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经典古方黄芪桂枝五物汤的临床应用 江苏省无锡市华源中医养生堂 王晓雷主任 黄芪桂枝五物汤，为中医温里剂，具有益气温经，和血通痹之功效。主治血痹，肌肤麻木不仁，脉微涩而紧。临床常用于治疗皮肤炎、末梢神经炎、中风后遗症等见有肢体麻木疼痛，属气虚血滞，微感风邪者。黄芪桂枝五物汤功用益气温经，和血通痹。主治血痹。肌肤麻木不仁，脉微涩而紧。出处《金匮要略》。 【原文】血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。 【黄芪桂枝五物汤方】黄芪三两、芍药三两、桂枝三两、生姜六两、大枣十二枚上五味，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。一方有人参。上五味药，水煮，去滓，温服，日服三次。 【注释】阴阳俱微：指气血阴阳俱虚。
【黄芪桂枝五物汤方义】方中黄芪为君，甘温益气，补在表之卫气。桂枝散风寒而温经通痹，与黄芪配伍，益气温阳，和血通经。桂枝得黄芪益气而振奋卫阳；黄芪得桂枝，固表而不致留邪。芍药养血和营而通血痹，与桂枝合用，调营卫而和表里，两药为臣。生姜辛温，疏散风邪，以助桂枝之力；大枣甘温，养血益气，以资黄芪、芍药之功；与生姜为伍，又能和营卫，调诸药，以为佐使。【功效配伍】黄芪桂枝五物汤补气通阳，养血活血。此方是桂枝汤去甘草，重用生姜，加黄芪组成。方中黄芪补气，桂枝通阳，阳气通行，则营卫协和调畅，因阳气得温则通，营血得气则行，此配伍取气为血帅，气行则血行之理。本方重用生姜至六两，取其辛温宣散之性以解除风寒，并协助桂枝走表通阳宣痹；大枣协助黄芪鼓舞卫气；芍药养血活血，与桂枝相配，可通血脉，调营卫，畅血行。本方是以通为用，故去甘草之甘缓，以防恋邪，并有利于血脉通畅。诸药配伍可和营血之涩滞，助卫气之通行。
【黄芪桂枝五物汤配伍特点】固表而不留邪，散邪而不伤正，邪正兼顾。【黄芪桂枝五物汤运用】本方为治疗素体营卫不足，外受风邪所致血痹的常用方。临床以肌肤麻木不仁，肢节疼痛，或汗出恶风，脉微为辨证要点。【黄芪桂枝五物汤加减化裁】凡证属气虚血滞，营卫不和者，皆可选用。血痹病舌质紫暗，脉沉细涩者，可加当归、川芎、红花、鸡血藤。治疗产后身痛可重用黄芪、桂枝，下肢痛加独活、牛膝、木瓜，上肢痛加防风、秦艽、羌活，腰疼重加杜仲、川断、狗脊、肉桂等。
【黄芪桂枝五物汤重要文献摘要】1、《金匮要略》：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”。 2、《金匮要略论注》：“此由全体风湿血相搏，痹其阳气，使之不仁。故以桂枝壮气行阳，芍药和阴，姜、枣以和上焦荣卫，协力驱风，则病原拔，而所入微邪亦为强弩之末矣。此即桂枝汤去草加芪也，立法之意，重在引阳，故嫌甘草之缓小。若黄芪之强有力耳。” 【方证论治辨析】黄芪桂枝五物汤治血痹，气血痹阻证。症见阴阳俱微，外证身体不仁，如风痹状，脉寸口关上微，尺中小紧。 此为血痹重证。阴阳俱微，即营卫气血俱不足，感受风寒，致局部阳气痹阻，血行涩滞。外证身体不仁，指身体局部肌肉麻木不仁，痛痒不觉，为气血运行痹阻，致局部肌肉失去营卫气血濡养，又因受邪较甚，故麻木之处伴有酸麻走痛，如风痹状，但实非风痹。寸口、关上脉微，为阳气不足；尺中脉小紧，是阴血涩滞及感受风寒较甚之象。治用黄芪桂枝五物汤补气通阳，养血活血。血痹轻证“宜针引阳气，令脉和紧去则愈”；而血痹重证用甘温药治疗，取理于《灵枢·邪气脏腑病形》“阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药也” 【用方思路】血痹重证虽气血营卫俱虚，但治疗并未气血并补，因阴柔滋腻及补益之品，一则碍其邪，二则滞其气，若用之，反而影响血脉通畅及邪气的祛除；也未直接用活血化瘀法，因活血化瘀药可破气耗阴，若用之，不能行其瘀，反而损其阴血，使血脉更加涩滞不利。本证以阳气损伤为主，而致血行涩滞，故以黄芪桂枝五物汤补气通阳为主，佐以养血活血之法。
