毕礼明：经方之“和法”治疗慢性肾脏病探讨

《经方》杂志

第20160809期

经方之“和法”治疗慢性肾脏病探讨

作者/毕礼明   无锡市中医医院肾病科 

（基金项目：江苏省无锡市医院管理中心课题（YGZXM1549） 作者,毕礼明,主治中医师，研究方向：中西医结合治疗慢性肾脏病。）

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【摘要】和法是中医治疗的八法之一。慢性肾脏病患者有多种使用和法的指征。本文根据中医对“和法”的认识，结合慢性肾脏病中医的理论认识以及近现代多位名老中医临床使用“和法“治病经验，举例探讨经方之“和法”治疗慢性肾脏病。

【关键词】和法；治疗；慢性肾脏病

有学者认为“和法”为诸法之总纲[1]，最能集中反映中医学调整阴阳、恢复平衡的治疗理念。“和法”中“和”的含义包括调和、和解、缓和。调和是指正邪之间的调和，常常需要调和气血脏腑阴阳，表里、寒热、燥湿并用，攻补、散敛、升降兼施；和解表示和解半表半里邪气，如和解少阳和开达膜原；缓和亦是缓治微调，它是相对于猛攻峻补、大寒大热之剂的缓和之义，如清代周学海所言:“和解者，合汗下之法而缓用也”,蒲辅周也认为“和解之法，具有缓和疏解之意”。张仲景在《伤寒论》中也提出“和”的重要性，“凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈。”

慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）是指存在肾脏损伤或者GFR小于60ml/min持续3个月以上。CKD早期多以邪实为主[2]，反复发作、迁延不愈，后期耗伤正气，形成虚劳或关格，并容易出现外邪侵袭、邪气内生、病理产物蓄积等，进一步损伤正气，正虚邪实逐渐加重，最终导致阴阳离绝。后期慢性肾衰竭（chronic renal failure, CRF）常常病位广泛、寒热错杂、病理产物蓄积，而正虚邪实是一对主要矛盾，正虚之中又有阴、阳、气、血虚损，肺脾肾不足；邪实有外邪、水饮、湿浊、瘀血、风湿、痰浊、肠胃燥结、毒邪等；虚实之间的关系有因虚致实，而实邪久羁又更伤正气，以至恶性循环。目前很多中医研究表明瘀血、痰凝、浊毒、湿热、水湿等均参与了疾病的全过程，同时应用活血和络、化痰软坚、泄浊解毒、清利湿热、利水渗湿等方法治疗是有效的，并且扶助正气贯穿于疾病治疗的始终。总体来说，慢性肾衰竭发生后机体出现气血水阴阳失调、肺脾肾功能不足、多种邪气蓄积等。近现代多位名老中医在应用和法治疗慢性肾脏病积累了很多经验。慢性肾脏病治疗应该重视和法存在多种原因：其一正邪之间调节需要和法；其二慢性肾脏病病邪多、病位广泛，单用一法奏效较难，需要和法；其三慢性肾脏病后期湿浊内蕴易出现的尿闭呕吐症状，其病机与浊邪壅塞三焦，正气不得升降密切相关；第四慢性肾脏病特别是到慢性肾功能不全，常常正虚邪恋，峻补和猛攻之品不适合，应选平和方剂。

辨证论治是中医药治疗肾脏病的重要特色和优势，慢性肾脏病病机复杂、容易发生变化，因此应根据不同病情选择相应的和解方法。经方中常用的和解方法有和解少阳、调和营卫气血、调和寒热等。

1.少阳枢机不利当予柴胡剂

少阳存在多种含义[3]：少阳主半表半里证；遵《内经》“太阳为开, 阳明为合, 少阳为枢” 的理论, 少阳证介乎太阳与阳明二者之间；依经络路线分太阳经行于身后, 阳明经行于身前, 少阳经行于身侧；从发病趋势上看少阳证为邪正交争不相上下、待机转变。而少阳证表现为往来寒热、口苦、咽干、目眩、胸胁苦满痛、默默不欲饮食、心烦喜呕、脉弦。陆九芝云：“少阳气化为相火，故以相火病为提纲。凡往来寒热、胁痛、耳聋、咳、悸、呕、渴，但见一症，即是相火之病，亦皆为少阳之纲。”《伤寒明理论》进一步提出治疗方法，“邪气在表者，必渍形以为汗；邪气在里者，必荡涤以为利；其于不外不内，半表半里，既非发汗之所宜，又非吐、下之所对，是当和解则可矣。”和解少阳是张仲景治疗伤寒病见少阳证的一种方法[4], 以小柴胡汤为代表方。柯韵伯认为小柴胡汤是“少阳机枢之剂，和解表里之总方”。《伤寒论》对少阳为病的产生机制有精辟的概述：“血弱气尽，腠理开，邪气因入。与正气相搏，结于胁下。”

