方中大枣，无论中外医家，则多忽而不谈。不知此方用大枣至30枚之多，绝非偶然，在《伤寒论》、《金匮要略》诸方中，大枣用量居多者，唯此方为最。而本方中药味用量堪与比肩者，唯生地黄，为500克。考《神农本草经》，大枣主“补少气、少津液“，可互证此义者。仲景十枣汤用10枚，煎送甘遂等峻药，皂荚散、葶苈大枣泻肺汤也用枣膏，大枣量很重，都是恐怕峻药伤津，为保摄津液而设。《神农本卓经》谓生地黄主“伤中，逐血痹”，《名医别录》谓主“通血脉，利气力”，则大枣、地黄为辅助甘草“通经脉、利血气”之辅药无疑。柯氏只认大枣与生姜相配，佐甘草以和营，直看作如卒徒之侣，不知仲景在大枣、生姜相配之方，从未有如此方为30枚者。此方生姜是合人参、佳枝、酒以益卫气，各有专职，非寻常姜枣配伍之例。前医把炙甘草汤各味药量平列起来，而欲取复脉之效，何怪其无验。 问曰：此方以胶、麦、麻、地、草、枣为补益营血，以参、姜、桂、酒为补益卫气，使阳行阴中，脉得以复，则已有领会。唯用阴药则大其量，而阳药用量反不及其半，还不能理解。答曰：所问正是关键处。阴药非重量，则仓卒间无能生血补血，但阴本主静，无力自动，必凭借阳药主动者以推之挽之而激促之，才能上入于心，催动血行，使结代之脉去，动悸之症止。假令阴阳之药平衡，则濡润不足而燥烈有余，如久旱之禾苗，仅得点滴之雨露，立见晞干，又怎能润枯泽槁呢？此方煮服法中以水酒浓煎，取汁多气少，其用意也是可以理解的。用量的多寡，在一个方剂里的配伍上极关重要，因它有相互依存、相互促进、相互制约的作用，需要后学细心体会，才能得到。例如仲景用黄连健胃，合现在一次用量3克，如半夏泻心、生姜泻心等汤是，下利便脓血则用至180克，如葛根黄苓黄连汤、白头翁汤是，这是普遍规律。 又如石膏，配知母治阳明大热症，则用量为500克，知母量为180克，名白虎汤；配麻黄治手太阴咳喘症，则用量为250克（如鸡子大也等于250克），麻黄量往往为120克。后人对配伍用量不知讲求，石膏一味，也名白虎，配伍麻黄，量亦相平，大枣动则4枚，甘草只缀于方尾，统轻微其量，无怪古方虽对，而效验难期，反谓古方不适用于今人，古人实不负其责。用此方曾治友人徐某之姊咳喘，涎唾多，心中泛泛恶恶者，服3剂即愈。叶天士常用此方治荣卫亏损之全、半身麻感，效果颇著。近年许多临床医生用于治一些心脏病脉结代，也收到一定的疗效。适应证：心悸亢进（或有脉结代者），皮肤枯燥，容易疲劳，手足烦热，口干，大便秘结等。
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