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介绍 在急性危重病中，分解代谢会受到刺激，导致肌肉萎缩、虚弱和撤机失败。这些患者的蛋白质、能量和微量营养素摄入量过低可能会加剧分解代谢，并与感染、恢复延迟和死亡率增加有关。然而，营养素可以抵消分解代谢，从而改善危重病人临床预后的传统假设受到了大型随机对照试验（RCT）累积证据的挑战，这些证据显示在急性期提供全面营养会造成危害。尽管有人建议采用个性化方法，但目前还没有监测工具能准确量化患者对能量、蛋白质和微量营养素的实际需求。在这篇叙事性综述中，我们对近期的 RCT 证据进行了简要解读，讨论了这些证据对临床实践的影响，并对未来的研究提出了一些建议。 重症监护病房中的医学营养疗法：临床试验的证据 观察性研究发现，累积性蛋白质和能量缺乏与危重病的预后受损有关 。然而，这些研究结果。在过去的十年中，几项大型研究性试验探讨了危重病人医学营养治疗的时间、途径和剂量。2011 年发表的 EPaNIC RCT 是对早期全面营养有益这一假设提出质疑的第一项 RCT。在 4640 名成年重症患者中，与将补充肠外营养推迟到重症监护室（ICU）入院后 1 周相比，启动肠外营养以补充肠内营养不足延长了重症监护的依赖时间。早期接受肠外营养补充的患者，其重要器官支持时间延长，感染增多，ICU 感染性虚弱发生率较高，恢复能力受损。根据 6 分钟步行距离和日常生活活动评估，补充肠外营养也不能改善出院时的功能状态。这些结果随后在重症儿童（PEPaNIC RCT，N = 1440）中得到了证实，补充肠外营养也对这些儿童 2 年和 4 年的神经发育结果产生了不利影响。在这两项研究中，死亡率未受影响，而早期肠外营养对所有研究亚组都存在危害，包括营养风险评分高（NRS评分≥5分）的患者、体重指数<25或≥40的患者、脓毒症患者、肠内营养禁忌症患者和重症新生儿。从理论上讲，这些 RCT 中的危害可能是由于喂养剂量较高--早期喂养过度--或者是肠外喂养途径特有的危害。对这些 RCT 进行的二次分析表明，造成伤害的原因与剂量有关，而非静脉喂养途径，随后的 RCT 也证实了这一点。事实上，两项大型 RCT--CALORIES（N = 2400）[17]和 NUTRIREA-2 RCT（N = 2410）--发现在两组能量剂量相似的情况下，肠内和肠外营养途径并无差异。在 Nutrirea-2 RCT（包括机械通气患者）中，早期大剂量肠内营养与早期大剂量肠外营养相比危害更大，会诱发潜在的致命性胃肠道并发症。 在这两项研究中，患者在入住重症监护室后不久即被随机分配，干预窗口期为 5-7 天。另外，在三项随机研究中，危重患者在急性期开始接受较低或较高剂量的肠内营养，并持续 6 天（EDEN RCT，N = 1000）、14 天（PermiT RCT，N = 894）或 28 天（TARGET RCT，N = 3957），在急性期开始接受较高剂量的肠内营养并未带来益处，次要结果显示可能存在危害。此外，在 EDEN 和 TARGET 研究中，较高剂量的喂养也没有改善长期功能预后。在后一项研究中，所有研究的亚组（包括预测死亡风险较高的患者、体重指数（BMI）≤ 18 的患者和脓毒症患者）都没有获益。在对 PermiT RCT 进行的一项详细的事后分析中，所研究的基线营养风险指标中没有一个能识别出早期强化肠内营养的受益患者，这些指标包括改良的重症患者营养风险（NUTRIC）评分、体重指数（BMI）、转铁蛋白、磷酸盐、尿素氮和氮平衡。