临床思维：胸腔积液

一、必背知识

（一）胸腔积液Light标准

1.胸腔积液/血清蛋白比例>0.5

2.胸腔积液/血清LDH比例>0.6

3.胸腔积液LDH水平大于血清正常值高限的2/3

（二）胸腔积液的鉴别诊断

1.结核性胸膜炎

是我国渗出液最常见的病因，多见于青壮年，胸痛、气短，常伴有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，胸腔积液以淋巴细胞为主，间皮细胞<5%，蛋白质多大于40g/L，ADA及γ-干扰素增高，沉渣找结核杆菌或培养可阳性，但阳性率仅约20%。胸膜活检阳性率达60%-80% ，PPD皮试强阳性。老年病人可无发热，结核菌素试验亦常阴性，应予注意。

2.类肺炎性胸腔积液

系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。病人多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，血白细胞计数升高，中性粒细胞增加和核左移。X线先有肺实质的浸润影，或肺脓肿和支气管扩张的表现，然后出现胸腔积液，积液量一般不多。胸腔积液呈草黄色甚或脓性，白细胞计数明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低，诊断不难。脓胸是胸腔内致病菌感染造成积脓，多与未能有效控制肺部感染，致病菌直接侵袭穿破入胸腔有关。常见细菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌以及大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌和假单胞菌等，且多合并厌氧菌感染，少数可由结核分枝杆菌或真菌、放线菌、奴卡菌等所致。急性脓胸表现为高热、突然胸痛等；慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵状指（趾）等。胸腔积液呈脓性、黏稠；涂片革兰染色找到细菌或脓液细菌培养阳性。

3.恶性胸腔积液

由恶性肿瘤侵犯胸膜引起，常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤等直接侵犯或转移至胸膜所致，其他部位肿瘤包括胃肠道和泌尿生殖系统。也可由原发于胸膜的恶性间皮瘤引起。以45岁以上中老年人多见，有胸部钝痛、咳血丝痰和消瘦等症状，胸腔积液多呈血性、量大、增长迅速，CEA或其他肿瘤标志物升高，LDH多大于500U/L，胸腔积液脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、支气管镜及胸腔镜等检查，有助于进一步诊断和鉴别。疑为其他器官肿瘤需进行相应检查。

（三）胸腔积液的治疗原则

引流胸腔积液缓解患者的症状，送检胸水并结合患者的病史、辅助检查明确胸水的病因，积极治疗原发病。

（四）胸腔积液的治疗措施

1.一般治疗：注意休息，营养支持，必要时吸氧，维持水电解质平衡。

2.对症治疗：引流胸水改善症状

3.病因治疗：送检常规、生化、染色、培养、脱落细胞学明确病因。

（1）结核性胸膜炎：抗结核治疗，糖皮质激素的应用

（2）类肺炎性胸腔积液：抗菌药物的应用，胸腔内注射尿激酶

（3）恶性胸腔积液：抗肿瘤治疗，胸腔内注射抗肿瘤药物

4.其他治疗：必要时外科治疗。

二、典型例题

患者，男，71岁，因“咳嗽2月余，加重伴胸闷1周”入院。患者2月余前无明显诱因下出现阵发性咳嗽，不剧，伴咳少量白色粘痰，自觉乏力，无胸闷胸痛，无畏寒发热，无盗汗，无头痛头晕，自行服用止咳及抗感染药物症状无改善。1周前患者无明显诱因下咳嗽较前加重，偶有痰中带血，感胸闷气急，伴右侧胸痛，无咽痛、流涕，无发热、盗汗，来我院就诊。起病来，神清，精神偏软，有乏力，无纳差，大小便未见明显异常，体重减轻3kg。

既往史：既往高血压病史8年余，2型糖尿病病史8年余。否认心脏病，否认结核、乙肝等病史。否认手术外伤及输血史。

个人史：吸烟史40余年，每日20支。无酗酒史。职业为农民。否认食物药物过敏史。

婚育史：（略）。

体格检查：T：37.0℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：125/87mmHg。神志清，精神偏软，呼吸稍促，无紫绀，浅表淋巴结未及明显肿大，左肺呼吸音清，右中下肺呼吸音降低，语音震颤减弱，未闻及干湿哕音，心律90次/分，律齐，未闻及明显杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无明显浮肿，神经系统病理征阴性。

辅助检查：血常规：WBC：7.5*10^9/L，N：66%，CRP：0.4mg/L。

肿瘤标志物：见下表。

心电图：窦性心律。

胸片：如图。

当考生回答第5小题，专业知识提问时，请出示此提示卡。

（引进假设信息）如果患者检查结果提示以下内容：

胸水常规：外观淡血性，清晰度微混浊，白细胞 700*10^9/L，多核细胞56%，单核细胞44%。

胸水PH：7.28

胸水生化及其他：

乳酸脱氢酶测定（胸水）：LDH：570U/L；

总蛋白测定（胸水）：蛋白36g/L；

腺苷酸脱氨酶（ADA）：29U/L;

