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严重过敏反应是机体在接触过敏原后突发的、严重的、可危及生命的全身性过敏反应，其特征为迅速出现的潜在致死性的气道（A）、呼吸（B）或循环（C）疾病，常伴也可不伴皮肤粘膜改变，诊断不及时、救治不当可导致严重后果。如何快速识别及诊治严重过敏反应患者是每个医务人员都必须具备的临床技能。此文中急性过敏反应的分级及诊断标准及治疗是根据“美国国立变态反应和感染性疾病研究所 (NIAID)与食物过敏及急性全身过敏反应联盟(FAAN)”制定的急性全身过敏反应的诊断标准和由北京大学第三医院翟所迪教授牵头发表的《2020临床实践指南：过敏反应的紧急管理》所做的总结性学习。  严重过敏反应的识别 当症状满足以下3个标准的任意一个时，患者极可能发生了急性严重过敏反应： 1.疾病呈急性发作（几分钟至数小时内），有皮肤和/或黏膜系统症状，如皮疹，瘙痒或潮红，唇舌红肿和/或麻木等，及以下任一系统症状（不考虑过敏原接触史）： A.呼吸系统症状，如喑哑、咳嗽、胸闷、气短、呼吸困难、喘鸣、支气管痉挛、发绀、呼气流量峰值下降、血氧不足等； B.血压下降或其相关的终末器官功能障碍，如麻木、肌张力减退、晕厥、大小便失禁等。 2.患者接触可疑过敏原后几分钟至数小时内有下述2项及以上的症状快速发作： A.皮肤黏膜组织症状，如各种皮疹，瘙痒或潮红，唇舌红肿和/或麻木等； B.呼吸系统症状，如胸闷、气短、呼吸困难、喘鸣、支气管痉挛、发绀、呼气流量峰值下降、血氧不足等； C.血压下降或终末器官功能障碍，如肌张力减退、晕厥、大小便失禁等； D.持续的胃肠系统症状，如腹痛、恶心、呕吐等。 3.患者接触已知过敏原后几分钟至数小时内血压下降： A.婴儿与儿童：收缩压低于相应年龄的正常值【＜1岁，收缩压＜70mmHg；1-10岁，收缩压＜（70mmHg+2×年龄）；11-17岁，收缩压＜90mmHg】或比基础值下降＞30%； B.成人：收缩压低于90mmHg或比基础值下降＞30%。 WAO 2020 则对诊断标较为简化通俗易懂，我们可参考此标准： 严重过敏反应的 WAO 2020 诊断标准
EAACI 2021 的诊断标准较为复杂，但是更为详细，可帮助理解
过敏反应的分级 Ⅰ级：只有皮肤黏膜系统症状和胃肠系统症状，血流动力学稳定，呼吸系统功能稳定。（a.皮肤黏膜系统症状：皮疹、瘙痒或潮红，唇舌红肿和/或麻木等；b.胃肠系统症状：腹痛，恶心、呕吐等。） Ⅱ级：出现明显呼吸系统症状或血压下降。（a.呼吸系统症状：胸闷、气短、呼吸困难、喘鸣、支气管痉挛、发绀、呼气流量峰值下降、血氧不足等；b.血压下降：成人收缩压80-90mmHg或比基础值下降30%-40%；婴儿与儿童：＜1岁，收缩压＜70mmHg；1-10岁，收缩压＜（70mmHg+2×年龄）；11-17岁，收缩压＜90mmHg或比基础值下降30%-40%。） Ⅲ级：出现以下任一症状：神志不清、嗜睡、意识丧失、严重的支气管痉挛和/或喉头水肿、发绀、重度血压下降（收缩压＜80mmHg或比基础值下降＞40%）、大小便失禁等。 Ⅳ级：发生心跳和/或呼吸骤停。 为了方便快速判断过敏的严重程度，我们可以参照RCUK 2022 提出的严重过敏反应严重程度谱
严重过敏反应的救治 （1）发现患者发生疑似严重过敏反应后，应尽可能迅速的使患者脱离过敏原、平卧、吸氧，患者确诊为Ⅱ级以上严重过敏反应后尽早使用肾上腺素（<14岁的患者使用不含苯甲醇的肾上腺素），同时监测呼吸、心率、心律、血压、血氧饱和度并同时建立静脉通路。如因气道水肿或支气管痉挛导致呼吸困难，应行气管插管或或气管切开，紧急情况下可对成人行环甲膜穿刺术。 （2）正确使用肾上腺素治疗过敏反应 对于 II 级以上发严重过敏反应患者： 首选药物-肾上腺素 给药时机-一经确诊尽快给药 首选给药途径-肌肉注射。（对于胃肠系统症状难以缓解的Ⅰ级过敏反应患者也可以肌注肾上腺素。） 注射部位-大腿前外侧中段。 