类风湿关节炎抗风湿，这10种常用药你用对了吗？

石叶文摘 2024-05-05 发布于江西

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*仅供医学专业人士阅读参考

转给身边的类风湿关节炎患者~

类风湿关节炎不仅仅是关节肿痛，免疫系统持续地、错误地攻击关节滑膜组织，导致滑膜慢性炎症与异常增生，还会破坏软骨及骨，造成关节结构损伤，导致关节脱位、畸形，让患者致残。而且，免疫紊乱还可波及关节外的心脏、血管、肺部、眼部等重要组织器官，严重时甚至会威胁患者生命。

要阻止类风湿关节炎病情发展，避免关节残疾与内脏并发症，类风湿患者就要及早接受抗风湿药治疗，正确使用抗风湿药物。治疗类风湿关节炎的抗风湿药包括传统合成抗风湿药（csDMARDs）、靶向合成抗风湿药（tsDMARDs）和生物制剂（bDMARDs），有甲氨蝶呤、来氟米特、托法替布、巴瑞替尼、依那西普、阿达木单抗等多种，这些药物各有优缺点，使用都要注意方法。今天，老赵就来盘点一下类风湿关节炎常用抗风湿药的用药注意事项！

图1：类风湿抗风湿药的分类

甲氨蝶呤

甲氨蝶呤是传统合成抗风湿药（csDMARDs）的一员。甲氨蝶呤可抑制淋巴细胞核酸合成所需的二氢叶酸还原酶，从而抑制淋巴细胞增殖与活化，起到调节免疫和抗炎作用。甲氨蝶呤是治疗类风湿关节炎的首选药、锚定药，指南建议类风湿患者一旦确诊就应立即使用甲氨蝶呤，是患者使用率最高的抗风湿药。

使用方法：临床主张小剂量和长疗程使用甲氨蝶呤，多采用每周一次的给药方式。可口服或注射，相同剂量下，注射给药的效果稍优于口服给药，但主要还是口服给药。甲氨蝶呤的常用剂量为7.5~25mg/周，临床上常从2.5~5mg开始，逐渐加量，递增至常用剂量。

起效时间：1~2月

注意事项：甲氨蝶呤的主要不良反应包括恶心、呕吐、腹泻、口腔溃疡、皮疹、脱发、肝酶异常、骨髓抑制等。约半数患者可出现不良反应，因不良反应停药者约占17%~22%。规范使用一般较少发生严重不良反应，使用过程中要格外注意肝损害与骨髓抑制，用药期间需做好血常规、肝功能等监测。严重肝肾功能不全者、严重骨髓抑制者、孕妇及备孕期、哺乳期妇女禁用甲氨蝶呤。

来氟米特

来氟米特也属于传统合成抗风湿药（csDMARDs）。来氟米特可抑制嘧啶的从头合成途径，阻断淋巴细胞的活化和增殖，从而发挥免疫调节与抗炎的作用。在作用机制上，来氟米特与甲氨蝶呤相似，在疗效与安全性上，来氟米特也与甲氨蝶呤相当。因此，当类风湿患者存在甲氨蝶呤禁忌时，来氟米特就是很好的备选，也是使用率仅次于甲氨蝶呤的抗风湿药！

使用方法：来氟米特的常用剂量为10~20mg，每日一次。临床上，也有最初3天每日50mg1次服用，以后每日20mg1次服用的方法。

起效时间：1~2月。

注意事项：来氟米特的不良反应有恶心、厌食、呕吐、口腔溃疡、腹泻、瘙痒、皮疹、脱发、肝酶升高、白细胞下降等。最需警惕的也是肝损害与骨髓抑制，因此，使用来氟米特期间也需定期监测血常规和肝功能。有严重肝肾功不全者、活动性胃肠道疾病、免疫缺陷等患者慎用来氟米特，孕妇及备孕期、哺乳期妇女及对来氟米特过敏者禁用！

柳氮磺吡啶

柳氮磺吡啶仍是传统合成抗风湿药（csDMARDs）之一，柳氮磺吡啶是磺胺类抗菌药，可以在肠道微生物作用下分解成5-氨基水杨酸和磺胺吡啶，从而发挥抗菌消炎和免疫抑制作用。在国内，治疗类风湿关节炎，柳氮磺吡啶的使用率较低，其实这个药挺不错，指南也推荐它和来氟米特一起，作为甲氨蝶呤禁忌时的单药选择！

使用方法：柳氮磺吡啶的用法，是从小剂量开始，来防止不良反应。通常先从250~500mg/天开始，逐渐增加至2.0~3.0g/天。

起效时间：1~2月。

注意事项：柳氮磺吡啶的不良反应，主要为胃肠道与中枢神经系统症状，如恶心、呕吐、腹泻、厌食、消化不良、抑郁、头痛等。此外，还可导致肝功能异常和可逆性精子减少等，偶尔有白细胞、血小板减少。在使用柳氮磺吡啶期间，应定期监测血常规、肝功能、肾功能，有肾功能减退者慎用来氟米特，对磺胺类药物过敏者禁用

羟氯喹

羟氯喹也是传统合成抗风湿药（csDMARDs）之一，同时也是抗疟疾药，是在二战期间，偶然发现其具有抗风湿作用。羟氯喹治疗类风湿关节炎的具体机制尚不明确，对于病程较短、病情较轻的患者，可以单用，但对于病情较重或存在预后不良因素的患者，一般与其他抗风湿药联用。

