胰腺癌的免疫治疗进展

综述与讲座

胰腺癌的免疫治疗进展

李居东　牛婷　邵成浩

海军军医大学第二附属医院胰胆外科，上海　200003

通信作者：邵成浩 [e-mail]

全文刊载于

《中华胰腺病杂志》

2024年 第24卷 第2期 147-152页

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胰腺癌是致死率最高的肿瘤之一，5年生存率仅有10%左右。虽然近年来胰腺癌发病机制得到进一步研究，外科技术不断发展进步，一些新型药物得到开发利用，但患者的总生存期仍未得到明显改善。预后不良的原因之一是胰腺癌的耐药性，导致常用的化疗方案效果均不理想，因此需要寻找一种新的胰腺癌治疗策略。近年来免疫治疗被公认为是多种实体肿瘤在手术、化疗和放疗之外的第四大癌症治疗方法，目前有较多的基础和临床研究正在评估免疫治疗在胰腺癌中的疗效。具体治疗策略包括免疫检查点抑制剂、肿瘤疫苗、过继细胞疗法及与其他免疫治疗药物、放化疗或其他分子靶向药物相结合等。然而，由于胰腺癌特殊的免疫微环境和肿瘤细胞复杂的免疫逃逸机制，现有免疫治疗仍然不能满足胰腺癌患者的临床需求，需要进一步探究其机制，进而提高免疫治疗疗效。本文从免疫的角度探讨肿瘤微环境在胰腺癌免疫治疗中的作用，对胰腺癌各种免疫治疗策略的研究进展进行综述。

一、胰腺癌的肿瘤微环境

研究证明，胰腺癌是一种炎症驱动的癌症，其发生和进展与炎症发展密切相关。胰腺癌肿瘤微环境的特征是浸润性癌周围的纤维性结缔组织间质表现为广泛的结缔组织增生、间质血管生成减少和免疫细胞浸润改变，从而导致药物活性降低和肿瘤进展。这一过程的特点是细胞外基质（extracellular matrix, ECM）等非细胞成分的沉积，以及癌症相关成纤维细胞（cancer‑associated fibroblast, CAF）增殖和免疫细胞浸润。ECM主要由CAF的一种亚型——癌症相关胰腺星状细胞产生，包括胶原、纤维连接蛋白、蛋白多糖、透明质酸、蛋白水解性基质金属蛋白酶及其组织抑制物等。ECM沉积是胰腺癌发生和发展的重要因素，与肿瘤的迁移、侵袭和不良预后有关。此外，各种细胞因子，如干扰素、白介素、肿瘤坏死因子和TGF‑β等，也在调节肿瘤生长、转移和耐药方面发挥重要作用。

胰腺癌肿瘤微环境由不同的细胞成分组成，包括CAF、调节性淋巴细胞、细胞毒性淋巴细胞、巨噬细胞和内皮细胞等。CAF是肿瘤微环境主要细胞成分，在胰腺癌进展过程中起着双重作用。一方面，CAF通过ECM的沉积致密、外泌体的释放和代谢支持来促进肿瘤进展和耐药性增加；另一方面，CAF的耗尽又会导致胰腺癌进展加速和患者生存率降低。这种差异可能与CAF的异质性有关，多项研究表明在胰腺癌中存在多种不同和相互排斥的CAF亚型。各种免疫细胞和各种发挥主要免疫抑制作用的调节分子的存在，进一步增加了胰腺癌肿瘤微环境的复杂性，促进了免疫逃逸和肿瘤进展。胰腺癌肿瘤微环境中的免疫抑制细胞主要包括肿瘤相关巨噬细胞（tumor‑associated macrophage, TAMs）、髓源性抑制细胞（myeloid‑derived suppressor cells, MDSCs）和肿瘤浸润性淋巴细胞(tumor infiltrating lymphocytes, TILs)。TILs由CD4+ T细胞、CD8+ T细胞和FOXP3+调节性T细胞（regulatory T cell, Tregs）组成，在治疗反应中发挥着重要作用，其中CD4+和CD8+ T细胞比例升高预示着患者有较高的存活率，而FOXP3+ Tregs的比例较高则预示较差的预后。此外，胰腺癌肿瘤微环境中存在的其他免疫细胞，如中性粒细胞和自然杀伤（natural killer, NK）细胞，也分别表现出促肿瘤或抗肿瘤的功能，可能与患者生存期有关。

多项研究表明，菌群是胰腺癌肿瘤微环境的重要组成部分，胰腺癌的进展和耐药性的产生与菌群的数量和种类密切相关。Geller等报道了细菌代谢可能是宿主抗药性产生的一个重要原因。调节微生物组分可影响免疫调节，从而进一步改善胰腺癌肿瘤微环境。