低基线前白蛋白水平被认为表示高营养风险，甚至与接受高剂量肠内营养时的重大死亡危害相关联。同样，最近进行的 NUTRIREA-3 RCT 研究将 3044 名呼吸衰竭患者随机分为早期高剂量营养（25 千卡/千克/天，1.0-1.3 克蛋白质/千克/天）和第一周低剂量营养（6 千卡/千克/天，0.2-0.4 克蛋白质/千克/天）两组，结果发现早期高剂量营养会对患者造成伤害，延长 ICU 依赖性并增加并发症。重要的是，在 NUTRIREA-3 RCT 中，营养目标是通过随机化确定的；医学营养疗法可通过肠内或肠外途径提供，以达到该目标。最近的一项荟萃分析证实，与放任喂养不足相比，危重病人早期完全喂养会造成伤害。虽然该荟萃分析不包括 EPaNIC RCT，但这可能不会影响结论，因为 EPaNIC 患者同样受到早期全喂养的伤害。作为美国最新营养指南的一部分，最近的一项荟萃分析并未显示补充肠外营养比单纯肠内营养更有益。然而，由于纳入的 RCT 设计不同，补充肠外营养的时机不同，联合干预和对照组也不同，因此可能会使结果的解释复杂化。总之，近期的研究性试验表明，早期医学营养疗法对重症患者的伤害与喂食途径和营养风险无关，而是与剂量相关。表 1 总结了对通过相同或不同途径摄入较多能量与较少能量进行比较的研究，这些研究在重症监护室入院后早期就开始了干预。我们报告了这些研究中第 3 天的能量摄入量，因为高剂量组在这一早期时间点就达到了较高的能量目标。根据欧洲营养指南的建议，该时间点也接近急性期早期的估计结束时间。然而，急性期的持续时间还有待商榷，而且很可能因患者而异。美国指南建议急性期持续 7-10 天，但没有区分早期和晚期。
上述 RCT 因施用的蛋白质剂量相对较低和用固定公式计算能量目标而受到批评。然而，最近的试验并不支持这些批评。事实上，除了增加能量摄入外，在危重病早期开始补充高蛋白也没有带来好处。关于蛋白质补充剂的最大规模的临床试验，即 EFFORT 蛋白质临床试验，将 1329 名重症患者随机分为高蛋白剂量（≥ 2.2 克/千克/天）或普通蛋白剂量（≤ 1.2 克/千克/天），在重症监护室入院后 96 小时内开始，并持续 28 天，结果显示高蛋白剂量并未带来益处。相反，在病情最严重的患者和急性肾损伤患者中，早期高蛋白剂量与延长 ICU 依赖性和增加死亡率有关。另外，肾脏保护性 RCT（N = 474）也未发现从第 1 天或第 2 天开始静脉补充氨基酸并持续到 ICU 出院的益处，EPaNIC 和 PEPaNIC RCT 的二次分析将早期肠外营养的危害归因于高蛋白剂量。最近一项关于危重病人使用高剂量与低剂量蛋白质效果的荟萃分析证实，高剂量蛋白质无益。但该荟萃分析表明，治疗可能存在异质性，只有急性肾损伤患者的死亡率才会受到显著影响，这需要进一步研究。 最近的营养学 RCT 研究未能显示早期强化医学营养治疗有任何益处的第二个原因是缺乏间接热量测定法。事实上，能量消耗的精确量化需要间接热量测定法，因为预测方程并不能准确估计所有患者的能量消耗。然而，目前还没有确凿证据表明，基于间接热量计的早期喂养优于基于计算能量目标的营养。虽然一项荟萃分析表明，重症成人 28 天死亡率有可能降低，但对 90 天死亡率没有影响，发病率结果也相似。这种短暂的死亡率差异可能是由于未设盲的研究疗法造成的。