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近年来，全球在心力衰竭（心衰）临床和研究方面取得了诸多进步。为了在国内推广心衰领域最新诊疗成果，提高我国心衰和心肌病的诊治和管理水平，改善我国心衰和心肌病患者的预后，国家心血管病中心组织国内从事心衰研究的专家，总结分析了国内外的最新研究证据，撰写了《国家心力衰竭指南2023》，本文节选射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）药物治疗。
一、利尿剂 利尿剂是HFrEF患者标准治疗中必不可少的部分，合理使用利尿剂是心衰药物治疗的基础。对于伴有容量超负荷证据的心衰患者均推荐使用利尿剂，减轻容量超负荷，改善心衰症状（Ⅰ类推荐，B级证据）。首选袢利尿剂，包括呋塞米、托拉塞米和布美他尼（Ⅰ类推荐，C级证据）。 托伐普坦是精氨酸血管加压素V2受体拮抗剂，适用于心衰伴顽固性水肿或低钠血症或肾功能损害的患者。 二、肾素-血管紧张素系统抑制剂 包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）三种。ACEI是被临床研究证实能降低HFrEF患者病死率的第一类药物，可以显著降低HFrEF患者的全因死亡风险及心衰住院风险，不同种类的ACEI药物具有“类效应”。不能耐受ACEI的患者，ARB治疗也可以降低心衰住院和心血管死亡风险。 PARADIGM-HF研究显示，与依那普利比较，沙库巴曲/缬沙坦治疗可以显著降低HFrEF患者心血管死亡或心衰住院风险。但是，LIFE研究显示，与缬沙坦比较，沙库巴曲/缬沙坦治疗严重HFrEF（NYHA心功能分级Ⅳ级）患者，并不能显著降低N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平，且高血钾风险明显升高，与患者对沙库巴曲/缬沙坦（即使是低剂量）的耐受性差有关。适应证见表1。 表1 HFrEF患者应用肾素-血管紧张素系统抑制剂推荐意见
注：HFrEF为射血分数降低的心力衰竭，ARNI为血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂，ACEI为血管紧张素转换酶抑制剂，ARB为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 三、β受体阻滞剂 HFrEF患者在利尿剂和ACEI治疗基础上，应用比索洛尔或琥珀酸美托洛尔缓释片或卡维地洛这3种有循证医学证据的β受体阻滞剂，可以显著降低全因死亡、心衰住院及心脏性猝死（SCD）风险。不同β受体阻滞剂在改善慢性HFrEF预后方面不具有“类效应”。 四、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA） 在ACEI和β受体阻滞剂治疗基础上，应用MRA可以降低HFrEF患者的全因死亡风险、心衰住院风险及SCD风险。 五、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i） DAPA-HF研究及EMPEROR-Reduced研究显示，HFrEE患者在指南指导的药物治疗（GDMT）基础上联合达格列净或恩格列净治疗，可以显著降低心衰恶化或心血管死亡风险。 六、窦房结起搏电流通道抑制剂伊伐布雷定 窦性心律（心率≥70次/min）的HFrEF患者给予伊伐布雷定治疗，可以显著降低心衰恶化住院的风险。 七、口服洋地黄类药物地高辛 左心室射血分数≤45%的心衰患者在常规药物治疗基础上应用地高辛，可以显著降低心衰恶化住院风险。 八、口服可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂维立西呱 VICTORIA研究显示，对于有症状（NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级）、近期发生过心衰加重事件、LVEF＜45%的心衰患者，推荐在标准治疗基础上尽早加用维立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院风险。 九、联合用药 目前研究显示，可以显著降低慢性HFrEF患者全因或心血管死亡和心衰住院风险的GDMT主要包括ARNI/ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂、MRA及SGLT2i四类药物，称为“新四联”。推荐患者在血液动力学稳定并且无禁忌证情况下，尽早、小剂量、同时启动“新四联”药物（Ⅰ类推荐，B级证据）；如果患者不能耐受“新四联”药物同时启动，可以根据患者个体情况和药物特点个体化选择1~2种药物先启动，然后根据患者的耐受情况，在4~6周内序贯启动“新四联”药物。启动“新四联”药物治疗后应根据血压、心率等生命体征及肾功能、血钾等指标，评估患者的耐受性，滴定剂量至靶剂量或最大耐受剂量（Ⅰ类推荐，B级证据）。 关于HFrEF患者药物治疗推荐见表2。 表2 HFrEF患者药物治疗的推荐汇总
注：HFrEF为射血分数降低的心力衰竭，ACEI为血管紧张素转换酶抑制剂，ARNI为血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂，ARB为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，SGLT2i为钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂，GDMT为指南指导的药物治疗，LVEF为左心室射血分数，心衰为心力衰竭 参考文献 国家心血管病中心，国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会，中国医师协会心力衰竭专业委员会，等.国家心力衰竭指南2023（精简版）.中国循环杂志，2023，38（12）：1207-1238. 编辑丨王申冲 审核丨卢璐 |
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