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水肿，皮肤局部色红瘙痒，局部高出皮肤，汗多，双下肢无力，纳差。小青龙汤的方证是：咳喘，咳痰或流涕清稀（落地成水），量多，后背恶寒，咳喘遇寒诱发或加重，水滑苔，脉浮滑。我在临床使用小青龙汤的体会，共分为八重境界。【第一重境界】小青龙汤可以治疗咳喘，伴有咳痰清稀或鼻涕清稀者。这种情况可以见到患者流出水样的鼻涕，咳出水样的痰。多见于慢性鼻炎的患者。正是因为“心下有水气”，故此方让“青龙”来治水饮和寒饮。在中国传统文化里，龙本为治水之官，故吴鞠通以“龙行而火随，故寒可去，龙动水行，故饮可蠲”精准概括了小青龙汤的作用特点。【第二重境界】此方可以治疗咳痰难以咯出。见痰黏，容易被误诊为燥痰。但小青龙汤证常出现痰黏难咳出，甚至痰黏咳吐如吐丝，粘连不断的情况。为何寒饮留滞之证会出现以稠痰？这是水饮阻滞阳气，阳气不化，寒饮凝结的表现，正如在先秦《荀子·劝学》中说：“冰，水为之，而寒于水。”如何判断患者咳稠痰是否属于小青龙汤证？仲师在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中早有提示：“夫心下有留饮，其人背寒冷如手掌大。”如果出现稠痰甚至黄稠痰，只要伴有后背寒冷，则符合小青龙汤的方证。“心下有水气”或“心下有留饮”的治疗大法为“病痰饮者，当以温药和之”，落在实处便是以小青龙汤治之。故患者若有咳喘，无论痰液是清稀或是黏稠，只要兼见后背冷，伴有舌淡胖、苔白水滑，皆可以用小青龙汤。【第三重境界】若患者干咳无痰，没有后背冷，只要见咳嗽遇寒诱发者，亦可以用小青龙汤。吴鞠通在《温病条辨·卷三·下焦篇》中释：“以脉紧无汗，为遇寒而发，故用仲景先师辛温甘酸之小青龙，外发寒而内蠲饮。”此类患者可见咳嗽冬季加重，或早晚加重，或吹空调加重等情况，这都符合“遇寒而发”的范围，使用小青龙汤疗效均佳。【第四重境界】此方中含有的麻黄、细辛两药，在临床中使用时会因其毒性而受到一定的限制。但我发现，在临床使用时，麻黄必须用生麻黄，细辛必须超过3g。如果使用此方时，麻黄选用了蜜麻黄，细辛仅用了3g，则变为了小青龙去麻黄去细辛汤。麻黄本可“止咳逆上气”，细辛本“主咳逆”，若两者都去，何期止咳佳效？其实，细辛在临床使用中是可以超过3g的。《神农本草经》将细辛列为上品，所谓上品即无毒，原文谓其：“味辛，温。主咳逆；头痛脑动；百节拘挛，风湿痹痛死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。”民间流传“细辛不过钱”的说法其实源自北宋陈承的《本草别说》：“细辛若单用末，不可过半钱，太多即气闷塞，不通者死”。当时陈听说狱中有一囚暴死，原因是与服用了含有细辛的粉末有关。但此事其实是由道听途说得知，未有查证，故不可全信。清代张志聪在《本草崇原·本经上品·细辛》中亦批评了这样的说法：“宋元祐陈承谓：细辛单用末，不可过一钱，多则气闭不通而死。近医多以此语忌用，嗟嗟。凡药所以治病者也，有是病，服是药，岂辛香之药而反闭气乎？岂上品无毒而不可多服乎？方书之言，俱如此类，学者不善详察而遵信之，伊黄之门，终身不能入矣。”即使“细辛不过钱”一说尚且为真，也是细辛粉末致毒，临床中细辛均用汤剂，与粉末剂型不同，不可一概而论。现代药理研究证实，细辛毒性主要源自其挥发油中的黄樟醚，急性中毒时表现为呼吸麻痹，在人体表现为头痛、腹痛、呕吐，渐至躁动不安、嗜睡、呼吸困难、深昏迷等症状。