在中国IgA肾病是原发性肾小球肾炎中最常见病理类型，部分患者难治，预后差，呈进展性。黄文政教授[5]在中医“少阳主枢”、“三焦者决渎之官，水道出焉”等理论的基础上,认为IgA肾病关键病机为少阳三焦枢机不利，在治疗中应重点发挥少阳三焦的整体疏导调节作用，通过疏利少阳三焦、枢转气机、协调脏腑功能，从而恢复人体内环境动态平衡。治疗以疏利少阳法为主，兼益气养阴、清热利湿、解毒泄浊、活血化瘀，使用肾络宁（柴胡、黄芩、女贞子、生黄芪、山楂、生侧柏、地锦草、白花蛇舌草等）为主要方剂治疗本病。陈以平等[6]认为IgA肾病的发病初起因肺系外感或肠道染毒等外邪致病；病中因复感诸邪而使病变加重，并逐渐出现脾肾虚损、水湿泛滥及瘀血阻络等证；甚至病程迁延，浊毒纠结，直至出现肾阳虚衰、肝肾阴虚、阴阳两虚等危重证候。其病机总与上、中、下三焦功能紊乱，上下、内外邪毒弥漫，正邪、虚实交错混杂。因此治疗IgA肾病尤其是中重证IgA 肾病，应该斡旋三焦、分消内外邪毒、燮理水火、和解虚实，治以小柴胡汤加减。同样须冰等[7]认为IgA 肾病多为少阳三焦枢机不利，气血津液代谢失调，形成气滞、湿聚、血瘀的病理状态，湿浊瘀血积于肾内，日久化热酿毒，致使肾脏衰败。

于俊生教授[8]认为慢性肾衰竭多与脾肾亏虚，痰湿、瘀血、浊毒潴留相关，少阳枢机不利是病机关键。少阳的基本功能主生发活动，少阳经包括手少阳三焦与足少阳胆两经。少阳的功能主要体现在三焦和胆。少阳不利主要反应三焦和胆的病机变化。少阳主枢，邪犯少阳则枢机不利，胆火内郁上炎而口苦、咽干；犯及脾胃则恶心呕吐、脘腹胀满；邪居少阳经气不利可见胸胁苦满等症。三焦的主要功能为运行水液和通行元气，故其病机变化时水不得通、气不得行。慢性肾衰竭晚期出现的无尿、呕吐、病情危重情况，与“浊邪壅塞三焦，正气不得升降”密切相关。治疗上主要以小柴胡汤和解少阳，可加四君子汤合六味地黄汤益脾肾，当归芍药散瘀浊。

杜雨茂教授[4]认为慢性肾衰竭肾阳虚型以真武汤为主化裁；三焦气机壅滞型以小柴胡汤合五苓散化裁；阳虚浊壅型以大黄附子汤化裁灌肠；下焦瘀滞型以桃仁承气汤化裁。其中以柴苓汤化裁方应用最为广泛，小柴胡汤外疏内利调理人体枢机，以五苓散化气通利下焦，全方药性平和，疏畅三焦，达邪外出，对于早中期慢性肾衰患者，疗效显著，同样是从和解少阳入手。

2.营卫气血不和可用桂枝汤

狭义的营卫不和概念即卫强营弱太阳卫表不和证，广义上营卫不和则还与中焦脾胃气机升降相关[9]。中焦脾胃既是全身气机升降之枢纽，也是营卫之气化生的场所，脾胃失健则气血生化无源, 不但影响气机正常的升降, 也会使营卫功能不能正常发挥, 导致营卫失和；相反营卫不和同样会影响脾胃正常的升降运动。脾胃升降功能失常势必进一步导致五脏六腑的功能紊乱，所以在《伤寒论》中桂枝汤被后世誉为群方之魁，不仅用于头痛、发热、汗出、脉缓的太阳病，也用于脾胃不和的太阴病。正如清代名医陈修园所说：“桂枝汤调阴阳、和营卫, 为太阳中风之主方, 而其功用不止此也。”营主血、卫主气，只要有气血到达的部位都可以发生营卫不和证。在此理解的基础上可以拓宽临床治疗的思路。

CKD患者同样容易发生营卫气血不和。临床中常遇到部分慢性肾衰竭病人表现体温偏低，对寒冷耐受力差(畏寒)，伴有恶心、纳差、乏力等症状；或“感冒”后长期不愈，病情加重，类似“营卫不和，脾胃升降失调。” 荆所俊等[10]观察了使用桂枝汤加减治疗18例CRF患者，总有效率达83.32%。

3.寒热错杂成痞须使泻心方

慢性肾衰竭患者病机复杂，除肺脾肾脏气亏虚，气滞、瘀血、湿热、痰凝等邪气内蕴外，同样容易发生寒热错杂而出现呕恶、痞证。伤寒论中认为太阳病误治或失治损伤脾胃，外邪乘虚而入，脾胃功能失调，升降失常，寒热之邪错杂结于中焦，气机不得宣通而成心下痞。《伤寒论》157条：“伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬……”。症见“心下痞，按之濡”，“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭”，“谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满”。故其治当行辛热、苦寒同用之法。三泻心汤主治寒热错杂痞证，病位在中焦，涉及脾胃肠，主症“心下痞，呕吐，下利”。

