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病例介绍 患者，31 岁，离异再婚，1-0-0-1，2018 年与前夫足月经阴一女婴。以「停经 34 2 周，自觉无胎动 2 天」于 2022 年 5 月 29 日 18:24 入院。 孕检情况：此次妊娠系自然受孕，停经 39 天行超声检查确诊宫内早孕且符合孕周。早孕反应不明显。孕 4 月自觉胎动，渐活跃，孕期不规律产检，孕期 NT 彩超、唐氏筛查、胎儿四维彩超、胎儿心脏彩超无异常，OGTT 未查，孕期未监测血糖变化。孕期监测血压无异常。 2 天前患者自觉无胎动，无下腹痛，无阴道流血流液，就诊当地医院行胎心监护提示胎心监护可疑，遂就诊于我院。 外院胎心监护（滑动查看更多图片）    体格检查 T 36.5℃ P 98 次/分 R 22 次/分 Bp 110/64 mmHg；一般情况好，心肺无异常。 专科检查：腹部检查：腹部膨隆，宫底位于脐与剑突之间，未及宫缩，子宫无张力，胎心听诊：150 次/分。阴道内诊示：暂未查。 实验室检查 血常规：白细胞 10.25 × 10^9/L，中性粒细胞百分比 72.1%，血红蛋白 122 g/L。 出凝血机制: 纤维蛋白原 4.73 g/L，D-二聚体 2.48 mg/L。 肝肾功、病毒筛查结果未见明显异常。 产科超声 头位，双顶径：9.0 cm，腹围：28.9 cm ，股骨：6.1 cm； 胎盘位置：后壁及宫底部，厚度约 3 cm；成熟度 I 级；胎盘下缘未达宫颈内口； 羊水最大深度约：6.0 cm，羊水指数：20.2 cm 胎心率：137 次/分，脐动脉 S/D：2.6。 胎儿颅内段血流：大脑中动脉流速 112.3 cm/s（1.5 Mom 值 = 73.1 cm/s），S/D 8.9，RI 0.91，PI 1.87，舒张期血流无反向。 产科诊疗经过 入院 6 个小时，于 00:22 因胎心监护持续反应欠佳。（左右滑动查看更多图片）    向患者及家属详细交代病情后，急症行剖宫产术，术中见羊水清，量约 2000 mL，于 00:26 以头位助娩一女婴，极重度贫血貌，外观无畸形，断脐交台下，由新生儿医师及助产士共同处理，予清理呼吸道、吸氧等对症治疗。 1 分钟 Apgar 评 3 分（心率 2 分，呼吸 1 分），立即予气管插管转 NICU，5 分钟评 3 分（心率 2 分，呼吸 1 分），称重 2300 g。胎盘送病理检查。 NICU 诊疗经过 新生儿血常规：白细胞 91.57 × 10^9/L，血红蛋白 22 g/L，红细胞压积：0.079。 胸部超声：胸腔积液，考虑胎母输血不除外，母亲追查 AFP ＞ 3000 ng/mL，与患者家属交代病情及可能不良预后后，患者及家属要求放弃，新生儿夭折。 胎盘病理  （胎盘）孕 34 3 周单胎胎盘，与孕周不相符，胎盘欠成熟，胎盘重 628 g（固定前约 596 g，位于 > 97% 区间）。 1 胎盘内滋养细胞肿瘤，肿物体积 1.5 cm×1.3 cm×0.8 cm，肿瘤细胞可见异型，大片坏死，结合免疫组化结果，符合胎盘内绒毛膜癌。 免疫组化结果（6 号片）：GATA3（部分 ），CK（ ），P63（部分 ），Ki-67（50% ），b-catenin（膜 ），b-HCG（ ）。 2 母体炎症反应 1 期 1 级：急性绒毛膜板下炎。 3 无胎儿炎症反应。 4 末端绒毛成熟延迟。 