二、胰腺癌的免疫治疗

1.免疫检查点抑制剂：免疫系统具有识别和消除肿瘤细胞的能力。免疫检查点是在生理条件下调节免疫反应持续时间和程度的途径，以维持自身耐受并防止自身免疫，这些途径的利用同样是癌细胞免疫逃逸的重要机制。已被深入研究的免疫检查点主要是细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白‑4（cytotoxic T lymphocyte antigen‑4, CTLA‑4）和程序性细胞死亡受体‑1（programmed cell death protein 1, PD‑1）。

CTLA‑4是T细胞表面的共抑制性受体，CD28是在活化的CD4+和CD8+ T细胞上表达的共刺激受体，CTLA‑4通过与CD28竞争结合抗原提呈细胞上的B7‑1（也称为CD80）或B7‑2（也称为CD86）配体，并向T细胞传递抑制信号来减弱T细胞的活性，阻断CTLA‑4可诱导抗肿瘤活性。伊匹单抗是一种完全人源化的IgG1单克隆抗体，可阻断CTLA‑4和B7‑1或B7‑2的配体⁃受体相互作用。1项关于伊匹单抗在晚期胰腺癌患者中的Ⅱ期临床试验表明，单药伊匹单抗在晚期胰腺癌的治疗中未显示出明显活性。抗CTLA‑4的完全人源化IgG2单克隆抗体曲美利木单抗的Ⅰ期剂量升级试验显示，其与吉西他滨联合应用于转移性胰腺癌患者是安全的，但未见明显疗效。

PD‑1是在T细胞、B细胞、单核细胞和NK细胞上表达的共抑制性受体，有PD‑L1和PD‑L2两个配体在抗原提呈细胞上表达。PD‑L1或PD‑L2与PD‑1结合可下调抗凋亡分子的表达并减弱T细胞活性。PD‑1抑制剂可阻断其与PD‑L1和PD‑L2的相互作用，从而抑制肿瘤生长。在1项纳入14例晚期胰腺癌患者的阻断PD‑L1治疗的Ⅰ期临床试验中，14例患者均未见明显抗肿瘤活性。然而，在其他实体肿瘤如黑色素瘤、肺癌和肾细胞癌中，肿瘤明显消退。来自小鼠移植模型的临床前数据显示PD‑1或PD‑L1阻断联合化疗具有抗肿瘤效果。1项Ⅰb期临床试验评估了派姆单抗与针对多种晚期实体肿瘤化疗相结合的治疗效果，共11例转移性胰腺癌患者接受派姆单抗联合化疗治疗，其中2例患者部分缓解，6例患者病情稳定。该结果表明免疫治疗联合化疗有较大的获益，但需要更大样本的临床试验来验证。在Keynote‑158的Ⅱ期研究中，对于进行标准治疗的22例MSI‑H/dMMR晚期胰腺癌患者，使用派姆单抗单一治疗的客观缓解率为18.2%，中位缓解持续时间为13.4个月，其中1例完全缓解，3例部分缓解。免疫检查点抑制剂的单一疗法迄今对微卫星稳定胰腺癌无效，但在报道的MSI‑H/dMMR胰腺癌患者中看到了持久临床益处，支持美国国家综合癌症网络指南（2022版）对晚期胰腺癌患者进行MSI/MMR检测，并对具有MSI‑H/dMMR但不具有微卫星稳定或熟练错配修复状态的胰腺癌患者应行免疫检查点抑制剂治疗的建议。另外，癌细胞中的高肿瘤突变负荷往往会产生更多的免疫原性新抗原，可用来预测免疫治疗的反应。1项关于培溴利珠单抗联合奥拉帕利治疗肿瘤突变负荷较高的转移性胰腺癌患者的Ⅱ期临床试验正在进行中，结果将于2026年公布。

免疫检查点抑制剂已成为胰腺癌的一种新的治疗选择，但大多数接受免疫检查点抑制剂治疗的Ⅰ期和Ⅱ期临床试验未能显示出对胰腺癌患者有益的预期效果。进一步的研究需要集中于将免疫检查点抑制剂与放疗、化疗或癌症疫苗和过继细胞疗法等治疗方法相结合，从而进一步增加疗效。

2.疫苗：疫苗通过激活单个或多种肿瘤抗原和强化肿瘤特异性T细胞，促进其攻击肿瘤细胞。针对胰腺癌的疫苗根据其抗原靶标可分为肿瘤细胞疫苗、蛋白质或肽疫苗、树突状细胞（dendritic cell, DC）疫苗等。

