国医大师张志远先生临证70年精华录（456）《伤寒论》理中汤损益法，谓腹中痛加人参之量，腹满者去术加附子一枚，实际药不对证，乃整理、编次者误入，不可盲从。类似情况尚有数则，要存而不师，以免发生医疗过错。经方家提出两句名言“学法不泥，遣药勿按图索骥”，极有意义。清末、民初湖南信奉黄元御者，被称黄派，强调理脾健运温化，传承东垣思想，防止中州受损百病由生，擅长起用理中汤。 老朽临床，因推荐昌邑学说，亦欣尝本方，列为补养益气唯一魁手。1982年一企业高管自天津来济求治，医院诊断胃炎、十二指肠溃疡，脘胀、嘈杂、稍食即饱、消化不良、阵发性腹痛，精神不愉快、吃凉物转重，已有四年病史。当时便开了此汤，计人参10克、干姜10克、白术10克、甘草3克，加入温里驱寒的熟附子15克，嘱其常饮弗辍。共四十天，电话通知症状解除，体重增加，感觉治愈。 小郎中按：本文中张老对《伤寒论》中理中汤的加减法提出了异议，“腹中痛加人参之量，腹满者去术加附子一枚，实际药不对证”。从《伤寒论》的药证理论出发，理中汤的腹中痛应该是寒气重导致，不应该加量用益气的人参，而应该加用干姜或者附子，本文中医案加减提示了这一点；干姜或者附子可以温阳散寒止痛；腹满者一定要分清是实满还是虚满，实满属于“腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤”应该用下法，消导法。而虚满则是时有减轻，按之不痛，应该用补法。去白术加附子的病机并不符合上述实满或虚满的状态，如果是实满又有理中汤证，则应该在理中汤的基础上加行气导滞的药物，如：枳实、厚朴、木香、佛手等，仲景最常用的是加枳实和厚朴。如果是虚满的话可以加重参或姜的用量，不必要去白术，但是白术的量不能过大，后世有白术性偏壅滞，能令人中满之说，因此小郎中认为不必去白术，但用量不宜过大。 文中张老提到经方家的两句名言：“学法不泥，遣药勿按图索骥”。这也是本号一直在强调的，学中医一定要学理，以理定法，以法统方，据方遣药，这个顺序一定不能搞错，这也是中医辨证论治的基本原则和路径。无论是学习经方还是后世方或者是医家的经验方，一定要搞清楚背后的理法，这样才能应用准确取的好疗效。就像张老分享的很多方药经验，我们也不能拿来就用，要明白此方的适应证候、病机特点、方证要点和用量用法，这样才能用好用活，方无好坏优劣之分，只有用的对不对准不准。 文中医案有几个重要的辨证要点需要注意：1.患者精神不愉快，这点大都是长久患病人的常态，很多人会误认为是不是肝气不舒的证候，这一点要结合其它四诊判断，不可先入为主。还有一种精神不愉快的表现就是精神萎靡不振，少气懒言，可能还有少阴病的证候状态，这个要参考舌脉，尤其是脉象，此案中的患者应该是第二种表现。2.稍食则饱，代表的是患者脾胃虚弱，纳呆，不欲饮食。3.阵发性腹痛，也代表患者是一个虚证，这时如果再做一个腹诊则更有说服力。4.吃凉物加重，也说明患者是一个寒证的状态，综合以上内容可以判断患者是一个脾胃虚寒的证候，在加之患者已经发病四年之久，因此不难判断为理中汤证，张老又在理中汤的基础上加入了附子，成为附子理中汤，坚持服用四十天收到很好的效果，而且体重也有增加，这也间接说明患者脾胃功能恢复的非常好。从这个案例看这种久病，并非一日速成，要久久为功，一剂知，二剂已的病案可能仅仅适用于一些初期外感病，而这种内伤杂病需要患者和医生的坚持，这样我们也能理解明清温补学派如薛己、张景岳医案中有很多患者要服百余剂才可治愈疾病的案例了。 注：文中所涉及到各类药方、验方等仅供医生参考学习，患者请在医生指导下使用，勿盲目试用，因自行试用产生的任何问题，本号不承担由此产生的任何责任！  飞雪初降已暮天 烛影摇红忆残年 春来人言无限好 吾爱书城不羡仙 志存高远修仁术 勤勉笃行励后学  一襟明月，抱拙博览古今书 两袖清风，悬壶济世百年业 |
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