5 绒毛水肿。 6 绒毛间质血管内可见有核红细胞。 7 局部绒毛间隙狭窄，绒毛周围纤维素沉着增加。 8 脐带 2A1V，偏心附着。 诊断 胎盘内绒毛膜癌并胎母输血，产妇追加产后超声及胸部 CT 未见明显异常，FIGO 分期考虑患者 I 期 2 分，术后 7 天患者顺利出院，产后 3 周患者血 HCG 恢复正常。 从本病例可以看出，不光是存在胎母输血综合征，甚至还有胎盘内绒毛膜癌，在临床上都是较为少见的疾病，而同时患有这两个疾病更是在临床诊治中极为罕见。 01 什么是胎母输血综合征？ 胎母输血通俗来讲是指胎儿脐动脉与胎盘绒毛间隙之间形成压力差，造成胎儿血液通过绒毛间隙进入到母体血循环，可见于妊娠和分娩的任何一个周期。胎儿失血量超过 30 mL 定义为胎母输血综合征（FMH），发生率 1/1000〜1/3000。 胎儿失血量超过 80 mL 或达胎儿血液容量的 20%（即胎儿血容量约 100 mL / kg，失血 20 mL / kg）时可导致明显的并发症，出现严重的围产期并发症或新生儿死亡，是导致非免疫性胎儿水肿的病因之一。约 3.4% 的死亡率宫内死亡由 FMH 所致，而在新生儿死亡中 FMH 占 0.04%。 01 发病原因 大部分病因尚不明确，可能与以下因素有关： 1. 胎儿因素：胎儿发育异常、双胎妊娠等； 2. 母体因素：先兆流产、异位妊娠、妊娠高血压、妊娠糖尿病、子痫前期、自身免疫性疾病、孕妇创伤尤其是腹部机械伤等。 3. 医源性因素：外倒转术、静脉注射催产素、胎盘内侵入性操作 (绒毛取材、脐血以及羊水取材等) 等； 4. 胎儿附属物异常：胎盘早剥、前置胎盘、前置血管、绒毛膜癌、绒毛膜血管瘤、脐静脉血栓、绒毛膜羊膜炎等； 02 临床表现 胎儿期表现 胎儿红细胞最早可在妊娠 4～8 周通过胎盘进入母血循环，也可在临产时，因新生儿失血有急、慢性不同，其临床表现也各异。 典型的胎母输血综合征「三联征」为胎动减少、胎儿水肿、NST 正弦波形。 新生儿期表现 患儿出生时常见贫血、苍白、反应低下。 新生儿期的表现除贫血以外，还有心力衰竭、休克、中枢神经系统病变（如血管周围囊肿、脑梗死等）、呼吸迫切，持续性血管肺循环、水肿、肝脾肿大、弥散性血管内凝血、肺出血、心脏扩大和肾功能衰竭等表现。 母体表现 发生 FMH 时，如胎儿失血量少，母体本身通常没有明显症状。 当患有急性严重失血时，母体可出现溶血性输血反应，表现为恶心、呕吐、发热和寒战等，数小时后上述症状自行恢复，血常规示白细胞、血红蛋白和血小板计数降低。 如母胎 Rh 血型不合，可影响再次妊娠，导致发生溶血性贫血，水肿，黄疸等。 03 诊断方法 包括Kleihauer-Betke 实验（红细胞酸洗脱实验）、流式细胞术（flow cytometry，FC）、大脑中动脉收缩期峰值速度、玫瑰花环实验、母血胎儿血红蛋白 HbF 含量测定、母血甲胎蛋白（AFP）测定、免疫荧光标记技术、经腹壁脐静脉穿刺、毛细管超速离心技术和血型基因型检测等。 其中金标准为流式细胞术：是用特异性单克隆 HbF 抗体定量检测胎儿红细胞，是 FMH 诊断的金标准。胎儿失血红细胞量（mL）=（胎儿红细胞比例 / 100）× 1800 × 1.22 = 胎儿红细胞比例 × 18 × 1.22。 04 治疗 未足月或远离足月：宫内输血 如未足月或远离足月，应在积极胎心监护的同时行宫内输血（IUT）。一般认为，在出现胎儿水肿前进行 IUT，胎儿结局更好。