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古时候有一个南方人刚刚到北方去做官，因为不习惯北方寒冷的气候，所以他每天都要喝点儿酒，以此来驱寒，慢慢地就养成了习惯。 就这样过了一年半载，突然有一天他的双脚开始变得肿胀，疼痛难忍，白天还好，尤其是到了晚上，简直痛到无法入睡。于是，急忙派人把当时京城里最负盛名的李东垣给请来了。李东垣一看，这人身宽体胖，再加上一番详细问诊，断定他是因为酒喝多了，诱发了“脚气病”。  注意，当时的脚气可不是现在那种真菌感染的脚气，因为那时还没有真菌这个名词，而是一种以关节肿胀疼痛为主的疾病，和我们现在所说的痛风差不多。 这种病看似病在脚上，其实是根在脾胃，脚上的毛病和脾胃又有什么关系呢？原来脾主运化，脾有运化水湿的作用，身体里的水液要在脾的作用下，一部分气化成津液，向上运输到心肺乃至全身；另外一部分经过代谢后，向下通过膀胱排出体外。脾虚了，对水液的运化能力就会随之降低，慢慢地就会生湿，湿气郁积久了又会化热，湿和热一结合变成湿热，湿性重浊，湿热这种东西最喜欢往下走，这就好比一缸淤泥，一搅和过后，等一段时间那些浊的都往下沉。湿热在身体里最容易沉积到哪里去？当然是关节了，这些皮薄肉少的地方最容易藏污纳垢了。 所以凡是患了痛风的，你去看，一个个关节红肿热痛，其实尽是些湿邪、热邪在里面。《内经》里也说，高粱之变，足生大丁。可见，痛风这种病和脾胃，和吃有很大关系，在这一点上，中医西医不谋而合，西医认为，高嘌呤高尿酸饮食，比如海鲜、酒精、肉类等等，是痛风高发的元凶，所以要想彻底治愈痛风就必须在嘴巴上下一番功夫。  该方在后世医家的临床中应用较广，但能领会其法、灵活通变者不算太多。罗天益在《卫生宝鉴》中所出医案即为原方使用。《张氏医通》中有个别药物的加减记载：多汗，去升麻，易黄芪；自汗，去苍术，易桂枝；下肿，去防风，易防己；疼热，去知母，易黄柏。 关于治湿之法。湿为阴邪，本性趋下，但湿邪常与阳邪相合，如风邪、热邪，则上下表里，无处不到。湿邪在上、在表，治以风药胜湿；湿邪在里，治以苦温燥湿；湿邪在下，治以淡渗利湿。正虚者，治以扶正。此为治疗湿邪之常法。如合风邪，兼以祛风；如合热邪，合以清热。也许该方所要说明的组方用药大法可以这样浅显理解。当然，用药尚要结合经络、气血。那么临证使用时，就可以根据病症的表现、湿邪的处所有针对性地处方。如湿邪偏于留滞经络，表现以“遍身疼痛”为主，则治疗以风药胜湿为主；湿邪偏于“下注于胫，肿痛不可忍”，则治疗偏重于淡渗利湿。 明白了这一点，再回到故事中去，那人本就肥胖，也就是说，他的饮食已经伤害到了脾胃功能，再加上大量饮酒，酒是最容易生湿的东西，湿邪困脾，脾胃就更提不起精神了，由此导致恶性循环，湿上加湿。摸清了病情，李东垣便给他开了一方，那人只喝了两付，病就好了大半。开的什么方子呢？当归拈痛汤。 当归拈痛汤虽然不是李东垣的方子，但却和李东垣颇有一番渊源，这个方子是金代名医张元素所创，而张元素刚好是李东垣的师傅。  李东垣的老师张元素在《医学启源》中首载该方，并且明确指出：“下之二方，非为治病而设，此乃教人比证立方之道，容易通晓也。”“下之二方”即指当归拈痛汤和天麻半夏汤。李东垣的弟子罗天益在《卫生宝鉴》中也载有该方，并且几乎全部引用了《医学启源》中该方的主治与方解内容，同时附有治案。可以认为，当归拈痛汤由张元素创方，是易水学派中较有影响的一张方剂。清代医家张璐在《张氏医通》中盛赞该方为“此湿热疼肿之圣方”。后世医家将该方广用于风湿热痹及湿热脚气初起的治疗。 《医学启源》：“当归拈痛汤：治湿热为病，肢节烦痛，肩背沉重，胸膈不利，遍身疼，下注于胫，肿痛不可忍。经云：湿淫于内，治以苦温。羌活苦辛，透关利节而胜湿；防风甘辛，温散经络中留湿，故以为君。水性润下，升麻、葛根苦辛平，味之薄者，阴中之阳，引而上行，以苦发之也。白术苦甘温，和中除湿；苍术体轻浮，气力雄壮，能去皮肤腠理之湿，故以为臣。血壅而不流则痛，当归身辛温以散之，使气血各有所归。人参、甘草甘温，补脾养正气，使苦药不能伤胃。仲景云：湿热相合，肢节烦痛，苦参、黄芩、知母、茵陈者，乃苦以泄之也。凡酒制药，以为因用。治湿不利小便，非其治也。猪苓甘温平，泽泻咸平，淡以渗之，又能导其留饮，故以为佐。气味相合，上下分消，其湿气得以宣通矣。羌活（半两），防风（三钱）（二味为君），升麻（一钱），葛根（二钱），白术（一钱），苍术（三钱），当归身（三钱），人参（二钱），甘草（五钱），苦参（酒浸，二钱），黄芩（一钱，炒），知母（三钱，酒洗），茵陈（五钱，酒炒），猪苓（三钱），泽泻（三钱）。