糖尿病（一）：最新最全-糖尿病的评估与治疗

litianhe_001 2025-04-24 发布于北京

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深呼吸，走一走，也许就能找到问题的答案。

糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，长期高血糖会导致多种器官损伤和并发症，如心血管疾病、肾病、眼病、神经病变等，继而严重影响生活质量和寿命，因此需要积极治疗，将血糖水平控制在正常范围，减少对身体的影响。

一、糖尿病（DM）定义、诊断和分类

糖尿病（Diabetes Mellitus）是指由遗传因素、内分泌功能紊乱或膳食不平衡等各种致病因子作用，导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征。

依据静脉血浆葡萄糖测定结果诊断糖尿病。空腹血糖、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2h血糖和糖化血红蛋白（HbA1c）均可用于筛查和诊断糖尿病。如果有典型的糖尿病症状（如烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降），满足空腹静脉血浆葡萄糖≥7.0 mmol/L，或OGTT 2h静脉血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L，或HbA1c≥6.5%，或随机静脉血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L，可诊断为糖尿病；如果缺乏典型的糖尿病症状，则需要同一时间点的两个血糖指标或两个不同时间点的血糖指标达到或超过诊断切点（不包括随机血糖）方可诊断为糖尿病。

表1 糖代谢状态分类（WHO 1999年）

表2 糖尿病诊断标准

糖尿病分型：根据病因学证据将糖尿病分为4种类型，即1型糖尿病（T1DM）、2型糖尿病（T2DM）、特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病。T1DM包括免疫介导性T1DM和特发性T1DM。特殊类型糖尿病包括8类，即胰岛β细胞功能缺陷性单基因糖尿病、胰岛素作用缺陷性单基因糖尿病、胰源性糖尿病、内分泌疾病所致糖尿病、药物或化学品所致的糖尿病、感染相关性糖尿病、不常见的免疫介导性糖尿病、其他与糖尿病相关的遗传综合征。随着对糖尿病发病机制研究的深入，特殊类型糖尿病的种类会逐渐增加。妊娠糖尿病是指妊娠合并高血糖的状态，可分为妊娠期糖尿病（GDM）、妊娠期显性糖尿病（ODM）、孕前糖尿病（PGDM）。

表3 T1DM和T2DM的鉴别要点

图1 糖尿病分型诊断流程

二、流行病学

近30多年来，我国糖尿病的患病率显著增加。2018 至2019 年，国家慢性病和非传染性疾病预防控制中心和中国疾病预防控制中心的调查结果显示，我国糖尿病患病率为11.9%，按美国糖尿病学会（ADA）2010年标准患病率为12.4%。

我国以2型糖尿病（T2DM）为主，1型糖尿病（T1DM）和其他类型糖尿病少见，男性高于女性（2018至2019年全国调查显示男性和女性患病率分别为13.3% 和11.5%）。各民族的糖尿病患病率存在较大差异，2013年的调查结果显示，我国6个主要民族的糖尿病患病率分别为汉族14.7%、壮族12.0%、回族10.6%、满族15.0%、维吾尔族12.2%、藏族4.3%。不同经济发展状况地区的糖尿病患病率有所差异：经济发达地区的糖尿病患病率高于中等发达地区和不发达地区，城市高于农村，在经济不发达地区和中等发达地区这一差别尤为明显。

表4 我国9次全国性糖尿病流行病学调查结果汇总

图2 2019年经年龄调整后的成人（20-79岁）糖尿病预测患病率（中国为糖尿病高发地区，发病率超10%）

图3 全球部分国家糖尿病患病人数估计值（20-79岁）

三、2型糖尿病综合控制目标

2 型糖尿病（T2DM）的综合控制目标：慢性高血糖是糖尿病的突出特征，高血糖可通过多种机制损害细胞，诱发各种并发症。T2DM 患者还常常合并代谢综合征的一个或多个组分，如高血压、血脂异常、肥胖等，引起心血管和肾脏损害，形成心血管-肾脏-代谢综合征。因此，科学、合理的T2DM 治疗策略应该是综合性的，使血糖、血压、血脂和体重等达到控制目标，并在有适应证时给予抗血小板治疗。血糖、血压、血脂和体重的控制应以改善生活方式为基础，并根据患者的具体情况给予合理的药物治疗。