此药中的有毒挥发油甲基丁香酚、黄樟醚的量会随着煎煮时间的延长而下降，且与他药配伍后有毒挥发油也呈不同程度下降，而有效成分细辛脂素却随煎煮时间的延长而显著增加，故细辛的煎煮过程实际为一减毒、增效的过程。《伤寒论》中小青龙汤、当归四逆汤中细辛均为三两。我在临床中使用时，常用细辛10～15g，同时嘱咐患者打开锅盖煎药，未见患者出现任何不适。因此，临床安全使用过钱量细辛的秘诀是：将其先煎煮半小时，打开锅盖煎药的同时打开窗户即可。若麻黄用蜜麻黄，细辛不过3g，此使青龙不能行其职也！【第五重境界】此方一派辛温之药，但仍可以治疗咽部干痒引发的咳嗽。见咽喉痒，容易误辨为热证，但临床上小青龙汤证常可出现咽喉干痒。方后加减法中出现了“或渴者”“或噎者”，这都是咽喉部不适的指征，故即使口干咽干，也可以使用小青龙汤。这是由寒饮内停，水气不能升化津液所致。只要咳喘而见舌水滑，痰白，后背冷，就可以辨为小青龙汤证，不要受咽喉痒的干扰。【第六重境界】服小青龙汤后，好转的预示是“服汤已渴者”。故从“不渴”转为“渴”时，表明寒饮已消，是病愈佳兆。【第七重境界】方后的加减法可灵活使用。渴者为上焦津液不足，故去温燥之半夏，加天花粉以生津止渴；微利者乃水气阻滞于肠，大便溏而不爽，故以荛花一药“下十二水”，水去则利止；噎者为阳虚而气机升降不利，故加附子以温振阳气；小便不利、少腹满者为水气停于下焦，故加茯苓以利水。以上诸症皆去麻黄，以免过于发散阳气；此喘乃虚喘而非实喘，故不宜麻黄之辛散，可用杏仁以降气平喘。由此解释，仲景之意实为明朗，“疑非仲景意”极大可能为后人蛇足，林亿在方后亦注：“岂非仲景意也。”【第八重境界】小青龙汤不能一直使用，需中病即止。否则龙火烁金，患者会吐血而亡。在此，为大家介绍两个转用方，用以善后。一为归脾汤，可治疗脏腑气血虚损所致各种病症；一为大补阴丸，可治各种阴虚火旺之证。刘某，男，64岁。初诊日期：2017年9月20日。【现病史】患者平素体弱，1月前因暑热汗出后饮大量冷水，后出现咳嗽，痰涎较多，如稀水样，时有喘息，常流清涕，无鼻塞咽痛，畏寒，尤以颈背部为甚，汗少，遂来就诊。【刻下】咳嗽时作，痰涎较多，如稀水，时有喘息，常流清涕，畏寒，尤以颈背部为甚，汗少，形体消瘦，面色㿠白，眼下发青，纳寐尚可，二便可。舌淡红，苔白滑，脉细。【方证辨证】本案患者咳嗽、畏寒、咳清稀痰、眼下发青、苔白滑，符合小青龙的方证，故方证辨证为小青龙汤证。【回访】患者诉服4剂后，咳嗽频次降低，咳痰量减少，畏寒减轻。二诊守原方7剂，患者服完后，诉咳喘咳痰已好转约半，畏寒已愈，再服1周后症状基本痊愈。随访2周未复发。【按语】祛痰降气对治喘来说至关重要，小青龙汤中细辛、干姜、半夏为化痰饮要药。如咳喘气逆、痰涎壅盛，明代韩懋《韩氏医通》中的三子养亲汤（苏子、白芥子、莱菔子）是祛痰降气的好方子，常与小青龙汤配合使用。小青龙汤中，麻黄是宣肺平喘的主药，生者发散力大，宜先煎去沫，水炙则表散力缓，若不须表散，可用蜜炙。因有麻黄，因此小青龙汤过服可致伤阴动血。故而喘咳病情缓解，即考虑改用温化寒饮类方。 青竹原创古风漫画针灸课，附赠古风经络漫画！ 特添穴位歌诀、各科针灸速记 中医与二次元漫画的跨界合作 带你走出枯燥的场景，让背诵变得简单，送人也十分贴心 
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