《伤寒论》113方——第80方、桂枝加大黄汤

1荨麻疹——顾介山医案

苏某某，女，32岁。主诉：患荨麻疹已达五年之久。开始时每年发五六次，后来逐年加剧。今年起愈发愈频，竟至没有间歇。曾大量注射过葡萄糖酸钙，内服苯海拉明及驱风、活血之中药多剂，均归无效。症状：遍身有大小不等的疙瘩块，抓痒无度，此伏彼起，日夜无宁静之时。在发作剧烈时，特别怕冷，身必重裘，大便一直两天一次，且燥结难下，腹微痛。处方：桂枝9克，芍药9克，甘草3克，生姜9克，大枣3枚，大黄9克，全瓜蒌12克，麻仁12克。

服上药后约3小时，身痒渐止，疙瘩亦渐隐没，周身微汗，大便畅通，症状全部消失，迄今已半月余，未再发过。[《伤寒论方医案选编》1981：17]

按语：畏寒怕冷，身必重裘，太阳证未罢；大便燥结，腹中微痛，阳明证已露。太阳阳明同病之候。夫太阳主一身之表，阳明主肌肉，邪侵太阳阳明之间，外郁肌肤而发痒疹。故以桂枝加大黄汤表里双解，邪去则疹消。《伤寒论名医验案精选》《经方研习》

论：桂枝加大黄汤，治太阴腹满实痛的，也能治外感里燥。桂枝汤与大黄泻心汤条，解表与攻里，不可双行，此为纲纪。表里病轻者，小剂量用大黄，解表攻里，变得也能（双）行。（还有防风通圣散）

表寒不解，营郁生风，血热内蒸，则生瘾疹，风不透泄，漏风则身痒。太阳不解，胃也热燥，则大便秘结。表不能解，卫不能出，所以特别怕冷。桂枝解表寒，大黄泄里燥。善治者，治其皮毛也。

2麻疹不透

《麻疹一哈》云：“渡边荻之进，年二十有五，发热如燃无汗，经四、五月，疹子不出，腹满拘挛，二便不利，时或腰痛甚，因作桂枝加芍药大黄汤饮之，微利二、三行，拘痛渐安。其型，以紫圆下之，水下五、六行，其夜熟眠，发汗如洗，疹子从汗而出，收后，全复旧。”

按：本例麻疹不透，乃因表邪外束，里实壅滞，麻毒郁闭，不得透达，故用桂枝加大黄汤外解表邪，内下积滞，如是则表里宣通，麻毒透泄，其病霍然而愈。《经方应用》

论：像这种内热的瘾疹，最好是以表为主，而里大黄为辅，或不用大黄。以表为主，则应加麻黄，桂枝终是通经解肌之药，不如加上麻黄，更为安全稳妥，麻黄发表寒泄卫热，则不会因有表闭之寒，而有桂枝汤，会有先呕吐，又后吐血之变。所以麻黄汤者，麻黄三两，而桂枝只用二两，就是防止桂枝辛温，反助内壅之热，则胃逆而上呕，前呕吐者，后必吐血。本案虽用桂枝加大黄治愈，但说明一下加麻黄的重要性。

另外就是，解表攻里，不可双行。桂枝大黄汤，就是发表而里亢实。该怎么理解？

3荨麻疹——刘含堂医案

魏某某，男，34岁，农民。1999年11月3日初诊。3周前全身多部位出现风疹，呈椭圆形的隆起浮肿块状，高于皮肤.颜色粉红，周围皮肤亦红，形态大小不一，瘙痒异常，时隐时现。服西药脱敏剂，只能临时控制症状，不能根治。现症：主症如上，汗出，遇风寒加重，便秘，脐周疼痛，拒按。舌质红.苔薄白，脉浮滑。诊为风疹（荨麻疹），辨证为风寒外束肌表，肠道结热。治当解肌散风寒，调和营卫，泻热通便。拟桂枝加大黄汤，处方：桂枝10克，生白芍20克，炙甘草6克，大黄12克，生姜10克，大枣6枚。水煎服。服1剂，大便通畅，腹痛消失，继以前药去大黄，又服5剂，诸症消失。

按：本例风疹（荨麻疹），外有风寒之表证。内有肠道结热之里证，故用桂枝加大黄汤表里双解，内外邪去而病若失。

桂枝加大黄汤，现代多应用于结肠溃疡、慢性结肠炎（结核性）、肠结核、细菌性痢疾、老年性慢性肠套叠等。其辨证要点，病机为太阴脾气不和、气滞络瘀兼挟积滞，症状为腹部胀满疼痛，拒按，大便不通。《经方治病经验录》