此外，28 天的预期死亡率差异并不显著，因为如果一名患者的 28 天死亡率结果不同（脆性指数为 1），统计意义就会丧失。此外，荟萃分析还包括不同设计和共同干预的研究试验，这使得对这些结果的解释更加复杂。比较计算能量目标喂养与测量能量目标喂养的最大研究--TICACOS-国际研究（N = 580）发现，ICU 入院后早期开始基于间接热量计的喂养没有任何益处。此外，该研究因招募缓慢而提前结束，这可能会对常规使用间接量热法的可行性提出质疑。显然，这些研究结果并不一定能推广到长期危重病人身上。 证据对临床实践和指南的影响 正如 Veraar 等人所指出的那样，已发表的有关营养途径、时间和剂量的研究可能已显著改变了欧洲的做法。在 EPaNIC 研究发表后不久，报告的开始肠内和/或肠外营养的时间点就已推迟（图 1）。尽管如此，在此后的几年中，开始时间点又慢慢出现了提前的趋势，受访者之间的差异略大。CALORIES RCT 显示等热量肠内营养和肠外营养之间没有差异，这可能是导致这一明显变化的原因。显然，这一趋势只考虑了时间而没有考虑剂量，在图 1 所示的时间段内，剂量可能有所减少。如果不是这样，人们可能会期望至少在急性期的营养剂量在未来几年会减少，因为最近的 Nutrirea-3 RCT 显示早期大剂量营养会造成显著伤害，而不论其途径如何。针对重症监护室最初几天后开始的干预措施的剂量和途径的研究很少。一项 RCT（N = 305）研究显示，与暂停补充肠外营养至第 9 天相比，ICU 入院后第 4 天通过肠道途径不能耐受 60% 或更多能量需求的患者开始补充肠外营养不会造成危害。在这项研究中，补充肠外营养使第 9 天至第 28 天的感染率明显降低，但第 4 天至第 9 天的感染率增加抵消了这种潜在的后期保护作用。
图1，与大规模随机对照试验相关的营养实践演变。本图以 2007 年为参照年，展示了欧洲从 2007 年到 2018 年期间单独使用 EN、单独使用 PN 以及 EN 与 PN 结合使用的开始日的多变量回归情况。左侧显示的是可能影响喂养实践实际动态的研究。数据基于 NutritionDay（1389 个重症监护病房收治的 16032 名患者）（[43]，经授权转载）。参考值（零天）设定为 2007 年多元模型的截距，不代表入院后的实际天数。EN 肠内营养，PN 肠外营养，X 轴天，Y 轴年 根据过去十年进行的 RCT 研究，国际营养指南发生了变化。欧洲指南已转向建议在急性期减少营养（表 2）。2006/2009 年指南建议在 24 小时内开始肠内营养，并在 2-3 天内达到热量目标（25 千卡/千克/天），而 2019 年和部分更新的 2023 年指南则建议在 ICU 入院后 48 小时内开始低剂量肠内营养，除非有禁忌症，并在 3-7 天内达到能量目标。如果肠内营养不足，建议在第 4 天和第 7 天之间开始肠外营养，而不是在最初的 2 天内。关于蛋白质剂量，B 级建议以 1.3-1.5 克/千克/天的剂量输注蛋白质，现已改为 0 级建议，即可以 1.3 克/千克/天的剂量逐步输注。
