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患者姓名：张某 性别：男 年龄：58岁 职业：退休教师 初诊日期：2024年3月12日 主诉：反复头晕目眩伴头痛1月余，加重1周。 现病史：患者自述1月前因情绪波动后出现头晕目眩，头部胀痛，以两侧太阳穴为甚，伴耳鸣如蝉，心烦易怒，夜寐不安，偶有胸闷。近1周因春季气候多变，症状加重，血压波动在150-160/90-95mmHg，自服西药降压药（具体不详）效果不显，遂来就诊。 既往史：高血压病史5年，未规律监测血压；否认糖尿病、冠心病等慢性病史。 刻诊：面色潮红，舌质红，苔薄黄，脉弦数。 中医诊断：眩晕（肝阳上亢证） 西医诊断：原发性高血压2级 治法：平肝潜阳，清热息风 处方：天麻钩藤饮加减 天麻15g，钩藤（后下）20g，石决明（先煎）30g，栀子10g，黄芩10g，川牛膝15g，杜仲15g，桑寄生15g，夜交藤20g，茯神15g，菊花10g，白芍15g。 煎服法：每日1剂，水煎400ml，分早晚温服。连服7剂。 医嘱：调畅情志，避免劳累；低盐饮食，忌辛辣刺激；监测血压，随诊。 二诊（2024年3月19日）：头晕头痛减轻，血压降至140/85mmHg，睡眠改善，舌红转淡，脉弦。原方去栀子，加夏枯草10g，续服7剂。 三诊（2024年3月26日）：诸症基本缓解，血压稳定于130-135/80mmHg。予杞菊地黄丸调理善后，随访1月未复发。 按语：本案属春季肝木升发太过，引动肝阳上亢，李师以天麻钩藤饮为主方，佐以柔肝潜阳之品，切合病机，收效显著。 |
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