隐球也会妖

医学abeycd 2024-05-27 发布于湖北

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病例资料

微信群讨论

谢加平:

右肺下叶背段叶间胸膜下分布多发斑点影，不密实特点，周围模糊晕征，部分病叶间胸膜关系密切，叶间胸膜牵拉特点，病灶条带，有爬行分布，定炎性肉芽肿，结核可能性最大，与隐球及粘液腺Ca鉴别！

王静安阳地区医院CT:

右肺下叶混杂密度，中心区域多发结节性实变，实变区似有肺气肿样透亮区，周围伴有磨玻璃密度，边界不清！支持感染性病变，隐球菌可能性大

衡妈:

右肺下叶胸膜下混合磨玻璃病灶，中心实性病灶多结节堆积感，周围磨玻璃晕，考虑炎性病灶，结核？隐球？鉴别腺癌

放射线:

右肺下叶背段结节，多结节堆积，周围磨玻璃晕比较大，与斜裂广泛相贴，未见明显胸膜牵拉，如果是腺癌应该是含附壁成分为主的浸润性腺癌，按理应该收缩力强，胸膜会有牵拉，到低分化腺癌可能收缩力会减弱。所以考虑炎性肉芽肿，隐球＞结核

段建民:

晨读病例，青年男性，肺占位来诊。血象及炎症指标未见异常，隐球菌抗原阴性，结核菌素有免疫反应。胸部CT提示右肺下叶背段贴近胸膜处的松散实变、伴有周围磨玻璃影，周围未见树芽表现，病变呈类似环形分布，蛋壳样？首先考虑良性病变，恶性可能小。隐球菌肺炎？错构瘤？

位移:

晨读中年男，示右肺下叶背段贴近胸膜处的松散斑片影、伴有周围磨玻璃影，边缘模糊，结核T细胞实验有反应，首先考虑感染性病变，继发性肺结核，鉴别隐球菌肺炎。

尘缘:

晨读考虑炎性：细支管畸形结节伴慢性炎>非特异性慢性炎>结核>隐球。

首先炎性是明确的，就看病原体。影像改变倒是挺符合隐球的：胸膜下多结节融合，鬼脸，晕征。但是丁老师病例，我怕没有这么简单，怕鬼脸是畸形支气管，所以专门把这个提前了。

王开金江津中心医院呼吸科:

晨读，中年男性，中等病程，病情隐匿，右肺下叶背段结节，混合型，内有小结节，分布不均匀，癌普等阴性，结核t阳性，考虑结核，鉴别腺癌。

飞鹰行动:

晨读病例，中年男性，右肺下叶背段近叶间裂处结节，内见多个结节融合，边缘模糊磨玻璃影，相邻叶间叶增厚较广泛，考虑炎性病变，结核。鉴别腺癌。

轩:

如果是浸润性腺癌，这个胸膜应该要考虑转移并出现胸水。看上去三不像，还是要补充重建和增强，血管畸形?虫子?

毛勤香:

感觉3层结构，反晕+晕征，中间一层有结节融合感，局部叶间裂稍增厚，牵拉不明显，首先考虑炎性，隐球大于结核，随诊除外腺癌可能

结果

病例复盘

吴婧wj:

这个病例不是特别简单，可能会误诊为肺癌，需要仔细分析下。其实是多个小结节融合，这种结节的堆积能想到的有隐球菌，结核和肺腺癌，结核的卫星灶往往会有树丫，隐球菌的结节往往形态比较类似，而且保持一点距离，而肺癌的一般会融合呈团块，距离会比较近。这个结节的形态类似，有一点距离，没有树丫，又分布在胸膜下，隐球菌是非常符合

其次绿色箭头是晕征，鉴别是腺癌的磨玻璃，后者边界更加清楚，本例还是模糊，比较像隐球菌的晕

综上，排序是隐球菌，肺腺癌，结核。虽然隐球菌荚膜抗原阴性不能排除隐球菌

病例小结

1.病例特点:中青年男性，肺占位来诊。血象、炎症指标、肿瘤标志物未见异常，隐球菌抗原阴性，结核菌素有免疫反应。胸部CT提示右肺下叶背段贴近胸膜处的松散实变影，有结节堆积感，伴有周围边缘模糊磨玻璃影，周围未见树芽表现。

2.病例分析:病灶松散、边缘模糊，首先考虑炎性病变，结核菌素有免疫反应，但是结核一般多灶多态性，边缘模糊一般为活动期，病灶很少单一期像；虽然隐球菌抗原阴性，隐球菌依然为首选。

强调的是隐球菌多灶性----类似

结核：多灶性----多态性

附：隐球菌肺炎诊断要点：

1、宿主：生活及工作环境中有无鸽子及鸟禽接触史，有无免疫缺陷背景（艾滋、化疗、器官移植、激素及免疫抑制剂使用史）。

2、类型：常见有孤立肉芽肿型、肺炎实变型、混合型（多发结节/实变/空洞）、弥漫粟粒/间质型。免疫正常宿主多表现为孤立肉芽肿型，也可以表现为肺炎实变型或混合型。免疫缺陷宿主则容易肺内播散形成多发（结节、实变、空洞）或弥漫粟粒/间质型，可累及中枢系统并发隐球菌脑炎。

3、症状：免疫正常宿主发病率越来越高，临床表现各异，大部分患者感染隐球菌无明显呼吸道症状或症状轻微，少部分表现为急性下呼吸道感染症状，免疫缺陷患者则可能表现为重症肺炎伴呼吸衰竭。

4、实验室：血象一般正常，少数可出现白细胞升高；G及GM试验阴性；隐球菌荚膜多糖抗原试验阳性（特异性高，敏感性各异）常提示诊断。