美国营养指南也随着时间的推移发生了变化，但程度不同。2009 年的指南建议尽早开始肠内营养，如果肠内营养不可行，则无需医学营养治疗，而 2022 年的指南则建议在最初 7-10 天内将肠内或肠外营养作为主要喂养方式。尽管建议的喂养目标低于 2009 年指南（前 7-10 天为 12-25 千卡/千克/天，而不是 25-30 千卡/千克/天），但更宽的范围仍包括 ICU 入院后的全部目标。但这一建议是在 Nutrirea-3 RCT 结果出来之前提出的，该结果表明，与低于美国指南推荐的最低剂量两倍的剂量相比，ICU 入院后早期开始使用如此高的能量剂量会造成危害。如果肠内营养不足，最新指南仍然建议在第 7 天之前不补充肠外营养。关于蛋白质目标值，美国指南中包含一项较弱的建议，即每天每公斤摄入 1.2-2 克蛋白质。不过，这一建议是在 EFFORT 蛋白质研究论文发表之前提出的，可以预见，更新版的指南将不再建议如此高的剂量。 欧洲和美国指南之间的差异反映出，重症患者的最佳营养策略一直存在不确定性。事实上，由于最近的大规模临床试验主要是负面的，因此哪些喂养策略应该避免已经变得很清楚，但哪些应该做却不清楚。我们建议在指南中更好地反映证据的不同水平。在这方面，我们建议，指南中应强烈建议避免采取哪些喂养策略，而应采取哪些喂养策略的建议可以更加不精确。很明显，在急性期应避免大剂量摄入所有宏量营养素。然而，急性期的持续时间仍不明确。欧洲和美国指南之间的差异就说明了这一点，它们分别允许低于目标量喂养 3-7 天或最多 7-10 。国际指南之间的差异可能反映了对长期相对饥饿的潜在危害与过早开始全面营养支持的潜在危害的不同认识。同样在指南内部，一些建议也可能令人困惑。尽管美国指南允许早期喂养剂量达到 25 千卡/千克/天（Nutrirea-3 之后可能需要更新），并建议将肠内或肠外营养作为主要喂养方式，但强烈建议在最初 7 天内不要补充肠外营养。到目前为止，急性期及以后的最佳营养剂量和喂养方案，以及开始医学营养治疗的理想时间点仍不明确。目前还没有一项研究评估了急性期低剂量喂养与渐进式医学营养疗法、中等剂量喂养甚至不喂养相比是否更有优势。 此外，还没有大型 RCT 研究早期肠内营养是否真的优于延迟肠内营养 。不过，在开始医学营养治疗时，我们建议将肠内营养作为主要喂养方式，除非有禁忌症。尽管研究性试验并未显示肠内喂养途径优于肠外途径，但干预窗口期很短。如在短肠患者中观察到的情况，如果长期使用肠外营养，肠外营养本身会导致发病。此外，肠内营养的成本较低。图 2 提出了一种潜在的实用喂养策略。
图2，为重症监护室病人建议的实用喂养策略。在危重病人的超急性期，不需要营养。对于出现自发性低血糖的患者，应开始静脉注射葡萄糖以治疗低血糖。在病情初步稳定后，如果可能，应开始补充营养，如果在 48 小时内开始补充营养，则视为 '早期'。如果可以耐受，则在数天内逐步增加EN，以达到目标量。如果无法提供 EN 或 EN 不足，则应在第 4 天和第 8 天之间开始提供 PN，并逐步向目标值增加。图中所示不同阶段的确切持续时间尚不清楚，可能因人而异。由于 ICU 入院后的最初几天应避免完全喂养，因此，只要患者没有通过口服或肠内营养摄入足够的宏量营养素（与 PN 不同，标准的商业 EN 配方含有微量营养素），就应通过维持剂量的微量营养素来确保摄入足够的微量营养素。如果患者在开始或增加喂食后出现低磷血症，建议暂时减少宏量营养素的摄入，同时纠正电解质异常（尤其是钾和磷酸盐）。同样，对于在接受全量喂养的重症监护病房住院期间出现新的严重损伤（如新的脓毒性休克）的患者，暂时减少或停止摄入宏量营养素似乎是明智之举。1 延迟 EN 的原因[40]。2 如果摄入大量非营养物质（如异丙酚、枸橼酸盐、含葡萄糖溶液），则不需要营养。3考虑非营养摄入。