肿瘤细胞疫苗可分为基于肿瘤细胞或免疫细胞的制剂，常见的有超急性胰腺癌疫苗（algenpantucel‑L）和异源性粒细胞‑巨噬细胞集落刺激因子（granulocyte‑macrophage colony stimulating factor， GM‑CSF）分泌性疫苗。Hardacre等将algenpantucel‑L与吉西他滨和5‑FU联合使用的Ⅱ期临床试验结果表明，患者的1年无病生存率为62%，总生存率为86%，与之前报道的45%和65%相比均有较明显提高。然而，Ⅲ期临床试验结果的无病生存率和总生存率未能出现显著提高。异源性GM‑CSF分泌性疫苗，又称GVAX疫苗，是通过转染GM‑CSF基因到辐射灭活的人胰腺癌肿瘤细胞的疫苗，可促进注射部位GM‑CSF分泌，增强粒细胞和单核细胞对肿瘤细胞的杀伤活性。1项纳入局部进展期胰腺癌患者的Ⅱ期临床试验结果表明，GAVX疫苗联合5‑FU化疗或放疗，平均总生存期为24.8个月，平均无病生存期为17.3个月，患者1年总生存率和无病生存率分别为85%和67.4%。另1项纳入转移性胰腺癌患者的Ⅱb期临床试验中，303例患者被随机分为GVAX加环磷酰胺与CRS‑207组、CRS‑207组和单药化疗组，结果显示试验组总生存期未有明显获益。

蛋白质或肽疫苗通常基于肿瘤抗原片段（表位），通过刺激T细胞诱导肿瘤特异性反应。Abou‑Alfa等对24例K‑ras突变的可切除胰腺癌患者进行了K‑ras肽疫苗治疗，9例患者为免疫应答者，中位无复发生存期为8.6个月，中位总生存期为20.3个月。端粒酶肿瘤抗原是肽基疫苗GV1001的靶点，它能激活hTERT特异性T细胞反应。在1项将该疫苗与GM‑CSF结合用于不可切除胰腺癌的Ⅰ/Ⅱ期试验中，观察到63%的患者出现免疫应答，中位总生存期为7.2个月，而无免疫应答患者的中位总生存期为2.9个月。在此基础上开展的Ⅲ期临床试验结果表明，与单纯化疗相比，GV1001联合化疗不能改善患者总生存期（6.9个月比7.9个月）。KIF20A和Survivin是两种在胰腺癌中上调的HLA‑A24限制性肽，被用作疫苗开发中的表位。Ⅰ/Ⅱ期临床试验结果表明，以吉西他滨为基础治疗的晚期胰腺癌患者接种KIF20A‑66肽疫苗，患者的中位总生存期未明显延长（4.7个月比2.7个月）。自2003年以来，Survivine‑2B（SVN‑2B）作为一种HLA‑A24限制性肽被广泛研究。1项纳入6例HLA‑A2402阳性的胰腺癌患者的临床试验结果表明，50%的患者出现了临床免疫原性反应。血管内皮生长因子受体‑2（vascular endothelial growth factor receptor 2，VEGFR‑2）在肿瘤血管生成中起重要作用，是干预血管生成的靶点。1项Ⅰ期临床试验结果显示，在局部晚期或转移性胰腺癌患者中，VXM01（第1种口服VEGFR‑2疫苗）的早期抗血管生成活性与记忆T细胞的特异性再激活有关。综上可知，胰腺癌的免疫原性较差，且单剂疫苗缺乏显著的临床益处。在1项Ⅱ期临床试验中，将含有KIF20A、VEGFR1和VEGFR2的鸡尾酒肽疫苗OCV‑C01与吉西他滨联合用于可手术切除的胰腺癌患者，18个月时的中位无病生存率和总生存率均明显提高，分别为34.6%（95% CI 18.3~51.6）和69.0%（95% CI 48.8~82.5）。另外，基于疫苗的方法联合使用至少一种免疫调节剂可能会更好地实现抗肿瘤免疫反应。

DC疫苗可为CD4+和CD8+ T细胞提呈抗原并分泌IL‑15、IL‑12、IFN‑γ和TNF等细胞因子，从而促进细胞毒性CD8+ T细胞的活化。在Rong等开展的1项Ⅰ期临床试验中，将黏蛋白1（mucins 1，MUC1）肽加自体DCs组成的疫苗接种给7例晚期胰腺癌患者，其中2例有明显的免疫反应，并能增加其外周血单核细胞中IFN‑γ和颗粒酶B的产生。该研究结果表明，DC疫苗激活了Th1免疫途径，增加了NK细胞和T细胞的数量，但仍需要进一步的研究来确定这种治疗对预后的影响。另有研究表明，DC疫苗联合多肽治疗表现出较低的客观反应率，而使用DC疫苗联合化疗或其他免疫调节剂则表现出14%~20%的部分反应率。可见无论临床反应如何，DC疫苗疗法似乎都能诱导细胞毒性T细胞的产生，并增强其活性，表明DC疫苗疗法可能会增强免疫力，但需要联合疗法来进一步改善临床疗效。