表5 中国2型糖尿病的综合控制目标

表6 糖化血红蛋白与血糖关系对照表

四、糖尿病医学营养治疗和运动治疗

（一）医学营养治疗的目标

1.促进并维持健康饮食习惯，强调选择适宜食物，并改善整体健康状况。2. 达到并维持健康体重，获得良好的血糖、血压、血脂控制以及延缓糖尿病并发症的发生。3.改善生活质量，满足个人背景、文化等需求，选择更多类型的营养均衡的食物，改变不良生活行为。

（二）能量

1.糖尿病前期或糖尿病患者应当接受个体化能量平衡计划，目标是既要达到或维持理想体重，又要满足不同疾病情况下的营养需求。2.对于所有超重或肥胖的糖尿病患者，应首先调整以饮食、运动、行为为主体的生活方式，控制总能量摄入，保证减轻体重5%。3.建议糖尿病患者能量摄入参考通用系数方法，按照每日105~126 kJ（25~30 kcal）/kg（标准体重）计算能量摄入。再根据患者身高、体重、性别、年龄、活动量、应激状况等进行系数调整。不推荐糖尿病患者长期接受极低能量（<800 kcal/d）的营养治疗。

表7 不同身体活动水平的成人糖尿病患者每日能量供给量［kJ（kcal）/kg标准体重］

（三）脂肪

一般认为，膳食中脂肪提供的能量应占总能量的20%~30%。如果是优质脂肪（如单不饱和脂肪酸和ω⁃3多不饱和脂肪酸组成的脂肪），脂肪供能比可适当提高至35%，有助于改善血脂和血糖。应尽量限制饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入量，饱和脂肪酸供能比不超过总能量的12%，反式脂肪酸供能比不超过2%。应控制膳食中胆固醇的摄入，不宜超过300 mg/d。。

（四）碳水化合物

1.社区动脉粥样硬化危险（ARIC）研究结果显示，碳水化合物所提供的能量占总能量的50%~55% 时全因死亡风险最低。考虑到我国糖尿病患者的膳食习惯，建议大多数糖尿病患者膳食中碳水化合物所提供的能量占总能量的45%~60%。

2.在控制碳水化合物总量的同时应选择低血糖生成指数的碳水化合物，可适当增加非淀粉类蔬菜、水果、全谷类食物，减少精加工谷类的摄入。全谷类应占总谷类的一半以上。

3. 进餐应定时定量。注射胰岛素的患者应保持碳水化合物摄入量与胰岛素剂量和起效时间相匹配。

4. 增加膳食纤维的摄入量。高膳食纤维饮食（25~36 g/d或12~14 g/1 000 kcal），特别是保证可溶性膳食纤维摄入（10~20 g/d），有助于控制糖尿病患者的血糖，降低全因死亡率。

5. 严格控制蔗糖、果糖制品（如玉米糖浆）的摄入。

6.喜好甜食的糖尿病患者，可适当摄入糖醇和非营养性甜味剂。

（五）蛋白质

肾功能正常的糖尿病患者，推荐蛋白质的供能比为15%~20%，并保证优质蛋白占总蛋白的一半以上。短期高蛋白饮食有助于改善超重和肥胖糖尿病患者的体重、血脂和血糖。有显性蛋白尿或肾小球滤过率下降的糖尿病患者，蛋白质摄入应控制在每日0.8 g/kg体重，并推荐摄入优质蛋白。