但迄今为止何时开始 IUT 及 2 次 IUT 的时间间隔如何，尚缺少统一标准。 胎动减少、出现胎心正弦波、羊膜腔穿刺术反复提示胎儿贫血、K-B 试验持续阳性、持续胎儿水肿、大脑中动脉收缩期峰值流速（middle cerebral artery peak systolic velocity, MCA-PSV）升高等都可作为开始 IUT 的指征，但这些指征分别存在相应的不足。 在终止妊娠前，若孕周 ≤ 31 6 周，应预留相应的时间促胎肺成熟，并予硫酸镁保护神经。 终止妊娠指征 1 出现严重胎心异常，有存活能力，应立即终止妊娠做好新生儿抢救准备； 2 如已足月或近足月（≥ 32 周），失血量超过胎儿血容量的 20% 或 MCA-PSV ≥ 1.5MoM，建议立即剖宫产，并配血以备新生儿输血。 05 预后 本次妊娠影响 出血量及出血速度是影响 FMH 母胎结局最重要的因素。一般认为初产妇、双胎妊娠、女性胎儿更容易因 FMH 而出现胎死宫内。 若 FMH 的胎儿活产，生后可出现大量脑室内出血、弥漫性脑缺血病变、脑性瘫痪等颅内及神经系统病变。婴儿期贫血与日后个体缺乏管理执行功能、注意力下降、学业表现较差、社会成功以及情绪健康较差有关。 后续妊娠的影响 若前次妊娠发生 FMH，胎儿为 Rh（D）阳性血型，而母体为 Rh（D）阴性时，胎儿的 Rh 阳性血进入母体，可出现严重的同种异体免疫。当再次妊娠时，如胎儿仍为 Rh（D）阳性，可导致胎儿溶血性贫血。 除上述情况外，FMH 一般对后续妊娠不产生有害影响。 02 什么是胎盘内绒毛膜癌（IC）？ 指发生于妊娠期胎盘部位的绒毛膜癌，是妊娠期绒毛膜癌的罕见亚型，多发生在妊娠中晚期，临床表现不典型，容易漏诊和误诊。IC 占妊娠期滋养细胞肿瘤（GTN）的 0.3%，发病机制不明确，最新研究表明，其可能与肿瘤细胞的低甲基化有关。 临床表现 常见症状为不规则阴道出血、肺转移伴咳嗽及咯血，部分患者转移的首发症状为乳腺转移结节或盆腔包块，或表现为胎母输血综合征。 也有先诊断胎儿绒毛膜癌，其后检查胎盘和患儿母亲，最终患儿母亲诊断 IC 的报道。 治疗及预后 母体 Duleba 等建议对无转移性 IC、产后 β-HCG 迅速下降者不需要化疗；对合并转移者，可行化疗及手术。建议根据国际妇产科联盟的滋养细胞肿瘤分期、评分进行联合化疗。 2003 年的一篇综述提到，在化疗方式使用之前单纯子宫切除治疗绒毛膜癌的 5 年生存率在无转移的情况下为 41%，在转移的情况下为 19%；化疗将生存率提高至 90% 以上。 新生儿 IC 不合并转移的新生儿存活率较高，可达 97%；合并转移的新生儿通常因确诊及治疗不及时，预后差。有文献报道存活率为 20%。 再次妊娠 IC患者再次妊娠的报道共 3 例，均为非转移性 IC 且未化疗的患者再次自然妊娠，均未见 IC 复发，母儿结局良好。 但对转移性的IC目前尚未见再次妊娠的报道。 总结 本病例为胎母输血综合征合并胎盘内绒毛膜癌，同时存在，极为罕见，根据胎盘内绒毛膜癌的临床表现，不能除外胎母输血综合征是由该疾病引发的。 在整个孕期，不规则孕检，但孕检内容均无明显异常，是发病较为隐匿的疾病，最终新生儿夭折。 因此，在临床工作中，需要多方学习，以便在隐匿发现中想到一些较为罕见的情况，及时处理。 |
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