​「​他汀​」​类药物天天用，记住几个使用要点！

随着近年来人们生活水平的提高，高脂高蛋白饮食逐渐成为人们日常饮食的习惯。同时，高脂血症的发病呈现逐年上升趋势，它是心血管疾病常见的独立危险因素。

他汀类药物为羟甲基戊二酰辅酶 A 还原酶抑制剂，可有效降低血液中总胆固醇和低密度脂蛋白含量。自问世以来，此药物对原发性高胆固醇血症效果甚佳，可明显降低心脑血管事件的发生，在临床上使用非常广泛。

他汀类药物的使用上还有很多学问，接下来进行一一分析。

「水溶性」与「脂溶性」^[1]

他汀类分为水溶性他汀和脂溶性他汀。

水溶性他汀类药物有普伐他汀和瑞舒伐他汀。与脂溶性他汀类药物比较，水溶性他汀类药物对肾上腺、性腺、心脏、大脑等部位的胆固醇合成影响极低，仅选择性作用于肝脏抑制胆固醇合成。因此，既能有效降低血清胆固醇水平，又可防止不良反应发生。

脂溶性他汀类药物能够穿过全身各组织细胞脂质层，对所有细胞发挥抑制胆固醇合成的作用，引起肌酶升高的可能性明显高于水溶性他汀类药物。

他汀类药物的药动学特点：

降脂强度 ^[2]

他汀类药物是血脂异常降脂药物治疗的基石，中等强度的他汀类药物是中国人群降脂治疗的首选策略。

不同的他汀降脂强度不同，也与使用剂量有关。如瑞舒伐他汀钙片使用剂量为 5～10 mg 时，起到中等强度降低胆固醇的作用（可降低 LDL-C 25%～50%），而 20 mg 的剂量则起到高强度的降低胆固醇作用（每日剂量可降低 LDL-C 50%）。

他汀类药物的降脂强度：

降胆固醇强度	药物及其剂量
高强度： 每日剂量可降低 LDL-C ≥ 50%	阿托伐他汀 40~80 mga
	瑞舒伐他汀 20 mg
中等强度： 每日剂量可降低 LDL-C 25%~50%	阿托伐他汀 10~20 mg
	瑞舒伐他汀 5~10 mg
	氟伐他汀 80 mg
	洛伐他汀 40 mg
	匹伐他汀 1~4 mg
	普伐他汀 40 mg
	辛伐他汀 20~40 mg
LDL⁃C：为低密度脂蛋白胆固醇； a：阿托伐他汀 80 mg 国人使用经验不足，请谨慎使用。

不同种类与剂量的他汀类药物降胆固醇幅度有一定差别，但任何一种他汀类药物剂量倍增时，LDL-C 进一步降低幅度仅约 6%， 即所谓的「他汀类药物疗效 6% 效应」。

此外，他汀类药物尚可使 TG 水平降低 7%~30%，HDL-C 水平升高 5%~15%。

服用时间

他汀类药物可在任何时间段每天服用 1 次。

考虑人体合成胆固醇在夜间最活跃，而他汀类药物主要是通过限制胆固醇的合成而起到调节血脂的作用，晚上服用时 LDL-C 降幅可稍有增加。

因此，短效他汀类药物（如普伐他汀钠、辛伐他汀和氟伐他汀）服药时间建议在睡前服用；而长效他汀类药物（如瑞舒伐他汀、阿托伐他汀）可以在任一时间内服用。

不良反应监护

1、肌病 ^[3]

他汀类药物相关肌肉并发症包括肌痛、肌炎、肌病以及横纹肌溶解，发生率 1%~5%（RCT 结果）或 5%~10%（观察性研究结果），其中横纹肌溶解罕见。

对于肌病的发生，脂溶性他汀较水溶性他汀高.因为脂溶性他汀类药物能够穿过全身各组织细胞脂质层，对所有细胞发挥抑制胆固醇合成的作用，因此引起肌酶升高的可能性明显高于水溶性他汀类药物。如瑞舒伐他汀为水溶性，阿托伐他汀为脂溶性，理论上阿托伐他汀发生肌病的风险较瑞舒伐他汀高。

当服用他汀类药物期间出现肌肉不适和/或无力伴或不伴肌酸激酶（CK）升高时，均需首先查明并纠正导致上述情形的其他原因。如临床考虑确为他汀类药物相关肌肉症状，且连续检测 CK 呈进行性升高时，应减少他汀类药物剂量或停药，并定期监测症状及 CK 水平：