（六）其他饮食

不推荐糖尿病患者饮酒。若饮酒应计算酒精中所含的总能量。食盐摄入量限制在5 g/d以内，合并高血压的患者可进一步限制摄入量。糖尿病患者容易缺乏B族维生素、维生素C、维生素D以及铬、锌、硒、镁、铁、锰等多种微量营养素，可根据营养评估结果适量补充。长期服用二甲双胍者应防止维生素B12 缺乏。对糖尿病患者来说，并不推荐特定有效的膳食模式。

糖尿病治疗药物与营养治疗相配合，应当注重个体化，注意防范低血糖及酮症酸中毒发生，兼顾血糖控制及糖尿病慢性并发症防控。

（七）运动

运动锻炼在糖尿病患者的综合管理中占重要地位，运动治疗宜在相关专业人员指导下进行。1. 建议成人糖尿病患者每周进行至少150~300min的中等强度有氧运动及2次抗阻练习。2. 成人糖尿病患者应增加日常身体活动，减少静坐时间，每30min可以进行不同强度活动1~5min，久坐生活方式者运动量应达标。3. 伴有急性并发症或严重慢性并发症时，慎行运动治疗。

五、高血糖的药物治疗

图4 2型糖尿病高血糖治疗的简易路径

（一）口服降糖药

高血糖的药物治疗多基于纠正导致血糖升高的两个主要病理生理改变，即胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损等。根据作用机制不同，口服降糖药可分为通过促进胰岛素分泌降低血糖的药物和通过其他机制降低血糖的药物。通过促进胰岛素分泌降低血糖的药物包括磺脲类、格列奈类、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-4i）和口服胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）；通过其他机制降低血糖的药物主要包括双胍类、噻唑烷二酮（TZD）类、α-糖苷酶抑制剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、葡萄糖激酶激活剂（GKA）和过氧化物酶体增殖激活受体（PPAR）泛激动剂。

1.钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）具有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭（HF）、慢性肾脏病（CKD）获益（A）。2. SLGT2i 及口服胰高糖素样肽-1 受体激动剂（GLP⁃1RA）具有体重获益（A）。3.吡格列酮可降低卒中再发风险（B）。4.胰岛素促分泌剂增加低血糖风险（A）。5. 早期、合理联合应用机制互补的降糖药物利于2型糖尿病（T2DM）患者实现早期血糖达标并长期维持（A）。

（1）双胍类

双胍类药物主要通过减少肝脏葡萄糖输出和改善外周胰岛素抵抗而有效降低血糖，且价格合理、可及性强、安全性高，在临床上被广泛使用。临床上使用的双胍类药物主要是盐酸二甲双胍，有普通剂型和缓释剂型两种。在无动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或其高危风险、心力衰竭（HF）及慢性肾脏病（CKD）的情况下，二甲双胍可作为T2DM 患者控制高血糖的单药治疗首选及联合治疗中的基础用药。临床试验的系统评价结果显示，二甲双胍的降糖疗效为HbA1c下降1.0%~1.5%。单独使用二甲双胍一般无低血糖风险。二甲双胍对体重的影响为中性或轻度降低。二甲双胍的主要不良反应为腹胀、腹泻和腹部不适引起的胃肠道不耐受，可通过剂量滴定和（或）使用缓释制剂减轻。

（2）磺脲类

磺脲类药物属于胰岛素促泌剂，主要通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内内源性胰岛素水平而降低血糖。磺脲类药物可使HbA1c（糖化血红蛋白）降低1.0%~1.5%。目前我国在临床上常用的磺脲类药物主要为格列齐特、格列美脲、格列吡嗪、格列喹酮和格列本脲。

磺脲类药物如果使用不当可导致低血糖，特别是老年患者和肝、肾功能不全者；磺脲类药物还可导致体重增加。肾功能轻度不全的患者如使用磺脲类药物，宜选择格列喹酮。

（3）格列奈类

格列奈类药物为非磺脲类胰岛素促泌剂，我国上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈，主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，也有一定的降空腹血糖作用，可使HbA1c降低0.5%~1.5%。此类药物需在餐前即刻服用，常见不良反应是低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。格列奈类药物可以在肾功能不全的患者中使用。

