微小病变肾病（MCD）是儿童肾病综合征最常见的病理类型，占 70%～90%，儿童 MCD 发病率为每年 (15～50)/10 万，成人 MCD 的发病率在下降，具体发病率尚无明确记载。文献报道，MCD 占成人肾病综合征的 10.9%～38.5%。本文整理了 MCD 的治疗原则及方案，以供学习。
关于 MCD 指南推荐：① MCD 的确诊方式仅为肾活检；② 对糖皮质激素治疗有反应的 MCD 成人患者，其肾脏长期生存率较高，但对无反应患者，则没有较好的风险预测方案；③ 推荐大剂量口服糖皮质激素作为 MCD 的初始治疗方案。治疗方案应根据患者的年龄、性别、病情严重程度、并发症及患者的意愿进行调整。主要目标是缓解肾病综合征的症状，如水肿、蛋白尿等，并预防复发。在治疗过程中，要特别注意保护肾功能，避免进一步损伤。MCD 患者需要长期随访，监测病情变化，及时调整治疗方案。休息：特别是水肿和高血压严重时，应卧床休息，待病情稳定后可适当增加活动量。饮食调整：成人 —— 低盐、低脂、优质蛋白饮食。在严重水肿或高血压时，应进一步限制盐的摄入；儿童 —— 饮食以低盐、低蛋白、低脂、高维生素为主，注意少量多餐。KDIGO 2021 版指南对成人 MCD 激素治疗给出相关推荐意见：① 推荐大剂量口服糖皮质激素用于 MCD 的初始治疗（1C），治疗应不超过 16 周，在治疗完全缓解后 2 周开始逐渐减量。② 虽然每日口服糖皮质激素最常用于治疗 MCD，但给药可以根据患者需求进行个体化。③ 对于糖皮质激素可能相对禁忌的患者，考虑初始治疗使用环磷酰胺（CTX）、钙调磷酸酶抑制剂（CNIs）或霉酚酸酯（MMF）。【初始治疗】 01 无激素禁忌症，初始治疗使用糖皮质激素 激素剂量：泼尼松、泼尼松龙 1 mg/kg/天（最大 80 mg/d）或每隔 2 mg/kg（每隔一天最多 120 mg）至少持续 4 周，最长 16 周。缓解后，逐步减量至少 24 周。 02 激素相对禁忌的患者，初始治疗可考虑环磷酰胺（CTX）、 钙调磷酸酶抑制剂（CNIs） 或霉酚酸酯（MMF） CTX：2~2.5 mg/kg/d，连续 8 周。 CNls: 环孢菌素 3~5 mg/kg/d，分多次，持续 1~2 年；他克莫司 0.05~0.1 mg/kg/d，分多次，持续 1~2 年。 MMF 或霉酚酸钠 低剂量激素 利妥昔单抗（RTX）：375 mg/m² 每周 4 次；375 mg/m² 单次剂量，一周后重复使用（如果 CD19 细胞 >5/mm²）；1 g/次, 共 2 次，相隔两周。 ※ 频繁复发或激素依赖性：与单用泼尼松或无治疗相比，指南推荐使用 CTX，RTX，CNIs 或霉酚酸类似物（NIPAA）治疗。【频繁复发或激素依赖型】 01 既往未使用过环磷酰胺，患者无个人倾向选择 CTX：2~2.5mg/kg/天，根据白细胞计数调整，持续 8~12 周。 02 既往使用过环磷酰胺，患者希望避免再次使用 RTX：375 mg/m² ×1 次；静脉注射 1 g 1 次。 CNIs：环孢菌素 3~5 mg/kg/天，分多次，持续 1~2 年；他克莫司 0.05~0.1 mg/kg/天，分多次，持续 1~2 年。 NIPPA：霉酚酸酯 1000 mg/次，2 次/天；霉酚酸钠 720 mg/次，2 次/天。 ※ 4 或 6 周无反应：基因检测，肾活检，钙调磷酸酶抑制剂，肾素血管紧张素醛固酮系统阻断剂。※ 完全反应：建议使用口服糖皮质激素 8 周（4 周每日给药，随后 4 周隔日给药）或 12 周（6 周每日给药，随后 6 周隔日给药）。【标准给药方案】 每日口服泼尼松/泼尼松龙 60 mg/m²/d 或 2 mg/kg/d（最大 60 mg/d），持续 4 周。4 周后，每隔一天给予泼尼松/泼尼松龙 40 mg/m² 或 1.5 mg/kg/d（最大 50 mg/d），再持续 4 周。 或者每隔一天给予泼尼松/泼尼松龙 60 mg/m² 或 1.5 mg/kg/d（最大 50 mg/d）持续 6 周后，给予泼尼松/泼尼松龙 40 mg/m²/d（最大 50 mg/d）, 再持续 6 周。 