3.过继细胞疗法：嵌合抗原受体T（chimeric antigen receptor T, CAR‑T）细胞疗法是一种将患者的T细胞定向到特异性靶蛋白进而破坏肿瘤细胞的免疫疗法。过继性T细胞治疗在B细胞恶性肿瘤中有显著的效果，如B细胞淋巴瘤和急性淋巴细胞白血病，但其在胰腺癌中的应用处于起步阶段。理想的靶抗原是在肿瘤细胞中选择性表达的抗原，然而，胰腺癌的大多数CAR‑T细胞靶标也在正常组织中表达，如间皮蛋白、CD24、CEA和人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2,HER2）等。1项关于HER2特异性CAR‑T细胞的Ⅰ期研究结果显示，在11例接受治疗的患者中，5例病情稳定，2例部分缓解，中位无进展生存期为4.8个月。在胰腺癌中，CAR‑T细胞疗法使用不多，有早期Ⅰ期研究证明了CAR‑T细胞疗法治疗胰腺癌的有效性一般，包括靶向多种肿瘤抗原的尝试，如间皮素、CEA、前列腺干细胞抗原、CD24和MUC1等。T细胞受体嵌合型T细胞（T cell receptor‑engineered T, TCR‑T）疗法是向普通T细胞中转入新的靶向基因，使得改造过的T细胞能够表达有效识别肿瘤细胞的TCR，从而引导改造过的T细胞杀死肿瘤细胞。与CAR‑T相比，TCR‑T不仅能够靶向细胞表面蛋白质，还可以靶向胞内蛋白质，使其更适合应用于实体瘤治疗。1例转移性胰腺癌患者接受靶向肿瘤表达的突变型K‑ras G12D的TCR‑T细胞单次输入治疗后患者内脏转移消退（总体部分缓解率为72%），在6个月时，缓解仍在继续。TCR‑T疗法未来还需要进一步的研究和完善有效靶点的TCR筛选，进行合理的TCR‑T临床试验设计等。

4.溶瘤病毒疗法：溶瘤病毒主要通过促使肿瘤细胞裂解和促进免疫激活来诱导肿瘤反应。已经通过体外、体内实验或临床试验证明可用于治疗胰腺癌的溶瘤病毒主要包括腺病毒、单纯疱疹病毒、痘苗病毒、麻疹病毒和黏液瘤病毒等。有研究表明，通过嵌合和高通量筛选，新型溶瘤嵌合正氧病毒（CF53）及其重组荧光病毒CF33‑Fluc在体内外是安全有效的，在临床前模型中可以较低的剂量来治疗胰腺癌。在1项Ⅰ/Ⅱ期临床试验中观察到Onyx‑015（一种E1B⁃55kD缺失的腺病毒）联合吉西他滨对局部晚期或低负荷转移性胰腺癌的影响，在纳入研究的21例患者中，2例获得了部分缓解。另1项Ⅰ期临床试验结果表明，术中直接在晚期不可切除胰腺癌患者的肿瘤内注射HF10溶瘤病毒，显示6例患者中的3例病情稳定，1例部分缓解。总体而言，目前发表的胰腺癌溶瘤病毒疗法的临床试验结果表明有一定疗效，但尚不能令人满意。溶瘤病毒直接注射到肿瘤中可能比静脉给药更直接和有效，但由于胰腺位于腹部深处，直接注射有一定难度。此外，胰腺癌细胞间存在大量间质，影响了注射的准确性和和治疗的有效性。

综上所述，近年来虽然免疫治疗在其他肿瘤中的效果让人看到了希望，但目前大多数胰腺癌免疫治疗相关的临床试验研究均未取得显著成效。针对B7免疫球蛋白超家族分子，如CTLA‑4、PD‑1和PD‑L1的免疫检查点抑制剂的临床结果在其他恶性肿瘤中出现了里程碑式的进展，将这些免疫检查点抑制剂与其他免疫刺激疗法、靶向药物、化疗药物或放射治疗相结合的治疗策略可能是胰腺癌免疫疗法的研究方向。同时需进一步加强对胰腺癌免疫抑制微环境的研究，突破其肿瘤微环境的限制将是胰腺癌免疫研究的重要突破点。

《中华胰腺病杂志》

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注

微信号｜CJP-2001