结核菌涂片检查：未找到抗酸杆菌；

胸水CEA：48ng/ml；

TB-Ab结论阴性；

胸水脱落细胞阴性。

问题：如何进行结果判读和分析？（15分）

1.病史特点归纳（15分）

（1）患者老年男性，亚急性起病（3分）

（2）咳嗽2月余，加重伴胸闷1周（3分）

（3）止咳、抗感染药物效果不明显（3分）

（4）伴有体重下降（3 分）

（5）既往有高血压、糖尿病病史，有吸烟史，职业为农民（3分）

2.诊断及依据（15分）

（1）临床诊断（共5分）

胸腔积液（恶性胸腔积液首先考虑）（3分）

高血压病（1分）

2型糖尿病（1分）

（2）诊断依据（共10分）

1）老年男性，亚急性病程（2分）

2）咳嗽2月余，加重伴胸闷1周（2分）

3）长期吸烟40包年（2分）

4）查体: T 37.0℃, P 90次/分, R 20次/分, BP 125/87mmHg。精神偏软，呼吸稍促，右中下肺呼吸音降低，语音震颤减弱（2分）

5）辅助检查：血常规及CRP：WBC 7.5*10^9/L，N 66%，CRP 0.4mg/L。肿瘤标志物：CA-125及CEA明显升高。胸片见中等量胸腔积液（2分）

3.鉴别诊断要点（15分）

（1）结核性胸腔积液：我国渗出液的最常见病因为结核性，多见于青壮年，胸痛，并伴有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状（2分）；胸水检查以淋巴细胞为主，蛋白质多大于40g/L， ADA增高等，沉渣找到结核分枝杆菌或培养可阳性，胸膜活检阳性率较高，PPD皮试强阳性（2分）；老年患者可无发热，结核菌素试验亦可阴性，应予注意（1分）（共5分）

（2）类肺炎性胸腔积液：系指肺炎、肺脓肿、支气管扩张感染引起的胸腔积液（1分）；患者多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状（1分）；肺实变时有典型体征，如叩诊浊音、支气管呼吸音、触觉语颤增强、湿性哕音等（1分）；外周血白细胞明显升高，中心粒细胞增加和核左移（1分） ；X线先有肺实质的浸润影，或肺脓肿和支气管扩张的表现，然后出现胸腔积液，积液量一般不多（1分）（共5分）

（3）恶性胸腔积液：常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤的恶性间皮瘤引起（1分）；以45岁以上中老年人多见，由胸部钝痛、咳血丝痰和消瘦等症状（2分） ；胸水多呈血性、量大、增长迅速、CEA或其它肿瘤指标升高， LDH多大于500U/L（1分）；胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、支气管镜及胸腔镜检查，有助于进一步诊断和鉴别（1分）（共5分）

4.治疗原则和措施（15分）

（1）治疗原则（2分）

尽快引流患者胸腔积液，缓解患者肺部压迫症状，同时送检胸水，并结合血液、肺部影像等检查明确胸水病因，以诊疗基础疾病。

（2）治疗方案和具体措施（共13分）

1）一般治疗：吸氧、止咳治疗、建立静脉通道，完成胸穿前评估，包括血常规、凝血功能、胸水超声定位等（2分）

2）治疗性胸穿：排除禁忌症后，选择适当部位进行胸穿，引流胸水，第一次引流胸水不宜超过600ml，以后每次不超过1000ml（3分）

3）送胸水检查医嘱（共5分）

①痰液病原学（抗酸）涂片和培养，PPD试验或 T-SPOT TB检测（1分）

②胸水生化检查，包括胸水总蛋白、白蛋白、氯化物、葡萄糖、乳酸脱氢酶（LDH）、腺苷脱氨酶（ADA）、胆固醇等（1分）

③胸水酸碱度PH检查和胸水常规细胞分类计数（1分）

④胸水细胞病理学和肿瘤标志物（如CEA）检查（1分）

⑤胸水微生物检查：胸水细菌涂片染色和培养（1分）

4）对并发症的治疗和进一步检查（共3分）

胸水引流后，可进一步进行胸部CT评估肺部病灶进行鉴别肿瘤或其他感染（1分），纤维支气管镜也用于鉴别病因（1分），上述方案无法明确可行胸膜活检等检查（1分）。

5.专业知识提问（15分）

（引进假设信息）如果患者检查结果提示以下内容：

胸水常规：外观淡血性，清晰度微混浊，白细胞700*10^9/L，多核细胞 56%，单核细胞 44%。

胸水 PH 7. 28

胸水生化及其他：

乳酸脱氢酶测定（胸水）：LDH 570U/L；

总蛋白测定（胸水） ：蛋白36g/L；

腺苷酸脱氨酶(ADA) : 29U/L;

结核菌涂片检查：未找到抗酸杆菌；

胸水 CEA：48ng/ml；

TB-Ab：阴性；

胸水脱落细胞阴性。

问题：如何进行结果判读和分析

（1）提到胸水Light's标准判断渗出液。（4分）

（2）对其他 2 种以上胸水的鉴别诊断进行分析并提出排除理由。（6分）

（3）结论考虑恶性胸腔积液。（3分）

（4）提到进一步支气管镜或胸膜活检明确。（2分）

问题：患者完善检查后诊断为肺腺癌IV期，患者觉得无望，打算放弃治疗，如何进行说明和安慰

答：安慰病人不要惧怕疾病，保持心情轻松愉悦。同时告知：近年来，随着靶向治疗、免疫治疗等治疗的发展，晚期肺癌的总体5年生存率得到了显著升高，所以肺癌患者应该要做到长期随访治疗，服从医生的管理，积极配合医生治疗。可根据病人情况再采取个性化的处理，以达到尽量控制病情的目的。上述情况应和患者家属进行交流，说明医师决策建议的依据，并了解家属疑问和想法，最后达成共同一致认可的诊疗方案。