推荐剂量为0.01mg/kg（对于≥14岁的患者，最大剂量为0.5mg，对于<14岁的患者，最大剂量为0.3mg）。 如果没有反应，可以在5-15分钟内重复一次给药。 对于已经发生或面临心肺骤停的IV级患者，应静脉推注肾上腺素。对于已经发生III 级过敏反应且在ICU内或手术期间已建立静脉通路并得到监护的患者，可考虑静脉推注肾上腺素。 建议：静脉推注肾上腺素的给药说明如下： IV级：≥14岁患者1mg；<14岁患者0.01-0.02mg/kg； III级：≥14岁患者0.1-0.2mg；<14岁患者0.002-0.01mg/kg（2-10μg/ kg）； II级：≥14岁患者0.01-0.05mg；<14岁患者0.001-0.002mg/kg（1-2μg/kg）； 注射用商业肾上腺素（1mg/ml，即1:1000）必须稀释至10-20ml（0.05-0.1mg/ml，即1:20000至1:10000）的体积。如果在3-5分钟（对于IV级）或1-2分钟（对于II级至III级）没有反应，则应给予另一剂静脉推注肾上腺素。 在II或III级过敏性休克中，当患者对2-3 剂IM/IV 栓注肾上腺素无反应时，可通过静脉输注（最好通过输液泵）给予肾上腺素。应对这些患者进行监护，并建立静脉通道。对于 IV 级过敏性休克患者，即使心肺症状尚未完全缓解，也可在患者病情开始稳定时开始静脉输注肾上腺素。考虑到建立静脉通道和监测程序耗时较长，因此急性情况下及时 IM 肾上腺素可能更合适。 肾上腺素静脉注射剂量应为3-30μg/kg/h。肾上腺素应按 1:250至1:10的比例，将1毫克/毫升（1:1000）的商品溶液稀释至0.004-0.1毫克/毫升（1:250,000-1:10000）。 肾上腺素肌注是严重过敏反应的一线治疗，诸多指南无差异。 WAO 2020 推荐成人肾上腺素肌注 0.5 mg，1:1000 浓度，我国大部分肾上腺素制剂是 1 mg/1 mL 规格的，那么肌注就可使用原液而无需稀释。 · 推荐肾上腺素大腿中部肌注作为严重过敏反应的一线治疗 · 建议肾上腺素自动注射装置作为社区（院外）严重过敏反应的一线治疗 另外，在危及生命的过敏反应的紧急治疗中使用肾上腺素没有绝对禁忌症。但有心血管病史的患者和老年患者应慎用。但各项指南指出，老年人和心血管疾病患者存在一定的不良事件风险，但在大多数情况下，益处大于风险。 （1）严重过敏反应的抢救流程
（2）正确使用肾上腺素治疗过敏反应
注意： 1.对于胃肠系统症状难以缓解的Ⅰ级过敏反应患者也可以肌注肾上腺素。 2.对于≥14岁的患者，最大剂量为0.5mg，对于<14岁的患者，最大剂量为0.3mg。 3.如果没有反应，可以在5-15分钟内重复一次给药。 对于已经发生或面临心肺骤停的 IV 级患者或已经发生III 级过敏反应且在ICU内或手术期间已建立静脉通路并得到监护的患者，可考虑静脉推注肾上腺素。为了降低肾上腺素相关药物不良反应 (ADR) 的风险，除非在推荐情况下，否则应避免静脉注射肾上腺素。如果需要静脉注射肾上腺素，应仔细配制和检查适当浓度的肾上腺素。静脉给药期间，应持续监测心电图、血压、呼吸、血氧饱和度。当患者对 2-3 剂 IM/IV 栓注肾上腺素无反应时，可通过静脉输注（最好通过输液泵）给予肾上腺素（注：静脉应用肾上腺素一定不要忘记稀释，肾上腺素静脉注射应将现有的1 毫克/毫升的肾上腺素稀释10倍；而肾上腺素滴注需将肾上腺素稀释10-250倍）。 急性严重过敏反应的其他治疗 （1）H1拮抗剂（H1a）可作为严重过敏反应救治的二线药物，主要用于缓解过敏反应中的皮肤和粘膜症状。不作为抢救药物使用。I级患者，可予口服，II级及以上患者，可在给予肾上腺素抢救后予以口服或静脉滴注。 （2）短效吸入β2受体激动剂是二线药物，可用于治疗下呼吸道症状，如支气管痉挛、呼吸困难或喘息。沙丁胺醇可以吸入或静脉注射。 （3）糖皮质激素可用作二线药物。口服、肌注或静脉注射糖皮质激素可能会降低双相或迟发相反应的风险。