（4）TZD

TZD主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。目前在我国上市的TZD主要有吡格列酮和罗格列酮。在我国T2DM患者中开展的临床研究结果显示，TZD可使HbA1c下降0.7%~1.0%。吡格列酮可降低血糖异常患者卒中再发风险。TZD单独使用时一般不增加低血糖风险。体重增加和水肿是TZD的不良反应。TZD的使用可能与骨折和HF风险增加相关。有HF［纽约心脏学会（NYHA）心功能分级Ⅱ级以上］、活动性肝病或血清转氨酶（丙氨酸氨基转移酶）升高超过正常上限2.5倍、严重骨质疏松和有骨折病史的患者应禁用本类药物。

（5）α-糖苷酶抑制剂

α-糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖，适用于以碳水化合物为主要食物成分的餐后血糖升高的患者。国内上市的α-糖苷酶抑制剂有阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇及桑枝总生物碱。在包括中国人在内的T2DM 人群中开展的临床研究的系统评价结果显示，α-糖苷酶抑制剂可以使HbA1c降低0.50%。单独服用此类药物通常不会发生低血糖。α-糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反应（如腹胀、排气等）。从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法。

（6）DPP-4i

DPP-4i 通过抑制二肽基肽酶Ⅳ而减少胰高糖素样肽-1在体内的失活，使内源性GLP-1水平升高并以葡萄糖浓度依赖的方式增加胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌。目前在国内上市的DPP-4i包括日制剂西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀、阿格列汀、瑞格列汀和双周制剂考格列汀。在我国T2DM 患者中进行的临床研究结果显示，DPP-4i的降糖疗效为降低HbA1c 0.4%~0.9%。在有肾功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和维格列汀时，应注意按照药物说明书来减少药物剂量。在有肝、肾功能不全的患者中使用利格列汀不需要调整剂量，在肾功能不全的患者中使用考格列汀时无需剂量调整。

（7）SGLT2i

SGLT2i是一类近年受到高度重视的新型口服降糖药物，可抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，降低肾糖阈，从而促进尿糖的排出。目前在我国上市的SGLT2i有达格列净、恩格列净、卡格列净、艾托格列净、恒格列净和加格列净。SGLT2i单药治疗能降低HbA1c 0.5%~1.2%，在二甲双胍基础上联合治疗可进一步降低HbA1c 0.4%~0.8%。SGLT2i还有减轻体重和一定的降压作用，SGLT2i可使体重下降0.6~3.0 kg。SGLT2i可单用或联合其他降糖药物治疗成人T2DM，目前在1型糖尿病（T1DM）、青少年及儿童中无适应证。SGLT2i单药治疗不增加低血糖风险，SGLT2i 与胰岛素或胰岛素促泌剂联用时，应下调胰岛素或胰岛素促泌剂的剂量。SGLT2i的常见不良反应为生殖系统感染及与血容量不足相关的不良反应，罕见不良反应包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）。

（8）GKA

葡萄糖激酶在人体血糖调节通路中发挥着重要的作用，当血糖偏高或偏低时，它可以感知这种变化并改变自身活性，协调一致促进血糖保持相对稳定的状态。GKA通过激活葡萄糖激酶改善T2DM患者的血糖稳态。目前上市的GKA为多格列艾汀。在我国T2DM患者中的临床研究结果显示，多格列艾汀可使HbA1c降低0.57%，餐后2 h血糖（2hPG）降低2.33 mmol/L。多格列艾汀与二甲双胍联用可使HbA1c下降达0.81%。轻度肝功能损害（Child-Pugh A级）患者无需调整剂量；中度和重度肝功能损害（Child-Pugh B 级和C级，如中度及以上肝硬化）患者中不推荐使用。