4 开始医学营养治疗后，磷酸盐至少下降 0.16 mmol/l，低于 0.65 mmol/l。5根据ESPEN微量营养素指南，满足增加的基础营养需求。EN 肠内营养，PN 肠外营养，ICU 重症监护病房 危重病人的微量营养素管理 如果没有外部补充，大多数健康人的微量营养素储存会在几周到几个月内耗尽。对于重症患者来说，微量营养素储存的减少速度会更快。此外，患者在进入重症监护室时可能营养不良，对微量营养素的利用增加，体液和持续肾脏替代疗法的损失增加。此外，最近的喂养指南转向在急性期限制喂养，这可能会导致微量营养素缺乏。微量营养素对产生 ATP、抗氧化和免疫防御、基因转录等重要功能至关重要，也是许多酶的辅助因子。微量营养素缺乏症的症状没有特异性，与危重病的症状相似。只有在开始进行医学营养治疗时，这些症状才会显现出来，表现为再喂养综合征。事实上，进食会增加对多种微量营养素（尤其是硫胺素，也包括其他 B 族维生素和微量元素）和电解质（主要是磷酸盐和钾）的需求和细胞内吸收。如果体内总储量过低，可能会导致心律失常、心脏抑制、乳酸酸中毒和重症肌无力，危及生命。目前还没有诊断再喂养综合征的有效标准。磷酸盐水平至少下降 0.16 mmol/L至 0.65mmol/L以下被用作可能的替代标准。从长期禁食或长期低剂量喂养过渡到完全喂养时，再喂养的风险会增加。在 '再喂养研究'（N = 339）中，与继续增加营养摄入相比，暂时限制再喂养低磷血症患者的宏量营养摄入可降低死亡率，而两组患者的电解质纠正效率相似。这些数据支持对有再进食综合征风险的患者谨慎加强医学营养治疗。通过渐进式医学营养治疗和/或在急性期摄入足量的微量营养素和电解质来预防微量营养素和电解质缺乏，是否可以降低再喂养的风险，目前还没有研究证实。尽管如此，服用维持剂量的微量营养素似乎是谨慎之举。然而，理想的剂量仍不明确。血浆中的微量营养素浓度并不能指导治疗，因为它们也会受到炎症导致的重新分布的影响。因此，血浆中的微量营养素浓度并不一定能反映体内的储存量，也没有准确的炎症校正公式。当患者通过商业肠内营养配方摄入 1500 千卡热量时，其中的微量营养素足以满足健康人的 DRI（膳食参考摄入量）。然而，危重病人可能需要更多的营养素来满足基本需要。关于假定最佳摄入量的建议可参见 2022 年发布的 ESPEN 微量营养素指南。针对危重病人的建议维持剂量一般都是基于低水平的证据。除了维持剂量外，还建议对个别微量营养素（包括维生素 C、维生素 D 和硒）使用更高的药理剂量。这种做法或许应与营养干预分开，而被视为旨在达到药物治疗效果的药理学干预。然而，对任何微量营养素施用如此高的药理剂量都没有证明是有益的，因此不建议使用。 早期大剂量营养缺乏益处的解释机制 有几种机制可以解释早期高剂量营养无益的原因，包括合成代谢抵抗（无法利用营养物质进行合成代谢）、细胞修复过程（包括自噬和酮体生成）受到抑制以及应激性高血糖和胰岛素需求加剧（见图 3）。在急性危重病中，宏量营养素似乎不能像在健康状态下那样使用。尽管医学营养疗法一直被提倡限制内源性分解代谢，但最近的证据却支持相反的观点。事实上，在 EPaNIC RCT 中，增加进食量并不能防止肌肉流失。此外，几项研究表明，蛋白质或氨基酸摄入量增加会导致尿原生成增加，这表明额外提供的氨基酸的分解是徒劳的。