如果注射肾上腺素后支气管痉挛持续存在或出现喘鸣，可考虑吸入或静脉给予糖皮质激素。 （4）液体复苏可用于严重过敏反应伴循环系统不稳定的患者。最初可给予20ml/kg的液体，然后根据反应调整用量。在大多数情况下，晶体溶液优于胶体溶液，钠溶液优于糖溶液。 （5）口咽部及喉部水肿引起的呼吸困难，可同时给予肾上腺素雾化吸入，如呼吸困难仍不能缓解可考虑给予气管插管或气管切开，成人于紧急情况下可给与环甲膜穿刺术。 急救后管理 严重过敏反应患者经救治脱离危险，应当在医院监护至少监测12H，监测患者心脏、血压、呼吸、血氧饱和度和尿量。 在危及生命的过敏反应的紧急治疗中使用肾上腺素没有绝对禁忌症。但有心血管病史的患者和老年患者应慎用。但各项指南指出，老年人和心血管疾病患者存在一定的不良事件风险，但在大多数情况下，益处大于风险。 为了降低肾上腺素相关药物不良反应 (ADR) 的风险，除非在推荐情况下，否则应避免静脉注射肾上腺素。如果需要静脉注射肾上腺素，应仔细配制和检查适当浓度的肾上腺素。静脉给药期间，应持续监测心电图、血压、呼吸、血氧饱和度。 肾上腺素的常见不良反应有心悸、面色苍白、出汗、恶心、呕吐、虚弱、头晕、头痛、震颤、焦虑和呼吸困难（每种情况发生于 1-10% 的患者）。严重不良反应包括：室性心律失常、急性高血压、脑出血、肺水肿和注射部位感染。 肾上腺素剂量或浓度不当可能会导致灾难性后果。因此，静脉注射肾上腺素时应注意剂量、浓度和给药速度，并严密监测患者。 当出现局部肾上腺素不良反应（如发白、局部知觉变弱）时，可将0.5～1.5mg酚妥拉明稀释于1ml氯化钠注射液中，局部侵袭肾上腺素注射部位。 对出现过潜在致命性急症情况的患者或者高危患者，应嘱其条件允许可携带肾上腺素自动注射器，并教育患者肾上腺素自动注射器使用时机及方法。 此文根据以下较权威的四部指南所做的总结性学习： 1.欧洲过敏及临床免疫学会（EAACI）2021 年严重过敏反应指南更新 [1]。 2.WAO（世界过敏组织）2020 年严重过敏反应指引 [2]。 3. 英国复苏学会（RCUK）2022 年急诊管理严重过敏反应：简明临床指引[3]。 4.由北京大学第三医院翟所迪教授牵头发表的《2020临床实践指南：过敏反应的紧急管理》[4]。 参考文献： [1]Muraro A, Worm M, Alviani C, Cardona V, DunnGalvin A, Garvey LH, et al. EAACI guidelines: Anaphylaxis (2021 update). Allergy 2022;77:357–77. doi: 10.1111/all.15032. [2]Cardona V, Ansotegui IJ, Ebisawa M, El-Gamal Y, Fernandez Rivas M, Fineman S, et al. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organ J 2020;13:100472. doi: 10.1016/j.waojou.2020.100472. [3]Whyte AF, Soar J, Dodd A, Hughes A, Sargant N, Turner PJ. Emergency treatment of anaphylaxis: concise clinical guidance. Clin Med (Lond) 2022;22:332–9. doi: 10.7861/clinmed.2022-0073. [4]药物不良反应杂志 ›› 2019, Vol. 21 ›› Issue (2) : 85-91. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1008-5734.2019.02.002
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