上锉如麻豆大，每服一两，水二盏半，先以水拌湿，候少时，煎至一盏，去滓，温服，待少时，美膳压之。” 当归拈痛汤，顾名思义，止痛就像信手拈来一样，痛风最让人难以忍受的不就是痛吗？这种痛，古人形容说，像有老虎在撕咬关节一样，所以痛风又叫白虎历节。  方中最重要的一味药是羌活，羌活是风药，而且是风药里的猛将。风药有什么作用？风能胜湿。打个比方，一件湿嗒嗒的衣服，你把它挂到室内，干得就很慢，而当你把它挂到室外通风的地方，风一吹，是不是很快就变得轻飘飘？同样的道理，风药可以把身体里的水湿吹干。 防风、升麻、葛根，这三味药是解表的，解表就是把毛孔打开，就是让你发汗，通过出汗把身体里的水湿带出去。 猪苓、泽泻是利水的，可以让水湿从小便而走。这两味药基本上 没什么味道，煮出来的水也是淡淡的，但是它喝下去以后就能把你身体里一些浑浊的东西逐渐淡化，你会发现排尿的次数变得越来越多，当混浊的小便越排越清澈，身体便也跟着越来越清澈，这就是猪苓和泽泻淡渗利湿的作用。 黄芩、苦参、茵陈都是苦寒之药，清热泻火的能力无与伦比。 把邪气逼退以后，还要再用点知母养养阴，一方面热盛伤阴，你看夏天的时候，火辣辣的太阳炙烤着大地，不仅土地会干涸开裂，人也会觉得口干口渴；其次，苦燥也能伤阴，就是说用药一定要考虑到平衡，一个方子里苦寒之药太多了，就加点温补的药进去，使得寒热平衡；温补的药太多了，就加点清解的药进去，使得补泄平衡，这样才能让效果最大化。 苍术和白术是两兄弟，也是中医治疗脾胃病的常用药，不同的是白术性子温和，而苍术性子燥烈，二者一起连用，健脾的力道就更猛了。如果说上面的药负责把已经生成的水湿排出去，那苍术和白术等于是从根上切断水湿的来源。  人参补气，当归补血，气血就是正气，正气强大了就有了自动排毒邪的能力。 方中人参的使用，原方方解谓：“人参、甘草甘温，补脾养正气，使苦药不能伤胃。”似乎为必要之品。但临证并非使用苦药时都需要佐以人参以防伤胃。也许张元素在此处仅仅是举例，作为一种治法提出而选加人参。如果正虚不显，或祛邪为先，自然可以不必使用人参。如九味羌活汤方中就不用人参。 对该方的主治描述中，有两段话值得注意。《医学发明》（节本）：“北方之人，常食潼乳，又饮之无节。且潼乳之为物，其形质则水也。酒醴亦然。人知水谷入胃，胃气蒸腾，其气与味宣之于经络，化之为气血。苟元气不充，胃气本弱，饮食自倍，肠胃乃伤，其气与味不得宣畅，旁通水湿之性，润下而致之也。”《卫生宝鉴》：“盖多饮乳酪醇酒，水湿之属也。加以奉养过度，以滋其湿水之润下，气不能呴之，故下疰于足胻，积久而作肿满疼痛，此饮之下流之所致也。”这两段话令笔者想到“内伤”两字。也许张元素制方时并未完全明朗，但到李东垣、罗天益用方时，可能会时时考虑到外感和内伤之分。如有内伤，人参、甘草等补中之品自在使用之列。如“脾胃一虚，肺气先绝”，黄芪也在使用之列。 关于当归的使用。虽然方名中有“当归”，但方中当归并非主药，仅为佐药。当归在方中“辛温以散之，使气血各有所归。”难道当归在方名中仅仅是示意该方有去壅去滞，流通气血之功？《兰室秘藏》中名为“拈痛汤”，是传抄失误，还是“又名”？值得注意的是，该方中所用当归为“身能养血”的当归身，而非“尾能行血”的当归尾。（《汤液本草》在当归条下引易老云“头能破血，身能养血，尾能行血。”）  《续名医类案》中载一案：“龚子才治张太仆，每天阴即遍身痛如锥刺，已经数年，左脉微数，右脉洪数。乃血虚有湿热也，以当归拈痛汤加生地、白芍、黄柏，去人参。数剂而愈。”此案中即将当归用作养血治血虚之品。 关于该方的组方。从该方的组成来看，着眼于上下分消湿邪，主要由风药胜湿、淡渗利湿、苦温燥湿以及甘温养正四组药物组成。从《医学启源》的记载可以看出，该方是张元素为了说明“五行制方生克法”，为了说明临证制方遣药的法则而出的例方，是为“课徒”而出的示例方。既然是例方，临证使用时就不必拘泥，用好该方的较高境界当是用好其组方之法。 仔细研究该方的组成，可以发现方中包含了九味羌活汤方中的四味基础药物：羌活、防风、苍术、甘草。两方同出于张元素之手，同治湿邪为病。似乎可以认为，两方的组方思路是同出一辙的，尽管主治、组方差别较大。我们甚至可以把当归拈痛汤当作九味羌活汤“治杂病有神”的加减方来学习和使用。 |
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