13大便不行——曹颖甫医案

庆孙，七月二十七日。起病由于暴感风寒，大便不行，头项痛，此为太阳阳明同病。自服救命丹，大便行，而头痛稍愈。今表证未尽，里证也未尽，脉浮缓，身常有汗，宜桂枝加大黄汤。川桂枝三钱，生白芍三钱，生草一钱，生川军三钱，生姜三片，红枣三枚。（《经方实验录》）《经方直解》

14慢性便秘——大塚敬节医案

四十四岁妇人，常年苦于慢性便秘。服泻剂后虽然大便可通，但出现腹痛，心情很差。若不服泻剂，大便一周也不通下。腹胀，时有轻微腹痛，并有腰痛，月经正常。

腹诊，全腹膨满，以下腹部为甚，下腹部腹直肌略有些紧张，无胸胁苦满。

投予桂枝加芍药大黄汤。大黄一日量为0.7克。服药的第二天，排出正常样大便，排便时感觉舒畅。隔一日，又排出正常大便，且心情舒畅，随后，隔日一次排出大便，腰痛消失，腹胀也减轻。可是停药后还是出现便秘，所以连续约三个月每天服用该药。后来即使不服药，也有了自然排泄大便的感觉。《汉方诊疗三十年》

15便秘——大塚敬医案

患胃下垂主诉便秘

四十五岁妇人，三年前开始出现便秘，医师说可能是胃下垂所致。服泻剂后大便通下，但身体感觉不舒服。若不服泻剂，七天左右持续便秘，腹胀，心情不佳。无发热，但时有头痛、恶寒。腹诊时脐上部位有振水音，心窝部堵塞感。月经正常，喜食甘味和油炸食品。

我投予桂枝加芍药大黄汤治疗（大黄一日量0.7克）

服药后，大便变得通畅，情绪好转，头痛、恶寒等也消失。如此两周后，伴随着振水音的消失，出现了腹直肌的挛急。

桂枝加芍药大黄汤是在桂枝加芍药汤的基础上加大黄而成。用于与桂枝加芍药汤证相似，但便秘倾向较重者。该方中大黄的量，多数情况下可用0.5~1.0克左右。即使大黄的量小，但若对证的话，大便也会变得通畅。

若服用桂枝加芍药大黄汤后出现剧烈腹痛和腹泻，则不是该方的适应证。《汉方诊疗三十年》

23慢性阑尾炎——朱木通医案

三十四岁之农村少年黄某某，身材虽非魁梧粗大，但筋肉紧张结实。受雇于老友周某某氏为周氏管理其柑橘山。据周氏云此人对于造林颇有经验，且能耐劳。1962年9月25日因柑橘已近成熟，劳动过甚，遂发生盲肠部疼痛，程度虽非严重，但无可能从事工作，乃就近托某开业医注射，诊断为阑尾炎。于是由周氏长公子某某君陪同来嘉托我为之治疗。

初诊同年9月26日。盲肠部疼痛多以饥饱之际为甚。大便一日二三行，软而少，多尿。食欲旺盛，颇嗜热饮，脉无特殊，手足不冷。以桂枝加芍药大黄汤二剂与之，大便泻下后疼痛仍不减，第二次原方去大黄，亦不差。第三次再来乃重行检讨。从外表看，本患者应非虚寒证，但以其多尿及嗜热饮二证估量之当属内寒，应为当归四逆加生姜、吴茱萸，然手足不冷，亦当在考虑之列。经考虑后乃冒险投之，竟然一剂即中，前后四剂而全治。于此，我感觉运用《伤寒论》条文实不可拘泥于断章取义也。

论：同样是腹痛，先用桂枝加芍药大黄汤，不愈。从多尿与嗜热饮二证辨为内寒腹痛。用当归四逆加生姜吴萸汤。多尿者，厥阴之为病也，腹痛者，此为寒也。当归四逆加吴萸生姜证，内有陈寒痼冷也。

24食寒成积——张琪医案

王某，农民，夏日远行又贪吃生冷，突然呕吐，腹痛难忍，大便不通，无矢气，以急诊来哈求治，经某医院外科检查疑诊为肠套叠，但未定。邀余会诊，诊其脉现沉滑，腹拒按，尿赤，大便不通，舌苔燥。为肠胃素热，夏月远行过劳，又贪吃生冷，寒热积滞，给予本方1剂，呕吐止，腹痛减，继用1剂，大便通下燥屎若干，腹痛随之而愈。

