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心律控制 除了抗凝治疗外，心律控制（抗心律失常药物或消融）已成为一种新的治疗选择，还可预防心房纤颤患者的卒中。 尽管心律与心率控制的第一项研究产生了中性结果，包括AFFIRM（4070名参与者中70%服用华法林）和AF-CHF（1376名参与者中88%服用华法林）试验，但AFFIRM试验的中介分析（mediator analysis）确认了窦性心律是获得更好结局的关键介导性因素，不过当时接受心律-控制治疗的患者通常停用了抗凝治疗，停用抗凝治疗介导了不良结局。ATHENA试验（4628名参与者中60%服用华法林）提供了初步证据，证明使用决奈达隆控制心律治疗的安全性，并且能够改善房颤患者的预后，包括事后分析中发现能够减少缺血性卒中事件的数量。系统性早期启动控制心律的治疗方案对二次栓塞事件的预防是安全和有效的。 2020年，EAST-AFNET 4试验显示，对于最近诊断为房颤且具有卒中风险的患者，与常规治疗相比，系统性早期心律-控制治疗减少了复合结局事件，包括卒中、心血管死亡、急性冠状动脉综合征和因心力衰竭住院，从而重新激发了人们对节律控制治疗的兴趣（表2）。 早期心律控制降低了复合结局的风险，包括心血管死亡、卒中或因心衰加重或急性冠脉综合征住院治疗。一项中介分析观察了第一年访视时各随机分组之间的每一个不同特征，并分析了它们与试验剩余随访期间事件的关系。在剩余的4.1年随访期间，与常规治疗相比，12个月时窦性心律解释了81%的治疗效果。尽管进行了早期心律-控制治疗，12个月时未实现窦性心律患者的心血管结局没有减少（HR 0.94，95%CI 0.65-1.67）。在EAST-AFNET 4试验中，早期心律控制疗法主要依赖于抗心律失常药物，心房颤动消融术是一项重要的二线方案。心房颤动消融术比抗心律失常药物更有效地恢复窦性心律，并提高生活质量，但在已完成的试验中，没有明确的证据表明可以预防卒中。上述试验针对的是心房颤动的患者，并不是针对缺血性卒中的二级预防。对于患有缺血性卒中病史的患者，EASTAFNET 4试验预先设定的亚组分析发现其结果与主要试验结果一致。缺血性卒中病史参与者亚组的作用似乎大于整个队列。在EAST-AFNET 4试验中，多种合并症的人群进行早期节律控制降低结局事件最为明显，这一队列的患者与心房颤动/急性卒中患者没有什么不同。RAFAS试验（NCT02285387）是一项针对急性卒中合并心房颤动患者的随机对照试验，将早期（卒中后2个月内）节律控制治疗与常规治疗进行了比较。试验发现，与常规治疗相比，早期节律控制的参与者在12个月时缺血性卒中的发生率更低。然而，该试验采用了几种早期节律控制的方法。抗心律失常药物在卒中后9天（平均）使用，但有创干预方法（即电复律或消融）在卒中后3个月以上使用。对于设备检测到的房颤患者，抗凝治疗仅具有微弱的卒中预防作用，这主要是由于这些患者的卒中自然风险较低。所有有人提出了抗凝治疗对这些患者是否存在净临床获益的问题。两项随机对照试验纳入了设备检测（通过使用植入式心脏装置）到房颤和短持续时间房颤患者，评估了阿哌沙班或艾多沙班抗凝治疗的安全性和有效性。尽管NOAH-AFNET 6试验没有发现艾多沙班（vs安慰剂）组缺血性卒中或全身性栓塞的更低，但ARTESiA试验发现阿哌沙班（vs阿司匹林）卒中或全身性血栓的风险更低。尽管总体结果似乎存在分歧，但两项试验的主要发现是一致的。NOAH-AFNET 6试验和ARTESiA试验最一致和最令人惊讶的发现可能是，在未使用抗凝药物的情况下，设备检测到心房颤动患者的卒中发生率较低。对两项试验的数据进行的荟萃分析发现，口服抗凝剂后缺血性卒中和全身性栓塞的风险略有降低（每年治疗0.3%），但具有显著性。两项试验和荟萃分析都发现，服用抗凝剂后大出血的风险增加。需要更多的研究，但卒中的低发病率可能与设备检测到心房颤动患者的心律失常低负荷有关，而不是心电图记录到的房颤。这一发现支持了这样一种观点，即由于自然病史或通过节律控制实现的低负荷心房颤动与较低的卒中风险有关。总之，有证据表明，诊断心房颤动后早期开始心律控制治疗是安全有效的。新出现的数据还表明，这些获益可以扩展到有缺血性卒中史的患者，这是因为缺血性卒中后早期复发卒中的风险更高，所以对这些患者的疗效比普通人群更大。RAFAS试验初步数据和EAST-AFNET试验中存在卒中病史患者的亚组分析也为缺血性卒中后早期启动节律控制的安全性和有效性提供了令人放心的证据，但其最佳作用和时机仍有待确定。. 2024 Apr;23(4):404-417. doi: 10.1016/S1474-4422(24)00037-1.Secondary stroke prevention in people with atrial fibrillation: treatments and trials
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