（9）PPAR泛激动剂

PPAR泛激动剂是新型非TZD结构的PPARα、β、γ泛激动剂，具有降低血糖、调节血脂的作用。目前我国上市的 PPAR 泛激动剂为西格列他钠。在我国T2DM患者中开展的CMAP 研究显示，西格列他钠32 mg和48 mg分别降低HbA1c 0.87%和1.05%。西格列他钠单用一般不增加低血糖风险。其常见不良反应是贫血、体重增加和水肿。临床试验中未观察到HF事件，但在使用时仍需关注HF的症状、体征和骨折风险。

（10）口服GLP-1RA

GLP-1RA通过激活胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体以葡萄糖浓度依赖的方式刺激胰岛素分泌和抑制胰高糖素分泌，同时增加肌肉和脂肪组织葡萄糖摄取，抑制肝脏葡萄糖的生成而发挥降糖作用，并可抑制胃排空，抑制食欲。我国上市的GLP-1RA 有短效的贝那鲁肽、艾塞那肽、利司那肽，长效的利拉鲁肽、艾塞那肽周制剂、司美格鲁肽（注射及口服）、度拉糖肽、洛塞那肽以及GIP/GLP-1RA替尔泊肽。GLP-1RA及GIP/GLP-1RA能有效降低血糖及体重，改善血脂谱及降低血压。GLP-1RA可单独使用或与其他降糖药物联合使用。GLP-1RA及GIP/GLP-1RA具有较强和非常强的降糖作用。GLP-1RA及GIP/GLP-1RA的主要不良反应为轻至中度的胃肠道反应，包括食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、便秘等。这些不良反应多见于治疗初期，尤其在剂量滴定阶段，随着使用时间延长，不良反应逐渐减轻。

（11）固定复方口服药制剂

二甲双胍是T2DM的常用经典药物，目前固定复方口服药制剂主要为以二甲双胍为基础的FDC制剂（固定剂量复合制剂）。

表8 常用口服降糖药物

表9 国内上市的肠促胰素类降糖药物

（二）胰岛素

胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病（T1DM）患者需依赖胰岛素维持生命，建议使用每日多次注射餐时胰岛素和基础胰岛素或持续皮下胰岛素输注（CSII）替代治疗控制高血糖，以降低糖尿病并发症的发生风险。T2DM 虽不需要胰岛素来维持生命，但当口服降糖药效果不佳或存在口服药使用禁忌证时，仍需使用胰岛素控制高血糖，减少糖尿病并发症的发生风险。对于胰岛功能较差的患者，胰岛素治疗可能是主要的，甚至是必需的控制高血糖的措施。

根据来源和化学结构的不同，胰岛素可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用特点，胰岛素又可分为超短效胰岛素类似物、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、长效胰岛素类似物（包括周制剂）、预混胰岛素、预混胰岛素类似物以及双胰岛素类似物。此外，近年基础胰岛素与GLP-1RA 的固定比例复方（FRC）制剂也得到了较好的临床应用。胰岛素类似物与人胰岛素相比，控制血糖的效能相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面优于人胰岛素。

1. 1型糖尿病（T1DM）患者建议使用每日多次注射餐时胰岛素和基础胰岛素或持续皮下胰岛素输注（CSII）替代治疗（A）。2. 2型糖尿病（T2DM）患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，可以开始胰岛素或基础胰岛素/胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）固定比例复方（FRC）制剂治疗（A）。3. 对于糖化血红蛋白（HbA1c）≥9.0% 或空腹血糖≥11.1 mmol/L 同时伴明显高血糖症状的新诊断T2DM患者，可考虑实施短期（2周至3个月）胰岛素强化治疗（A）。4.胰岛素强化治疗可以采用每日2~4 次注射或CSII 方法，T2DM 患者采用餐时胰岛素+基础胰岛素（4次/d）与每日3次预混胰岛素类似物治疗的降糖疗效和安全性相似（A）。5.在糖尿病病程中（包括新诊断的T2DM患者），出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛素治疗（A）。6.T2DM 患者起始胰岛素治疗时应注意低血糖风险，并调整有低血糖风险的药物（如磺脲类和格列奈类）剂量（A）。