2024心衰指南重磅更新

所来所去 2024-05-10 发布于云南

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时隔6年，2024心衰指南重磅更新：关键亮点抢鲜看

近年来，高质量循证研究不断涌现，心衰药物治疗及管理策略不断革新。基于此，《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》应运更新，旨在助力我国心衰诊疗的规范化。

为进一步提升诊疗水平，《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》[1]（以下简称“2024版”）结合我国实际情况和临床实践，在《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[2]（以下简称“2018版”）的基础上进行了更新，本文将对两版指南进行比较，以飨读者。

细化类型，强调预防重要性

在分类方面，研究[3-4]提示左心室射血分数（LVEF）在41%-49%范围内的患者可能会从射血分数降低的心衰（HFrEF）的治疗中获益，故2024版将2018版定义的“射血分数中间值的心衰”重新命名为射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）。此外，考虑到LVEF改善并不代表心肌受损完全恢复或左心室功能恢复正常，2024版将既往LVEF≤40%且随访期间LVEF>40%并较基线增加≥10%作为HFrEF的亚组，定义为射血分数改善的心衰（HFimpEF）。

在特殊检查方面，有关冠脉造影、CT检查、负荷超声心动图的推荐级别和证据水平也有所变化，见下表。

表 2024版与2018版指南关于特殊检查的建议对比[1-2]

2024版还重新命名了心衰4阶段：阶段A（心衰风险期）、阶段B（心衰前期）、阶段C（症状性心衰）、阶段D（终末期心衰），但具体定义、患病人群、与纽约心脏协会（NYHA）心功能分级的对照与2018版相比没有变化。

图 2024版心衰4个阶段与NYHA心功能分级的对照[1]

值得关注的是，通过控制心衰危险因素、治疗无症状的左心室收缩功能异常等有助于延缓或预防心衰的发生。特别是高血压、冠心病、糖尿病、慢性肾脏病等高风险人群，一定要重视心衰的预防并坚持长期规范治疗，以提高生活质量。其中钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）*在合并心血管疾病或心血管高危因素的糖尿病患者中降低心衰住院风险的作用被2024版明确肯定，具体推荐变化见下表。

表 2024版与2018版指南关于心衰预防的建议对比[1-2]

注：ACEI，血管紧张素转换酶抑制剂；ARB，血管紧张素受体拮抗剂

表 2024版与2018版指南关于心衰预防的建议对比[1-2]

注：ACEI，血管紧张素转换酶抑制剂；ARB，血管紧张素受体拮抗剂

分类而治，SGLT2i地位跃居前线

关于HFrEF的治疗，达格列净和恩格列净对于HFrEF患者全因死亡、心血管死亡和心衰住院率具有改善效果[5-7]，而且伴或不伴糖尿病的HFrEF患者均有类似的获益，故2024版新增了使用SGLT2i治疗HFrEF的I类推荐；还新增了血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）和新型口服可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂维立西呱治疗HFrEF的相关推荐。

在慢性HFrEF患者的综合治疗中，2024版指南明确指出服用RASi、MRA等药物的心衰患者发生高钾血症时，可使用钾离子结合剂以维持此类药物长期使用，但对于改善心衰患者结局的有效性尚不确定[16]。

而HFmrEF的随机对照研究（RCT）相对较少，大多数据来自既往心衰研究的事后或亚组分析，这提示HFmrEF患者对药物治疗的反应可能与HFrEF相似。因此，2024版表示用于HFrEF的指南指导的药物（GDMT）治疗HFmrEF是合理的；而射血分数保留的心衰（HFpEF）患者的治疗主要使用利尿剂和SGLT2i，以及针对心血管基础疾病、合并症和心血管疾病危险因素采取综合性治疗手段。

DELIVER研究[8]和EMPEROR-Preserved研究[9]在事先设定的HFmrEF、HFpEF患者亚组分析结果显示，达格列净和恩格列净均能显著减少患者的心血管死亡或心衰住院风险的复合终点。故2024版指南新增推荐在HFmrEF患者、HFpEF患者中应用SGLT2i降低心衰住院和心血管死亡的风险（I，A）；并强调对HFpEF患者进行心血管疾病和非心血管疾病合并症的筛查及评估，并给予相应的治疗和管理，以改善症状及预后（I，C）。

2024版对SGLT2i的更新与《2023欧洲心脏病学会（ESC）急慢性心衰指南的重点更新》[10]、《国家心力衰竭指南2023》[11]的推荐一致，再次明确了SGLT2i治疗慢性心衰的一线地位，不论射血分数如何。

表 2024版关于不同类型心衰患者药物治疗的新增推荐[1-2]

注：MRA，醛固酮受体拮抗剂

尽管LVEF的改善与更好的临床结果有关，但它并不意味着心肌的完全恢复或左心室功能的正常化。RCT结果显示[14]，使用GDMT后LVEF从<40%恢复至≥50%的扩张型心肌病患者中，有40%在停药后6个月内出现心衰复发。因此2024版建议治疗后的HFimpEF患者，无论有无症状，应继续使用GDMT预防心衰和左心室功能障碍复发（I，B）。

全面精准，急性心衰与心衰合并症管理策略升级

2024版将急性心衰根据临床表现分为4种：急性失代偿性心衰、急性肺水肿、心原性休克和孤立性右心室衰竭。新增推荐对可能伴有心原性休克的患者，检测并动态监测乳酸、pH值水平；对可能存在急性肺栓塞的患者，检测D-二聚体。在急性心衰的药物治疗方面，2024版指南对2种及以上利尿剂的联合使用作出了明确的IIa类推荐。具体诊断流程见下图。

图 2024版急性左心衰竭治疗流程图[1]

关于心衰常见合并症的处理，2024版指南对房颤、冠心病、高血压、心脏瓣膜病、糖尿病、肾功能不全、贫血与铁缺乏症等心衰的合并症管理进行了更新，此外还新增了恶性肿瘤、心脏淀粉样变的处理策略。

值得关注的是，2024版指南表示不同降糖药物对心衰的影响不同，需遵循个体化原则，SGLT2i的使用可参考心衰预防和治疗的相关内容。当ACEI/ARB、ARNI或SGLT2i开始使用时，肾小球滤过压的降低可能会增加血清肌酐，这通常是短暂的，坚持使用药物能够改善患者的预后和降低肾功能恶化速度，具体处理见下图。