CKD患者SGLT2i怎么用，带你缩小从知到行的距离慢性肾脏病（CKD）是影响群体健康的常见疾病，且易合并心血管疾病、糖尿病、高血压等急、慢性疾病，严重影响患者预后。有流行病学调查提示，2018-2019年我国成人CKD患病率为8.2%[1]，估计患者总数达8200万。然而CKD的临床诊疗现状并不理想，尽管治疗手段有所更新，但2019年CKD人群的标化死亡率仍达到了11.23/10万，较1990年（12.98/10万）并无明显下降[2]。 近年来有关CKD患者的心肾保护研究有了重要进展，其中钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）的问世为CKD治疗提供了新的重要手段[3]，成为国内外指南推荐的CKD治疗一线用药[4,5]，但其临床使用情况仍存在不足。那么，该如何缩小从“知”到“行”的距离，促进指南落地？DAPA-CKD研究[6]入选伴或不伴2型糖尿病的CKD患者（n=4304），eGFR 25~75ml/min/1.73m2，尿白蛋白与肌酐比值（UACR）为200～5000mg/g，主要复合终点是终末期肾脏病（ESKD）、eGFR持续下降至少50%、因肾脏或心血管原因死亡。中位随访2.4年结果显示，达格列净治疗组患者较安慰剂组心肾复合终点事件发生风险显著下降39%，全因死亡风险显著下降31%。
EMPA-KIDNEY研究[7]入选伴或不伴2型糖尿病的CKD患者（n=6609），eGFR 20~45ml/min/1.73m2，或eGFR 45~90ml/min/1.73m2且UACR≥200mg/g，主要复合终点为ESKD、eGFR较基线持续下降至少40%、因肾脏或心血管原因死亡。随访2年结果提示，恩格列净治疗组较安慰剂组发生主要复合终点风险显著下降28%，全因住院率显著下降14%。 基于不同SGLT2i的临床研究差异，其获批的适应证也有一定差异（表1）。
由以上表格可以发现，尽管SGLT2i为患者带来的获益包括了从单纯的血糖控制到对心血管和肾脏的保护作用，但具体到不同的SGLT2i，其目前获批的适应症仍有所区别。医生在为患者选择治疗方案时，应考虑患者的具体病情和并发症风险，以实现最佳的治疗效果。《全球改善肾脏病预后组织（KDIGO）2024：CKD评估和管理临床实践指南》[4]推荐以下人群应用SGLT2i：
但需要指出的是，尽管指南推荐了使用SGLT2i的患者eGFR范围，但不同的SGLT2i推荐的合适eGFR范围和用法用量可能有所不同（表2），在制定临床决策时，还是需要根据肾功能减退情况，酌情调整方案，对于已应用达格列净或恩格列净的患者，如果eGFR进一步降低，仍可以考虑持续用药以降低相关心肾风险。表2 不同SGLT2i推荐使用eGFR范围、用法用量[8-12]出现不良反应是阻碍持续用药的常见情况。SGLT2i的常见不良已有充分认识，相关指南共识[3]也给出了明确的应对方法。SGLT2i有促尿钠排泄作用，这是其心肾保护的可能机制之一。推荐开始SGLT2i治疗前评估血容量状态及血压情况。对有低容量风险或已存在容量不足的患者，建议先纠正容量不足，减少袢利尿剂或噻嗪类利尿剂剂量，再考虑使用SGLT2i。在使用SGLT2i前评估有无泌尿、生殖道感染的高危因素，如泌尿、生殖系统结构异常，既往反复泌尿、生殖道感染史，长期留置导尿管等。如有可纠正因素，经纠正后可考虑谨慎使用SGLT2i。 使用SGLT2i治疗初期可能发生早期eGFR一过性下降，通常在治疗4周后eGFR趋于平稳。建议在SGLT2i开始治疗2~4周内检测一次肾功能，同时监测患者的血压和血容量。 虽然治疗初始的早期eGFR下降通常不会增加不良预后风险，但从用药安全性考虑，建议在治疗过程中监测肾功能变化。对eGFR下降幅度低于基线值30%的患者不建议停药，但需监测eGFR变化。对于eGFR下降幅度等于或超过基线值30%的患者则建议停药，并需积极寻找可能的原因，予以纠正。 除此之外，以下禁忌证患者不能应用SGLT2i（表3）。如前所述，SGLT2i是国内外指南推荐的CKD治疗一线用药，阅读以上内容，明确药物的适应证、禁忌证和用法用量，做到“心中有数，下手不慌”，进而通过合理积极地应用此类药物，希望帮助进一步降低CKD患者肾功能减退风险，助力健康中国2030早日实现。
[1].Wang L, Xu X, Zhang M, et al. Prevalence of Chronic Kidney Disease in China: Results From the Sixth China Chronic Disease and Risk Factor Surveillance. JAMA Intern Med. 2023, 183(4):298-310.[2].董士红,柳言,葛怀举,等.基于年龄-时期-队列模型的中国人群慢性肾脏病发病与死亡趋势分析[J].公共卫生与预防医学,2024,35(1):12-15.[3].钠-葡萄糖转运体2抑制剂在慢性肾脏病患者临床应用的中国专家共识（2023年版）专家组. 钠-葡萄糖转运体2抑制剂在慢性肾脏病患者临床应用的中国专家共识（2023年版）. 中华肾脏病杂志, 2023, 39(11): 879-888.[4].Stevens P E, Ahmed S B, Carrero J J, et al. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease[J]. Kidney international, 2024, 105(4): S117-S314.[5].中华预防医学会肾脏病预防与控制专业委员会. 中国慢性肾脏病早期评价与管理指南. 中华内科杂志,2023,08:902-930.[6].Heerspink H, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al. Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med, 2020, 383(15): 1436-1446.[7].Herrington WG, Staplin N, et al. Empagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med, 2023, 388(2): 117-127.[8].达格列净说明书.AstraZeneca Pharmaceuticals LP. 2023年8月15日修订.[9].恩格列净说明书.Boehringer Ingelheim International GmbH. 2023年11月24日修订.[10].卡格列净说明书.Janssen Ortho, LLC. 2021年7月22日修订.[11].艾托格列净说明书.Pfizer Manufacturing Deutschland GmbH. 2022年6月22日修订.[12].脯氨酸恒格列净片说明书.江苏恒瑞医药股份有限公司. 2023年1月29日修订.声明：本文的采访/撰稿/发布由阿斯利康提供支持。仅供医疗卫生专业人士参考，不得转发或分享非医疗卫生专业人士。不得用于推广目的。审批编号：CN-134115，过期日期：2025-5-5*'医学界'力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
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