【原】中药饮片集采制的标准化对中医药传承的影响

一、引言
中药饮片作为中医药的重要组成部分，其质量直接影响中医药的临床疗效和传承发展。近年来，中药饮片集采政策的实施，旨在通过标准化采购降低价格、提高质量，但在实践中却暴露出诸多问题，对中医药的传承产生了深远影响。

二、集采政策对中医药传承的冲击
（一）集采政策设计与中医药特性冲突
1.  政策设计缺陷
·  山东省2025年率先实施的中药饮片集采政策，简单套用化学药品集采经验，设置“降幅≥20%”的准入机制和“价差≤1.2倍”的竞价规则，将质量评审权重压缩至40%。这种以价格为主导的模式，忽视了中医药的特殊性。

·  经济模型分析显示，价格降幅与质量权重的结构性失衡（平均降幅28.6%与40%质量评分），导致企业为降低成本，普遍采用“替代药材、简化工艺、降低标准”的策略。

·  例如，浙江某饮片企业测算表明，遵循传统炮制工艺的成本将超出限价27%-35%，企业不得不放弃传统工艺，转而采用低成本的替代方案。

2.  对中医药传承的影响
·  传统炮制工艺是中医药传承的核心，但集采政策下的成本压力，使得“九蒸九晒”等传统工艺被工业化速成法替代，导致中药饮片的有效成分和药效发生改变。

·  例如，熟地黄传统黄酒蒸制48小时的毛蕊花糖苷含量为0.32%，而工业高压蒸煮4小时的含量降至0.11%，严重影响药效。

（二）产业结构变革对中医药传承的冲击
1.  行业洗牌与马太效应
·  集采政策引发的行业洗牌呈现出明显的马太效应。中选企业如临沂鑫皓、安徽协和成等，市场占有率从集采前的18.3%跃升至42.7%，而传统道地药材企业的市场份额则萎缩至不足12%。

·  这种格局变化导致产业链上游出现“逆向选择”，如河南焦作的怀地黄种植面积缩减38%，宁夏中宁枸杞种植户改种玉米的比例达24%。

2.  供应链重构与道地性丧失
·  中选企业为降低成本，将原料采购半径从传统道地产区的300公里扩展至全国范围，运输成本占比从8.6%升至15.2%。这种“全国采购+集中加工”的模式，使药材的道地性丧失了地理标志保护。

·  道地药材的有效成分和临床疗效优于非道地产区，但集采政策下的采购模式，使得道地药材的市场份额被挤压，传统道地药材的种植和生产受到冲击。

·  例如，江浙地区6个中药房的抽样结果显示，标明“浙白术”的饮片中，正品率仅为31.4%，混伪品主要来自湖南、江西等非道地产区。道地性缺失导致中医经典方剂的物质基础发生改变，如四君子汤中茯苓多糖含量下降，健脾功效降低37%。

（三）质量评审体系缺陷对中医药传承的影响
1.  主观分级体系
·  现行质量评价体系将药材简单分为“选货/统货”，缺乏量化指标支撑。例如，湖北蕲春艾叶与普通艾叶的有效成分差异达40%，但在评审中均被归类为“统货”，无法准确反映药材的质量差异。

2.  检测手段滞后
·  现行《中国药典》中仍有23%的质量指标依赖性状鉴别，对显微特征、分子标记等现代检测技术应用不足。这使得一些掺杂使假的行为难以被检测出来。
·  例如，山桃仁与正品桃仁的种皮石细胞形态差异需400倍显微镜鉴别，基层药房检测设备普及率不足23%。

3.  过程控制缺失
·  炮制工艺的时长、辅料用量等关键参数未被纳入评价体系，导致传统工艺被工业化速成法替代。例如，附子传统胆巴浸泡7天的双酯型生物碱残留量为0.01%，快速浸泡法的残留量达0.15%（超过安全标准15倍）。

·  这种质量评审体系的缺陷，使得中药饮片的质量无法得到有效保障，进一步影响了中医药的传承和临床疗效。

三、集采制下中药饮片质量变化对中医药传承的影响
（一）道地性缺失与临床疗效衰减
1.  道地性危机
·  道地药材的有效成分和临床疗效优于非道地产区，但集采政策下的采购模式，使得道地药材的市场份额被挤压。

·  例如，传统道地产区山西陵川连翘的连翘苷含量为0.58%，而集采中标的湖北产区样品仅为0.41%。这种差异导致银翘散解表功效的半数有效量（ED50）从6.3g增至9.8g，用药风险提高2.3倍。

2.  临床疗效衰减
·  通过对四物汤进行成分-效应关联分析发现，川芎嗪含量降低30%时，血管舒张因子NO的释放量减少42%；阿魏酸减少25%导致血小板聚集抑制率从68%降至41%；当归多糖下降40%使得造血祖细胞CFU-GM形成率降低53%。因成分变化使得经典方剂“四物汤”的“养血活血”功效发生质变。

·  临床观察显示，患者血红蛋白回升周期从14±3天延长至21±5天（P<0.05），中医药的临床疗效受到严重影响。

（二）炮制工艺变异与质量危机
1.  炮制工业化变异
·  现代炮制工艺对药效成分的影响显著。例如，麸炒白术传统工艺麸皮用量20%的橙皮苷含量为0.45%，减量至7%后含量下降至0.28%。

·  饮片企业为降低成本，通过将干燥周期从72小时压缩至24小时，企业年节省能耗成本287万元，但苷类成分损失率达25%-40%。这种因企业生存危机引发的以效率换质量的产业选择，正在系统性瓦解中药炮制工艺传承。

2.  掺杂使假技术升级
·  饮片企业为参与竞争获得生存，必然产生多种新型造假手段。例如，某企业通过添加α-淀粉酶将掺入玉米淀粉的茯苓多糖检测值提升至合格范围；二氧化硫熏蒸替代传统阴干法的企业比例达41%，导致黄芪甲苷发生硫化物加成反应。

·  这些造假行为不仅影响中药饮片的质量，还对中医药的声誉和传承造成严重冲击。

（三）中医药认知解构与文化认同度下降
1.  中医药认知解构
·  患者调查显示，认为“中药见效慢”的比例从2024年的37%升至2025年的61%；愿意首选中医治疗感冒的患者比例下降28%；年轻群体对中医药的文化认同度下降19个百分点。

·  饮片质量不稳定导致处方调整频率增加2.3次/疗程，医疗纠纷率上升18%。中医药的临床疗效和安全性受到质疑，患者对中医药的信任度下降。

2.  文化认同度下降
·  中医药的传承不仅依赖于其临床疗效，还需要文化的认同和支持。集采政策下的质量问题，使得中医药的文化认同度受到冲击，不利于中医药的长远发展。

四、结论与建议
中药饮片集采制的标准化在降低价格的同时，却对中医药的传承产生了诸多负面影响。集采政策的设计缺陷、产业结构的变革、质量评审体系的不完善，以及炮制工艺的变异和掺杂使假行为，都导致了中药饮片质量的下降和临床疗效的衰减，进而影响了中医药的文化认同度和传承发展。

为解决这一问题，必须建立符合中医药规律的质量控制体系，完善集采政策，注重道地药材的保护和传统炮制工艺的传承。政策制定者应充分考虑中医药的特殊性，避免简单套用化学药品集采模式。同时，整个行业应坚守“医者仁心，药者良心”的古训，确保中药饮片的质量和临床疗效，实现中医药的传承与创新的辩证统一。