使用方法：羟氯喹的常用剂量为0.2g，每日2次，如果长期维持治疗，每日0.2g即可。如果连用半年仍然无效，不建议继续使用。

起效时间：2~4月

注意事项：总体来说，羟氯喹的安全性相对良好，但仍要注意皮疹、脱发、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、头痛、头晕、失眠、精神紧张、肌无力等，尤其要重视其眼毒性，如出现视力模糊，要及时就医。使用羟氯喹期间，应定期做眼底检查，视网膜病变高风险人群，如长期服用和（或）使用高剂量羟氯喹者、伴有肝肾疾病者、有视网膜或黄斑疾病史者、高龄者，慎用或禁用羟氯喹。此外，凡肝、肾、心脏功能不全者或白细胞在4×10⁹/L以下者，孕妇、重症肌无力、未被控制的糖尿病患者慎用或禁用。

艾拉莫德

艾拉莫德是传统合成抗风湿药（csDMARDs）的“后起之秀”，我国自主研发，在2011年上市。艾拉莫德属于甲磺酰苯胺类化合物，具体作用机制尚不明确，但已知它可以通过多种途径抑制细胞因子和免疫球蛋白，从而治疗类风湿关节炎。作为一种新型的csDMARDs，与老前辈们相比，艾拉莫德的起效时间更快，缺点则是“资历浅”，临床使用的时间较短！

使用方法：艾拉莫德的常用剂量为25mg，每日2次，一般不减半使用，每天50mg的疗效明显优于每天25mg，且耐受性良好。

起效时间：4~6周。

注意事项：艾拉莫德的不良反应较小，常见不良反应有胃肠道不适如腹胀、恶心、胃痛、白细胞下降等，偶有肝功能异常，用药期间要定期监测血常规、肝功能。严重肝病患者、消化道溃疡史者、孕妇及备孕期妇女、过敏者禁用，且艾拉莫德不可与法华林、西咪替丁、苯巴比妥联用，与非甾体抗炎药联用可增加胃肠道反应风险，需谨慎使用。

托法替布

托法替布是一种靶向合成抗风湿药（tsDMARDs），这一类小分子靶向药，通过阻断细胞内炎症通路信号的传导，起到控制炎症、阻断类风湿疾病进展的作用。托法替布的疗效与生物制剂相当，“地位”也差不多，主要用治疗对甲氨蝶呤应答不良或不耐受的成年类风湿患者。

使用方法：托法替布的常规剂量为5mg/次，每天2次。考虑到其胃肠道不良反应，建议餐后服用。

注意事项：托法替布的不良反应发生率较低，但要注意带状疱疹、上呼吸道感染、腹泻、高脂血症、粒细胞减少等。在使用之前，应做结核与肝炎的筛查，用药过程中，要警惕静脉血栓的发生。使用托法替布期间，应每4~12周监测血常规、尿常规、肝肾功能。血栓栓塞高风险患者、活动性感染患者、血细胞严重异常者、新发恶性肿瘤患者、肝肾功能不全者、心力衰竭者、过敏者、孕妇及哺乳期妇女等人群，应慎用或禁用托法替布。

巴瑞替尼

巴瑞替尼与托法替布同为靶向合成抗风湿药（tsDMARDs），区别是托法替布主要抑制JAK1、JAK3激酶，巴瑞替尼主要抑制JAK1、JAK2激酶，二者抑制的激酶不同。在治疗类风湿关节炎时，巴瑞替尼和托法替布及生物制剂一样作为二线用药。

使用方法：巴瑞替尼的常规用法为2mg/次或4mg/次，每日一次，饭前饭后均可。

注意事项：巴瑞替尼常见的不良反应有上呼吸道感染、恶心、唇疱疹、带状疱疹等，与托法替布有相似之处。因为同属一类，巴瑞替尼常被与托法替布比较，研究发现，将选择性偏差降到最小后，巴瑞替尼与托法替布安全性相似，但巴瑞替尼的临床效果更好，耐药性也更好，但因为研究样本的局限，这一点只能作为参考。使用巴瑞替尼期间，同样应监测血常规、尿常规、肝肾功能

依那西普

依那西普是生物制剂（bDMARDs）中抗肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂的一员。TNF-α是最早用于类风湿关节炎治疗的生物制剂，临床验证最为丰富，是类风湿关节炎首选的生物制剂。生物制剂的机理是对TNF-α、IL-6等炎症细胞因子进行“精准打击”，在源头上抑制炎症，具有起效快、有效率高的特点，且安全性较好，对类风湿关节炎的治疗具有重要的作用。但因为肿瘤、感染等风险，以及价格因素，目前，生物制剂主要与传统合成抗风湿药（csDMARDs）联用，用于csDMARDs治疗不佳或不耐受、病情严重或预后不良的类风湿患者。

使用方法：注射给药，用法为25mg/次，每周两次，或50mg/次，每周一次。

注意事项：TNF-α抑制剂常见的不良反应主要为注射局部反应、过敏反应、感染、神经系统疾病、充血性心力衰竭、血细胞减少、肝功能异常、自身免疫性疾病等。最需要重视的是感染与肿瘤风险，在使用之前，患者应做结核和感染病毒感染筛查，以及肿瘤筛查，有活动性结核与肿瘤病史的患者，慎用TNF-α抑制剂。使用TNF-α的过程中，应每4~12周监测血常规、尿常规、肝肾功能等。

阿达木单抗

阿达木单抗与依那西普同属TNF-α拮抗剂，对类风湿关节炎有降低炎症水平、延缓骨破坏进展的作用。