患者信息 姓名:小胖 性别:男 年龄:9岁 身高:135cm 体重:65kg 就诊时间:20XX年07月16号 病情信息采集 主诉: 肛周瘙痒2年余 现病史: 2年前无明显原因出现肛周瘙痒,夜间明显,色淡红稍暗,起皮屑,范围逐渐扩大;无出血出水,无发热感;需外涂凡士林控制病情;食油腻、荤食则肛周瘙痒加重;近2月面部淡红色小疹子,不痒; 一般情况: 人偏怕热,容易汗出,汗出以头面颈部明显,脚容易怕冷;食欲可,喜吃肉食,油腻,喝牛奶比较多,大便前偏硬,稍挂厕所,无口干苦;睡觉不安稳,喜翻来覆去,踢被子,偶有夜间颈部汗出明显; 既往史: 2岁时发湿疹,外涂激素控制。 体征: 望诊:形体稍胖,脸色淡黄稍滞,神态活泼,咽壁淡红; 闻诊:语声活泼有力; 舌象:舌质淡红苔薄白; 脉诊:脉缓略滑; 特别提示: 现患者四诊信息俱全,请先试为分析。 再与下文之辨证论治解析相参校。 若有疑问,可于文后留言。 病象分析 1.现症: 肛周瘙痒,色暗红 ——湿热下流 范围逐渐扩大 ——病情渐进,以湿为主 夜间明显 ——血分热扰 进食油腻油荤病情加重 ——胃肠痰湿热较重 面部淡红色小疹 ——热炎于上 2.一般情况: 人怕热,易汗出,汗出以头面为主:阳明热重 脚怕冷 ——热为痰湿隔于上,不下达;下部有湿 喜食肉食,油腻,喝牛奶较多 ——加重痰湿 夜寐不安,夜间汗出明显 ——热扰 3.病史: 2岁发湿疹,外擦激素控制 ——素有湿热,邪气外发而用激素抑制,遗留后患。 4.体征: 望诊: 形体稍胖,脸色淡黄滞 ——痰湿之体 闻诊: 语言活泼有力 ——气血充足 脉: 缓略滑 ——湿、痰 辨证论治过程 1.独立分类(辨证三要素) 1.病因 湿 ——疹发于下,逐渐加重,吃油腻加重,汗出以上半身为主,脉缓 热 ——易汗出,肛周瘙痒,脸上红疹, 痰 ——瘙痒部位较局限,形体偏胖,脉略滑, 2.病位: 阳明(大肠) ——发于肛周(大肠之末端),食用油腻加重 太阴 ——疹色偏暗,脚偏凉,脉缓, 3.病机 血分湿滞痰阻 ——疹色暗滞、位置局限(饮食如故——气分不显) 气分热扰 ——汗出较多 2.综合判断: ——素体阳明湿热夹痰,渐浸太阴营分,下流外发。 分清先后缓急 根据时间顺序,进行逻辑组装 A:素体阳明湿热夹痰 B :外擦激素及食用油腻,牛奶过多,加重痰湿 C :痰湿热渐久,由阳明波及太阴,由胃及肠,由气浸营,自上而下,下流外发。 ——当前以太阴营血分湿湿热夹痰为主,表现为肛周暗滞,痒。 立法处方及药后反馈 立法处方: 1.治则 先清营血分之湿热夹痰,后调素体之痰湿 2.治法: 除湿清热化痰 1.内服汤药: 苍苦茵陈赤小豆汤合当归贝母苦参丸 苍术8 茵陈10 赤小豆12 连翘10 赤芍8 当归8 浙贝母10 白鲜皮10 胆南星8 苦参10 X 10剂 2.外用苦参汤 苦参10 蛇床子10 白芷10 蒲公英15 野菊花10 苍术15 当归10 颗粒剂 X 7剂,醋调外敷。 疗效反馈 服药25剂,肛周瘙痒减9分,夜寐较前安稳,湿疹范围明显缩小,脸上红疹明显减少;脚凉较前明显减轻。食欲可,大便解之稍挂厕,小便淡黄,解之不尽感。舌象:舌淡红,苔薄白 ,脉:脉缓稍滑, 诊断:阳明太阴湿热夹痰,热减较快,痰湿退较慢。 治法: 加强利湿。 处方: 1.水药: 苍术8 茵陈10 赤小豆12 连翘10 当归8 浙贝母10 白鲜皮10 胆南星8 苦参10生地10 木通4 14剂 2.丸剂: 上方研末作为水泛丸,每天3次,每次10g。 20剂 说明与发挥 1. 这个患者整个发病过程,是幼有湿热而外用激素抑制留邪于内——后长期饮食油腻加重痰湿,由阳明胃渐渐及肠腑(由上到下),而脾胃相表里,痰湿渐浸营分(由气转营,鉴别点就是饮食如故,二便正常,若还是在气分,该有食欲不佳或者大便溏稀)——最后发于肛周之末而出,邪有出路,故以清透为主。 2.苍苦茵陈赤小豆汤乃刘老师自创之方,治疗脾经营分(表里)湿热,仿四妙散之框架(脾经气分湿热),借用麻黄连翘赤豆汤之特点(营分湿热蕴蒸),取意于甘露消毒丹之病机(阳明湿热热蒸湿动),去四妙散之川牛膝下行之用而换用茵陈而作,我处应用颇多,效果甚佳。 3.皮肤病中里证外发的情况,要注意顺应病势,不可一味苦寒攻里,而在透邪达表的过程中,往往会出现热透或由营血转气(比如案中出现的小便短,大便挂厕)的现象,医者当留心。后期热退而遗留痰湿部分,宜丸剂缓调,以丸者缓也。现今小孩饮食奶制品,肉食较多,蛋白质较充足,而运动缺乏,缺乏晒太阳,导致营养过足消耗过少而长为膘肉,此乃致病之缘由。 整理作者:陈臻 广东汕头澄海人 2017级岐黄国医书院研究生,师从刘英锋教授 刘夫子传承工作室成员 坐诊信息: 周四、周天晚南昌三溪堂国药馆 文字整理:陈臻 编辑:刘夫子传承工作室编辑处 * 《刘夫子医案》第二十期 |
|