图3，危重症患者早期全喂养无益的潜在机制。 医学营养疗法也会强烈抑制自噬和酮体生成，这可能是有害的。事实上，自噬是一个重要的细胞恢复过程，能够清除大分子损伤，包括受损的细胞器、蛋白质聚集体和细胞内微生物。越来越多的证据表明，激活的自噬是从危重病引起的器官衰竭中恢复的关键途径。在正常生理情况下，自噬受到进食和胰岛素的强力抑制，而实验研究证实，在危重病中，营养的增强会抑制自噬。在 EPaNIC RCT 的一部分患者中，早期肠外营养对肌肉自噬的抑制与乏力的增加有关，证实了这些发现的功能相关性。此外，早期高剂量营养对酮体生成的抑制也被认为是造成伤害的潜在媒介。酮体除了是一种高效的能量来源外，还可刺激自噬和肌肉再生，并具有抗炎作用。 实验研究表明，给予外源性酮体可保护脓毒症小鼠免受肌肉无力之苦。在对 EPaNIC 和 PEPaNIC RCT 的二次分析中，暂停早期肠外营养激活了酮体生成，尤其是在重症儿童中，对酮体生成的影响在统计学上介导了干预结果的部分益处。因此，在急性危重症中，厌食和肠内喂养不耐受可能会激活相对禁食诱导的细胞修复过程，从而起到适应作用。 早期医学营养治疗也会增加（应激性）高血糖的程度，这与不良预后有关，但理想的血糖目标仍存在争议。最初的Leuven临床试验显示，接受早期肠外营养的患者（N = 3448）通过严格控制血糖可降低发病率和死亡率，与此相反，最近在未接受早期肠外营养的患者中进行的 TGC-fast 临床试验（N = 9230）并未显示可降低死亡率，尽管次要终点显示可降低发病率。最初的Leuven RCT 与 TGC-fast RCT 之间的一个显著区别是，TGC-fast RCT 中高血糖的严重程度要低得多，这是因为省略了早期肠外营养而大大降低了能量供给。因此，在最初的Leuven研究中，死亡率过高的原因似乎是早期肠外营养引起的高血糖更为严重，导致第一周喂养过量。机理研究认为，严重的先天性高血糖造成的伤害是由于重要器官的葡萄糖超负荷，而不是由于胰岛素缺乏作用。事实上，胰岛素本身可能会对器官恢复产生不必要的副作用，因为胰岛素是自噬和酮体生成的强大抑制剂。这也许可以解释为什么在 RCT 研究中，较低的血糖水平独立地与改善预后相关，而增加胰岛素剂量独立地与伤害相关。因此，避免早期全喂养可能会通过避免先天性严重高血糖和降低胰岛素需求量而获益。 目前，尚无有效的代谢监测仪可确定合成代谢抵抗转变为喂食反应的时间点。过度进食的潜在迹象，包括高血糖和胰岛素需求增加、高尿酸血症、尿素-肌酐比值升高和高甘油三酯血症，都是非特异性的。此外，进食不足也会导致高尿酸血症和尿素-肌酐比值升高。间接热量测定法无法确定营养无法抑制的内源性能量产生量。使用间接热量计测量急性期后的静息能量消耗（REE）有助于指导营养剂量；但是，需要进行验证，并需要一定的专业知识来解释结果，而不仅仅是一个 REE 值。必须牢记的是，由于饮食引起的产热增加，过度进食会导致 REE 增加（不反映实际需求），这可能会错误地促使医生增加营养剂量，而进食不足不会导致 REE 减少。由于对进食的不良反应可能伴随着急性应激反应及其相关的炎症和内分泌变化，因此不同患者合成代谢抵抗和营养支持不良反应的持续时间可能不同。在没有新陈代谢监测仪的情况下，考虑到上述观点，对于在重症监护室面临新的严重损伤的患者，包括在重症监护室住院后期发生的新发脓毒性休克患者，再次暂时限制宏量营养素可能是明智之举。 未来展望 尽管最近的证据显示急性危重症患者相对禁食有好处，但长时间禁食很可能会付出代价。大型营养临床试验的重点是在最初几天启动医学营养治疗，干预窗口期通常仅限于重症监护室的第一周。