半夏泻心汤是张仲景治疗寒热夹杂痞证的代表方（组成：半夏、干姜、黄连、黄芩、人参、大枣、炙甘草）。潘静等认为[11]CRF 病程缠绵，患者多有恶心、呕吐、腹胀、便溏、纳差等消化道症状，其病因病机与半夏泻心汤证之寒热、虚实错证相符，故以半夏泻心汤为主，在临床中观察到，以根据临床证候进行加减的半夏泻心汤为主治疗CRF ,不仅能改善消化道症状,还能改善肾功能。

郭佩玲[12]认为附子泻心汤在《伤寒论》中为太阳病变证热痞主方（组成：大黄、黄连、黄芩、附子），但剖析条文阳气甚虚，热邪内陷成痞，符合尿毒症的正虚阳衰、热结内郁，可表现为脘腹胀满、恶心呕吐，选用附子回阳救逆，三黄苦寒泄热，寒温并用，攻补兼旋；可佐以马鞭草、六月雪清热解毒而不败胃。研究结果发现中药组疗效明显优于肾安组，说明在同样去除可逆因素外，中药亦可调节机体气血阴阳的错乱。

4.伤及厥阴寒热混淆可施乌梅丸

慢性肾衰竭常常寒热错杂，虚实夹杂、寒热错杂，病机复杂，使用一方一法难以奏效。厥阴是阴之尽、阳之始，伤寒六经的最后一经，是阴阳的转折点，乃阴尽阳生之经。病至厥阴，正气衰弱，邪正斗争剧烈，临床中常有寒热错杂的表现[13]。柯韵伯说: “仲景制乌梅丸方，寒热并用，攻补兼施，通理气血，调和三焦，为平治厥阴之主方。”《医宗金鉴》将厥阴病提纲移至乌梅丸条下，谓本方不仅是“治虫佳剂”，尚能“解阴阳错杂，寒热混淆之邪。”蒲辅周先生也言：“外感陷入厥阴，七情伤及厥阴，虽临床表现不一，谨守病机，皆可用乌梅丸或循其法而达异病同治。”因此从病机上来说乌梅丸可以应用于慢性肾衰竭。

杨扩美等[14]认为慢性肾衰竭病机为机体阴阳失调、脾胃虚损、气血衰败, 而致湿瘀内阻、浊毒上逆。乌梅丸加减能健脾益胃,补气散寒, 化湿清热, 调和中焦, 升清降浊, 方中党参健脾益气, 干姜温中, 党参、茯苓、泽泻利湿, 黄柏清热, 大黄泻浊, 干姜与黄柏、大黄配伍调和肠胃, 升清降浊。全方共奏健脾益胃, 清热利湿, 升清降浊之功。以乌梅丸加减治疗慢性肾功能衰竭(非透析治疗)患者71 例，并与尿毒清组71例作对照，观治疗组显效39例(54.9 %)，有效22例(31.0 %)，无效10例(14.1 %)，有效率为85.9%；对照组显效22例(31.0 %), 有效32例(45.1 %), 无效17例(23.9 %)，有效率为76.1 %。两组显效率比较，差异有显著性(P <0.05)。

另外一方面慢性肾炎当属于水肿病范畴，而水肿与肺、脾、肾、肝、三焦、膀胱相关，乌梅丸中乌梅、桂枝、当归温疏补肝，疏泄水湿；人参、干姜、蜀椒温补健中，培土制水；附子、细辛温肾暖水，以助气化行水。《临证指南医案》曰其“病机之参伍错杂，有湿热与水寒之气交横……乃脏腑不行，宜辛香通其脏腑之郁，苦辛通降。”故用本方治疗慢性肾炎水肿，则会取得满意的效果[15]。也有研究表明乌梅丸尚有对炎性肠黏膜上皮细胞有良好的修复作用，可以这样理解，原发性慢性肾小球肾炎中最常见的一种病理类型IgA肾病，而IgA肾病的病因中与粘膜的炎症感染刺激密切相关，因此在使用乌梅丸修复粘膜，包括肠道粘膜、胆道粘膜、口咽部粘膜等，从而在抑制粘膜的炎症反应，进一步预防和治疗慢性肾炎。

和法在临床中应用广泛，适应症多，存在多种优势，和法使用恰当有四两拨千斤之益处。但是仍有不足之处，如和法概念相对宽泛，近代名医蒲辅周指出“和法，和而勿泛。” 临床慢性肾衰病机复杂，和法也不一定能够解决所有问题，需要辨证治疗，并且发展新的治疗方法。肾病病因病机不同，和法具体选用方药仍是需要根据病情。

参考文献

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