临证若气虚甚者，重用黄芪，加人参；若阳虚甚者，重用桂枝，加附子；若血虚甚者，可重用白芍，加当归；若瘀血甚者，可重用赤芍，加红花、丹参、鸡血藤；若麻木伴走痛者，加防风、秦艽、地龙、僵蚕。临床用本方治疗股外侧皮神经炎、末梢神经炎、血管闭塞性脉管炎、面神经麻痹、中风先兆、脑血管意外后遗症、雷诺综合征、颈椎病、肩周炎、坐骨神经压迫症、不安腿综合征、白细胞减少症、银屑病等。 【加味黄芪五物湯】治历节風证，周身关节皆痛，但或四肢作痛，足不能行步，手不能持物。 生黄芪30g、白术15g、当归15g、桂枝10g、秦艽10g、陈皮10g、生白芍15g、生姜10g。热者加知母12g，凉者加制附子12g、脉滑有痰者加半夏12g。 《金匮要略》桂枝芍药知母湯，治疗历节風之善方。而气虚体弱者用之，仍有不效之时，以其不胜麻黄、防风之发也。今取《金匮要略》治疗風痹之黄芪桂枝五物湯，加白术以健脾益气，而即以逐痹（《神农本草经》谓白术逐風寒湿痹）。当归以生其血，血活自能散風（方书谓：血活風自去也）。秦艽为三風之润药，性甚平和，祛风而不伤血。陈皮为黄芪之佐使陈皮里白而似肌肉，外红而似皮肤，筋膜似脉络，棕眼似毛孔，陈皮能引肌肉经络之風邪外达皮肤，由毛孔而出也。广橘红其大者皆柚也，非橘也。《神农本草经》原橘柚并称，故用于药中，橘柚似无需分别。且名为橘红，其实皆不去白，诚以原不宜去也。
【医案举例】 1、患者，男，81岁。1998年3月12日诊。患腰椎骨质增生10余年。近2个月来，左腿疼痛麻木甚剧，不能行走。曾在地区某医院住院治疗半月余，不见好转。查患者血压正常，心肺无异，舌苔薄黄腻，舌质红瘀紫，脉沉弦。诊断为坐骨神经痛，证属气虚血瘀，经络痹阻。治以益气通络、活血化瘀法。方用加味黄芪桂枝五物汤加虫类药：黄芪60g，桂枝18g，当归15g、地龙15g，蜈蚣2条，土鳖虫、甘草各12g，水蛭8g，威灵仙、生地黄、白芍各30g，制附子12g、淫羊藿、薏苡仁各25g，川牛膝20g，细辛、川芎各10g。 服7剂后，即能扶行来诊，服至15剂，能步行来诊。1998年3月29日再诊，疼痛麻木症状消失，仅感小腿肌不适。原方酌加骨碎补、狗脊各18g以补肾强骨，巩固疗效。 2、患者，女，37岁，工人。1999年5月15日初诊。右膝关节以上股外侧肌肤麻木不仁四五天。搔抓麻木，如有梅花针乱刺状，局部皮肤无红肿热痛。起因于适值经行第2天用凉水冲洗食物，翌日即见经行停止，并见右股外侧肌肤麻木之症，其单位医院给“益母丸”后，月经即通，但股外侧麻木之症如故。初诊：舌淡胖边有齿印，苔薄白，脉弦缓。麻木之处皮肤外观未见异常。中医诊为血痹，证属气虚血瘀。方用黄芪桂枝五物汤加味：黄芪30g，桂枝15g，赤芍、白芍各15g，当归15g，秦艽12g、鸡血藤30g，地龙15g，木瓜12g，薏苡仁25g，川芎10g，防风10g，大枣4枚，生姜4片。7剂，水煎服。 1999年5月25日复诊：言其上方进7剂，麻木如针刺症状完全消失。现右膝关节至股外侧肌肤仅有蚁行感。舌脉同前。继用前方加秦艽18g，地龙改为18g。7剂，水煎服。药尽病愈。