在干预窗口期较长的研究中，急性期的伤害可能抵消了急性期后阶段较高营养剂量带来的任何益处。未来的研究性试验应重点关注急性期后开始的干预措施以及延长至恢复期的干预措施。在这方面，一项针对住院非危重病人（N = 2088）的研究发现，与标准喂养相比，方案指导下的个体化营养支持对死亡率有益处，这表明如果向合适的病人提供合适剂量的优化营养，可能会改善硬性临床终点。然而，这项研究中的喂养优化主要是通过优化口服摄入量来实现的，而这对于大多数重症监护室患者来说几乎是不可能的。此外，方案还确保了干预组有足够的微量营养素摄入。因此，目前还不清楚死亡率获益是通过优化宏量营养素摄入、避免微量营养素缺乏，还是两者兼而有之。由于过度喂养和喂养不足的后果不易察觉，未来的研究应该包括ICU出院后的结果。此外，在急性期后阶段优化营养摄入与运动之间可能存在相互作用，这需要进一步研究。未来的研究应探讨间接热量测定法是否有助于指导危重病急性期后的能量剂量，并根据一些专家的建议，将呼吸商数作为区分过度喂养和喂养不足的变量进行评估。此外，对宏量营养素组成的研究也很少，但根据生理学和间接证据，这可能很重要。有必要使用新陈代谢监测仪来监测营养物质在供给过程中的利用情况，以便根据喂养的新陈代谢反应来制定和验证营养干预措施。监测胃肠功能紊乱的评分也应在未来的研究中得到验证，因为这些评分可能有助于探索肠内营养（EN）复杂反应的这一方面。 机理研究表明，在危重病人中激活禁食反应会带来益处，因此未来的研究应调查是否可以在新型喂养策略中利用这些禁食相关的益处。在这方面，间歇性禁食/喂食策略、生酮饮食和酮补充剂已被建议作为替代策略。将进食期与禁食期交替，可以间歇性地激活禁食反应，增加自噬和酮体生成，同时避免长时间饥饿。间歇性禁食还能改善非危重病人和动物的胰岛素敏感性。此外，有人认为，间歇性提供氨基酸比连续性提供氨基酸更能避免所谓的肌肉饱满效应，从而促进合成代谢。然而，目前还缺乏大规模的研究性试验证据来证实间歇性禁食/进食、补充酮体和生酮饮食的有效性和安全性。研究间歇性医学营养疗法与持续性医学营养疗法的 RCT 并未显示出一致的益处。然而，除了缺乏检测或排除获益的能力外，这些研究性试验中的禁食时间间隔相对较短（一般只有 4-6 小时），可能太短而无法激活全面的禁食反应。虽然生酮饮食已成功用于难治性癫痫状态，但目前还没有支持在重症患者中广泛使用的 RCT 证据。此外，由于相当多的药物都含有碳水化合物，因此实现酮病可能很麻烦。 关于微量营养素，未来研究的目标是了解个人的基础需求。关于基础营养素需求量的大多数建议都是 '良好临床实践要点'。改进对实际损失和微量营养素状况的估计有助于优化维持剂量。 结论 大规模的 RCT 证据显示，在危重病人的急性期，通过任何途径摄入高剂量的宏量营养素都会造成危害，其原因可能是合成代谢抵抗、抑制自噬和酮体生成，以及过度喂养导致更严重的高血糖和胰岛素需求。合成代谢抵抗转变为喂养反应性的时间点仍不清楚。因此，个性化医学营养疗法虽然可取，但目前还不可行。有必要使用经过验证的工具来监测实际的能量、蛋白质和微量营养素需求，并有可能最大限度地减少过度喂养和喂养不足。由于推迟全面营养可能会增加微量营养素缺乏的风险以及随后出现的再喂养综合症，因此似乎应该谨慎地满足所有危重病人的基本微量营养素需求。 |
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