► 当 CK < 4 × 正常值上限（ULN）

如没有症状，可考虑继续他汀类药物治疗并密切监测；

如伴有症状，则停用他汀类药物，监测症状和 CK 水平，待症状消失且 CK 恢复正常后可考虑重启他汀类药物，建议换用另外一种代谢途径的他汀类药物，如瑞舒伐他汀主要经 CYP2C9 代谢，出现上述情况后恢复正常时可以选择经 CYP3A4 代谢的阿托伐他汀。

► 当 CK > 4 × ULN

建议停用他汀，并密切监测症状及 CK 水平；

► 当 CK > 10 × ULN

警惕横纹肌溶解可能，需检测有无血红蛋白尿及肾功能损伤，并立即停用他汀类药物并给予水化治疗，连续监测 CK 至正常水平。对于这类患者，建议联合用药（如小剂量他汀联合依折麦布）或换用非他汀类药物。

2、肝功异常

他汀类药物肝酶异常主要表现为转氨酶升高，发生率约 0.5%~3.0%，且呈剂量依赖性 。

服用他汀类药物期间出现肝酶异常，首先需查明并纠正引起肝酶异常的其他原因，若考虑确由他汀类药物引起，临床处理中需采取个体化原则：

► 如血清谷丙转氨酶和/或谷草转氨酶升高至 ≥ 3 × ULN 及合并总胆红素升高患者，应酌情减量或停药。

► 对于转氨酶升高在 3 倍 ULN 以内者，可在原剂量或减量的基础上进行观察，也可换用另外一种代谢途径的他汀类药物，部分患者经此处理转氨酶可恢复正常。

失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀类药物应用禁忌证。

3、肾功能异常

据 FDA 不良事件监测结果及大规模临床研究结果，不同他汀的肾脏安全性可能是不同的 ^[4]。

有研究 ^[5] 发现：

► 在中度慢性肾病受试者中

瑞舒伐他汀不良事件的发生率在患有慢性肾病的患者和非慢性肾病的患者中相似，对中度慢性肾病患者的肾功能无不良影响。

► 在严重的肾功能损害（eGFR＜30 mL/min）患者中

瑞舒伐他汀的血药浓度较健康受试者增加 3 倍，N-去甲基代谢物的血药浓度则增加 9 倍。

► 在血液透析患者中

瑞舒伐他汀的稳态血药浓度较健康受试者高 50%。

根据 FDA 安全性数据结果显示，瑞舒伐他汀出现血尿及尿蛋白的发生率与剂量成正比，而阿托伐他汀的发生率与剂量无相关性，可以安全使用于肾功能不全的患者。

他汀类药物在肾功能不全时的剂量调整：

药物	剂量调整
阿托伐他汀	无需调整
氟伐他汀	轻-中度无需调整，严重者禁用
洛伐他汀	减少剂量
匹伐他汀	慎用
普伐他汀	慎用
瑞舒伐他汀	eFGR < 30 mL/min 时禁用
辛伐他汀	轻-中度无需调整，CCl < 30 mL/min 时慎用

4、其他不良反应

他汀类药物的其他不良反应还包括头痛、失眠、抑郁以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。

药物相互作用

他汀类药物多通过肝脏主要代谢酶系细胞色素（CY）P450 代谢（包括 CYP3A4、CYP2C8、CYP2C9、CYP2C19、CYP2C6）。

当通过 CYP3A4 途径代谢的他汀类药物（如阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀）与环孢菌素、抗真菌药物、大环内酯类药物、钙拮抗剂、胺碘酮、吉非罗齐以及西柚汁等联用时，可能增加肌病或肌溶解的风险。

使用上述药品或食物时，应避免使用大剂量阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀，并监测不良反应；可选择不经 CYP3A4 代谢的普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀和普伐他汀联合使用，其中普伐他汀未经 CYP450 酶代谢，相互作用最少。

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参考文献（向上滑动查看）

[1] 邹慧, 张丽萍. 他汀类药物的有效性和安全性 [J]. 中华保健医学杂志,2020,22(3):221-224.

[2] 李艳芳. 他汀类药物的研发及其脂溶性与水溶性 [J]. 中华老年心脑血管病杂志,2018,20(9):1008.

[3] 中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（2023 年）[J]. 中华心血管病杂志,2023,51(3):221-255.DOI:10.3760/cma.j.cn112148-20230119-00038.

[4] 刘小畅, 罗永燕, 谢恩求. 冠心病伴肾功能不全患者他汀类药物选择的病例分析 [J]. 海峡药学,2017,29(1):80-81.DOI:10.3969/j.issn.1006-3765.2017.01.031.

[5] Ridker PM, et al. Efficacy of rosuvastatin among men and women with moderate chronic kidney disease and elevated high-sensitivity C-reactive protein: a secondary analysis from the JUPITER (Justification for the Use of Statins in Prevention-an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) trial. J Am Coll Cardiol. 2010 Mar 23;55(12):1266-1273.