结直肠组织解剖及病理诊断规范

一.解剖组织学结构

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二.结直肠癌根治标本取材规范

1.根治标本的肉眼评估

1）系膜完整性评估

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2）标本的观察与评估

观察肿瘤有无侵犯、突破浆膜，近切缘、远切缘、主干血管和边缘血管情况；

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观察标本系膜上是否粘有其他器官，如有，则要记录器官名称、切除部位及范围

观察浆膜、系膜有无浸润，系膜内有无肿大淋巴结，外科切面有无癌组织浸润。

2.根治标本的处理与固定

清水冲洗标本，软干布吸去水分、放平，剖开标本；

沿肿瘤对侧切开标本；

伸展标本至接近生理状态，粘膜面朝上，用针或钉固定于固定板上；

用10%中性福尔马林缓冲液30min内固定，固定时间8-48小时，固定液容量为标本体积的5-10倍；

3.标本的取材

清水冲洗福尔马林，在固定板上附标尺， 大体拍摄；

观察肿瘤大体类型（隆起型、浸润型、溃疡型），周围粘膜有无糜烂、溃疡或息肉；

测量肿物到近端切缘和远端切缘及放射状/环周切缘的距离，附肛门的根治标本需要测量肿物到齿状线和切除皮肤边缘的距离；

测量肿物大小和高度，肿瘤环周度为肿瘤最大横径/肠管的横径X100%；

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在癌浸润最深处和粘膜面组织最突出的部位切入肿物；

原则上沿肠管纵轴方向，每隔5-6mm切割肿瘤组织，根据情况也可横轴或沿最大径切割；

观察肿物切面，记录颜色、质地、有无坏死，及肠壁浸润深度，浆膜、系膜、外膜有无浸润；

肿瘤浸润最深处至少取1块全层厚度肿瘤及肠壁组织，以判断肿瘤浸润最深层次，特别是浆膜受累情况（浆膜皱缩处重点取材），取材肿瘤及邻近粘膜关系的组织块；(取材组织块大小不大于2X1.5X0.3cm)

若病变不明显或新辅助治疗后根治术标本，可疑区域（包括瘢痕区和纤维化区）需全部取材；

周围粘膜异常病灶，如息肉、憩室等，应取材；

体积小的肿瘤和早期癌，以2-4mm的宽度平行全层切开，全部取材；

根治标本若含回盲部、肛管、肛门，则应取材回盲瓣、阑尾、肛缘、齿状线；

切缘取材：​两侧切缘、环周切缘（用于完全无腹膜覆盖肠段的切缘描述，即无浆膜覆盖者）、放射状切缘（用于部分腹膜覆盖的肠段描述，即有浆膜覆盖者）（环周/放射状切缘阳性指：肿瘤浸润最深处与切缘软组织之间距离＜1mm)；

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淋巴结取材须剖开结直肠肠系膜，确定血管走行，根据血管走行进行淋巴结分组、分站，淋巴结取材数量≥12枚；

三.结直肠癌病理诊断规范

结直肠癌组织学分型：

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1.腺癌，非特指：肿瘤呈不同程度的腺管分化，可伴有少量（＜5%）粘液癌或印戒细胞癌；

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2.粘液腺癌：＞50%区域由细胞外粘液池构成；

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3.印戒细胞癌：＞50%细胞由印戒细胞组成；

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4.髓样癌：由合体样细胞组成的实性细胞巢构成，间质伴有淋巴细胞和中性粒细胞；

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5.锯齿状腺癌：形态与锯齿状腺瘤相似，细胞异型性小，但穿透粘膜肌层到粘膜下层；

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6.微乳头状腺癌：50%以上区域表现为微乳头结构，无纤维血管轴心；

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7.腺瘤样腺癌：50%以上呈低级别腺瘤样形态，呈推进性生长；

8.腺鳞癌：腺癌和鳞癌成分，且分界明显；

9.癌伴肉瘤样成分：肿瘤部分区域呈肉瘤样形态；

10.未分化癌：上皮源性肿瘤，但形态及免疫组化不能确定其分化方向；

结直肠腺癌的分级：2019年WHO消化系统肿瘤分类将结直肠癌分为2级；评级基于分化最差的区域，但侵袭性前沿肿瘤出芽的地方是上皮-间质转化的标志，在肿瘤分级时不应考虑，而应单独报告；

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低级别（包括以前的高分化及中分化两个级别）：不同分化程度的腺管或筛状结构；

高级别（以前的低分化腺癌）肿瘤：由实性、巢状、片状、条索状结构构成，无明显的腺管分化。

与预后相关的形态学：

肿瘤出芽：

HE切片中肿瘤浸润前缘出现单个细胞或4个以下（含）细胞组成的细胞簇，称为肿瘤出芽；肿瘤出芽分为三级，在20倍物镜下（0.785mm2）下选定一个热点区域进行瘤芽计数，0-4个为低级别，5-9个为中级别，10个以上为高级别；

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低分化细胞簇：

在肿瘤浸润前缘出现5个或5个以上细胞组成的实性细胞簇，称为低分化细胞簇；

生长方式：浸润性生长与预后不良有关，推挤性边缘与预后良好相关；

脉管及神经侵犯：

免疫反应：肿瘤内淋巴细胞及克罗恩样反应（固有肌层及纤维结缔组织内存在淋巴细胞聚集灶，有些可以有生发中心，无克罗恩病的症状及病理诊断证据），与较好预后相关。

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注：

​若MLH1、MSH2、MSH6、PMS2显示任何一个蛋白确失，则判读为dMMR(表现为高频度微卫星不稳定MSI-H)，若显示无蛋白缺失，则判读为pMMR（表现为低频度微卫星不稳定MSI-L或微卫星稳定MS-S）

Her2的判读：（1）.胃和肠的细胞阳性判读标准一样，为完整​基底膜或侧向膜染色代表阳性，与乳腺癌不同，乳腺癌强调完整的细胞膜阳性。（2）.肠癌中HER2必须标明细胞的阳性程度，阳性细胞的比例，及判读结果，当2 时，细胞≥50%，需要做FISH检测。其余不需要FISH进一步证实。

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四.新辅助治疗后标本的评估

1.标本肉眼评估

标本处理及取材记录肿瘤同常规标本，新辅助治疗效果较好者，标本无明确肿块，仅存瘢痕，建议瘢痕处全部取材，肠周围组织也会变韧。淋巴结取材按引流方向分组，一般分肿块旁，肠系膜和尖淋巴结，AJCC和NCCN都规定至少取12枚淋巴结，术前治疗的标本可低于12枚；

2.标本病理评估

应包括组织学分级、浸润深度、有无脉管及神经束侵犯，切缘情况、淋巴结转移情况，癌结节情况，新辅助治疗后肿瘤退缩分级，淋巴结转移灶有无化疗反应及ypTNM分期，其中TRG分级及ypTNM分期与患者后续治疗密切相关，临床最为关注。

3.新辅助治疗后肿瘤退缩分级病理学评估

辅助治疗后，肿瘤退缩可出现各种组织学改变，如肿瘤细胞坏死凋亡，纤维组织增生、炎细胞浸润、组织细胞聚集，无细胞粘液产生并形成粘液池，以及钙化灶形成等，纤维组织增生和炎细胞浸润是最常见改变。

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