3、患某，男，36岁。2009年6月15日诊。患颈椎病2~3年。现颈项强硬疼痛，伴头晕，视物昏花，左上肢有蚁行感。舌淡苔腻略厚，脉沉细。检查：颈椎3~5椎体压痛明显。中医诊断为骨痹(颈椎病)，治宜益气活血，缓急止痛。方用黄芪桂枝五物汤加减：生黄芪30g，桂枝15g，炒白芍15g，赤芍15g，葛根30g，川芎12g，羌活10g，鸡血藤25g，地龙15g，威灵仙30g，木瓜15g，防己15g，薏苡仁30g。7剂，水煎服。 2009年6月25日，该患者领他人来门诊看病，谈及服上药效佳，药后颈项疼痛、头晕等症消失，至今未犯。
临床应用 1.痹：张，形寒，手足痛，肌肉渐肿，劳力行走，阳气受伤，客邪内侵，营卫失和。仿《局方》“痹在四肢，汗出阳虚者，与黄耆五物汤”。黄耆、桂枝、茯苓、炙草、当归、煨姜、南枣。 2.真中风：诊得两手脉厚而长，惟左手略兼弦象，两寸稍紧，脉厚者，得土之敦气，厚道足以载福，为长寿之征。但弦为风脉，紧为痛脉，今紧在两寸，主上半身有痹痛之患，据称手腕及臂上痛，时愈时作，已阅五年之久，且指尖时苦麻木，昔年尤甚，近年略减，细察此症，系风在关节而作痛，至其所以痛者，乃气血与风邪相抗拒，非同偏枯者之全不觉痛，其妙在于痛处，不难扶正以屏邪，书称中指麻木，三年内防患中风，以中指属手心经故也。今幸麻木之处以食指、拇指为甚，系肺与大肠气之不调，尚无大害，然风善行而变数，必须及早治之，然斯时若肥风药以预防中风，是适招风取中，无异借寇兵而齐盗粮，宜出诸郑重，切勿孟浪以图一逞，宜用黄耆五物汤。黄耆2钱，桂枝尖2钱，生白芍2钱，生姜4钱，大枣2枚，同煎服。
3.脑血管意外后遗症：一老妪，证见右半身瘫痪，口眼?斜，手足麻木，肌肉不仁，右半身自汗出。血压：150/100毫米汞柱。此乃营卫气血虚亏，阳气阻闭，经脉失于营养之证。予黄耆桂枝五物汤治之。共服15剂，血压：140/90毫米汞柱，脉舌正常。诸症蠲除，一如常人。四年后追访，终未再作。 4.血痹：刘某，患四肢麻木一年余，夜晚尤甚。用维生素B12与维生素B1；肌肉注射60余日，疗效不明显。后改为针灸治疗，初针有小效，继之无效。证见气虚懒言，疲乏无力，四肢麻木以上肢较甚，臀部发凉。脉双沉细，舌质淡嫩，苔薄白。取黄耆桂枝五物汤治之。服15剂，诸证俱蠲。 5.自汗：患者，女，31岁。工人。痢后继见汗出，已两年余。动则大汗淋漓，乍冷乍热，时时恶风，并出现肠鸣，进食不慎即泻，头晕无力，舌淡苔薄白，脉无力寸浮大。经某医院诊为“植物神经功能紊乱”，屡治罔效。遂用黄耆桂枝五物汤加白术、五味子，水煎4剂，服后自汗明显改善，将桂枝减量，白术增制，使之外助黄耆以固表，内达健脾以收功。继进6剂，肠鸣消失。再进3剂，诸症悉除。 6.胸痹：患者，女，51岁，干部。病初自觉胸闷气短，继则胸前区时感隐痛，并向左肩背放射，遇寒痛甚，已2年余。心电图诊为“冠状动脉供血不足”。予黄耆桂枝五物汤加薤白、炙甘草，共服30余剂，胸痛诸证得以控制，心电图近于正常。 7.胃脘痛：患者，女，42岁，工人。胃脘时感隐痛，逢劳遇寒尤甚，已5年许，钡餐透视诊为“胃窦炎”。曾屡服大剂辛热理气之品，渐致腹胀纳呆，大便时溏，周身乏力，舌淡润，脉沉弦迟。方用黄耆桂枝五物汤加炙甘草、干姜，服药后，胃痛顿解。酌去干姜，加腹皮与茯苓交替使用，予以健脾，因病陈久，宜缓缓图治。继服20余剂，诸证渐愈。 8.低热：朱某某，女．35岁，教师。低热2年余，体温常在37.5℃左右，偶尔达38℃。伴有怯风怕冷，自汗津津，声低气短，纳谷不香，大便溏薄，周身乏力等证。舌苔薄白，舌质淡红而胖，脉细缓无力。证属气虚身热。拟取甘温除热法，黄耆桂枝五物汤加焦白术、炙甘草。服上方12剂后，症状基本消失。改用补中益气丸调服半月以善后，随访至今未发。
参加2015年江苏省中西医结合呼吸病学术年会（前排左二是笔者）
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