口服泼尼松和泼尼松龙，每日剂量 60 mg/m²/d 或 2 mg/kg/d，直至儿童完全缓解 23 天；完全缓解后，降低口服泼尼松和泼尼松龙，剂量为 40 mg/m²/d 或 1.5 mg/kg/d 隔天服用，持续 4 周。建议在上呼吸道和其他感染发作期间每天服用 0.5 mg/kg 糖皮质激素，持续 5~7 天，以降低复发的风险。对于无严重糖皮质激素相关不良反应的频繁复发性 NS 儿童，可给予低剂量交替日口服泼尼松/泼尼松龙（最佳为 0.5 mg/kg/d）以防止复发。对于经常出现严重的糖皮质激素相关不良反应的频繁复发性 NS 儿童和所有 SSNS 儿童，建议使用糖皮质激素助减剂，而非不治疗或继续使用糖皮质激素单药治疗。【糖皮质激素助减剂使用】 一线药物 口服环磷酰胺：2 mg/kg/d，12 周 ，最大累积剂量 168 mg/kg； 口服左旋咪唑：2.5 mg/kg，交替服用，最大剂量 150 mg。 替代药物 MMF： 起始剂量为 1200 mg/m²/d，分两次给药。 RTX：375 mg/m² 静脉注射，持续 1~4 剂量。 CNIs：环孢霉素 4 ~ 5 mg/kg/d（起始剂量)，分两次给药；他克莫司 0.1 mg/kg/d（起始剂量），分两次给药。 ※ 对于 SRNS 儿童，推荐使用环孢素或他克莫司作为初始治疗的二线药物。 CNIs 口服环孢素 5 mg/kg/d（起始剂量)，分两次服给药，12 小时的目标血药最低水平为 60~150 ng/mL，以维持缓解并避免毒性。 口服他克莫司 0.1 mg/kg/d(起始剂量) 分两次给予, 持续至少 6 个月，12 小时的目标血药最低水平为 5~10 ng/mL，以维持缓解并避免毒性。 糖皮质激素
在开始 CNIs 前 3 天内静脉注射 500 mg/m² 得甲基泼尼松龙。
隔日给予口服泼尼松，随后 6 月逐渐减量。低剂量的泼尼松（<0.25 mg/kg/d 隔日给药） CTX：不推荐使用。 MMF：起始剂量为 1200 mg/m²/d（分两次给药），为期 1 年。 RTX：375 mg/m²，静脉注射。 (1) 血浆置换：在某些难治性病例中，可能会考虑使用血浆置换作为辅助治疗手段。(2) 透析治疗：对于急性肾损伤或严重的水、电解质平衡紊乱，透析治疗可能是必要的。(3) 肾移植：在极少数情况下，如肾功能持续恶化或患者对其他治疗无反应，可能会考虑肾移植。但肾移植并非 MCD 的常规治疗手段，应慎重评估。(1) 生长与发育：在治疗过程中应关注儿童的生长和发育情况，避免药物对儿童生长造成不良影响。(2) 心理关怀：儿童患者在治疗过程中可能需要更多的心理支持和关怀，以帮助他们应对疾病带来的压力和焦虑。(3) 家长教育：家长应接受相关教育，了解疾病的性质、治疗方案和可能的风险，以便更好地配合医生的治疗计划并照顾患儿。[1] KidneyDisease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group.KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of GlomerularDiseases. Kidney Int. 2021 Oct;100(4S):S1-S276.[2] RovinBH, Adler SG, Barratt J, et al. Executive summary of the KDIGO 2021 Guidelinefor the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int. 2021 Oct;100(4):753-779.[3] 杨琛, 蔡广研. 成人微小病变肾病诊断治疗现状 [J]. 中国实用内科杂志, 2018, 38(6):4.DOI:CNKI:SUN:SYNK.0.2018-06-021.
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