注家皆谓本方治太阳病误下，邪陷太阴，表证未罢，腹满实痛，乃随文衍义之语。其实本方并不限于表证不解，桂枝亦并非单用其解表，同生姜合用以温中化寒，大黄泻下，乃寒温并用之意。（张琪.张琪临床经验辑要.北京：中国医药科技出版社.1998：40-41）

医案解要：桂枝加大黄汤，《伤寒论》主治大实痛，其主症为腹部疼痛持续、拒按。历代注家对本方证的争议有二：一为是否兼有表证，二为是否为阳明腑实。从《伤寒论》分析，仲景明言“属太阴”；从本案看，并无表证，因此，桂枝加大黄汤证当无表证，用桂枝汤是取其调脾胃、和气血之功。本证也非阳明腑实，从其用桂枝、芍药可见，本证有脾胃不足、血络瘀阻之证，虽用大黄，而量少，是在和脾胃的基础上，逐瘀导滞。因此，本方的使用要点：一是见有脾胃不足，如本案贪食生冷致病、呕吐等；二是见积滞内停、络脉瘀阻，如不大便、腹痛拒按等，但不必如阳明瘤满燥实坚俱见。桂枝加大黄汤，攻补兼施、寒温并用，是治疗本类证候的主方，方证相应故能2剂取效。《名医经方验案》

25直肠癌——大塚敬节医案

被诊断为直肠癌的患者

一九三四年十月下旬的一天，四十五岁的某男性由妻女陪同来诊。该患者在某大学附属医院外科就诊时被怀疑直肠癌，决定手术治疗。因听从邻居的推荐，术前想再找汉方诊治而来院。

主诉为里急后重，黏液血便，入夜腹部胀满，痛苦不适，难以入睡。特别是黎明时空气变冷，痛苦的感觉加重。排出物中无大便，只是黏液中混有血液，每次排出一点。使用泻药后，腹胀加重，疼痛加剧，不能顺利排出大便。

因为有上述症状，自然地被怀疑为直肠癌（随后了解到其姊、其兄均死于癌症）。

我建议手术推迟一周，试服汉方药治疗，于是投予桂枝加芍药加黄汤（大黄1.0克）。没想到服药后感觉好转，大便通畅，夜间腹胀也消失，能够安然入睡了。

患者说如果是这样的话，就没必要再做手术。约一个月后，粘血便几乎消失，能排出普通便。但是，还令人在意的是左下肢浮肿，并且在左下腹好像隐藏着一个妨碍血行的肿物。下肢浮肿持续不退，后使用防已黄芪汤，约二周后症状消失。

到第二年的春天，患者停药后也未见异常。但进入十月份，天气渐渐变凉时，又出现了与去年相同的症状，于是又投予桂枝加芍药大黄汤。到了十二月，又出现左下肢浮肿。这次持续服用桂枝加芍药大黄汤，此后气候转暖，便又停药。这样持续了二三年，不知不觉病已痊愈。《汉方诊疗三十年》

论：本案应属于宿食停积，宿物内阻，则见复发。可下九：下利差后，至其年月日复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。此应就是宿物不去，而复下之。

29产后腹痛——赵正良医案

唐某，女，27岁，1984年3月12日诊。产后15天，大便不行5天，小腹疼痛急剧，恶露6天前已尽。刻下腹痛剧烈，急迫难忍，有针刺感，夜间尤甚，扪诊拒按，压之更甚，无便意感，舌红少苔，脉象沉弦，诊为产后瘀热不行，阳明结滞。治以通瘀行滞，方用桂枝加大黄汤加味：大黄、益母草、桂枝各15克，赤芍、白芍各18克，丹参30克，甘草6克，生姜少许，大枣10克。急火煎煮。顿服疼痛立止。[四川中医1990，（6）：31]

按语：产后多瘀多虚，恶露闭阻过早，瘀血内结，络脉阻滞，故小腹刺痛。又大便五日未行，则有阳明燥热内结之象。此胞宫与阳明俱病，两邪相加，故疼痛不已。用桂枝加大黄汤以行血消瘀，通阳明之实。加丹参、益母草在于增强活血行瘀之功，瘀去阳明得通则疼痛自己。《伤寒论名医验案精选》