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关键词：慢性阻塞性肺疾病（4级）；Ⅱ型呼吸衰竭；“心下痞满，呃逆，肠鸣”半个月，服中药1剂后“心下痞满”愈，3剂后“呃逆，肠鸣”愈；后背发凉半个月，服用中药6剂而愈 邵某，女，83岁。初诊日期：2014年1月8日。 现病史：患者以“冠心病 PCI术后 慢性阻塞性肺疾病（4级） Ⅱ型呼吸衰竭右中叶肺不张肺大泡”于2014年1月8日上午11点26分收入我科CCU（心脏重症监护病房）。近2年来患者间断出现胸闷、憋气、气短。近1个月患者出现持续胸闷、气短。既往冠脉CTA示：冠状动脉中度钙化，右冠状动脉近段非钙化、钙化斑块，管腔重度狭窄。左前降支近段非钙化斑块、钙化斑块、管腔中度狭窄，左回旋支近中段混合斑块，管腔轻度狭窄。2013年7月14于右冠脉近段植入支架1枚。入院查即刻动脉血气：PCO2（二氧化碳分压）：60.8 mmHg ，PO2（氧分压）46.9 mmHg，PH值 7.325。给予下病重通知，并按重症冠心病、慢性阻塞性肺疾病处理。2014年1月9日笔者查房。刻下症：持续气短、喜长出气，伴胸闷、憋气，后背发凉（持续半月），后背怕风怕冷，心下痞满，饭后上腹部不适，呃逆，肠鸣（约半个月）。偶有咳嗽，有痰不易咯出，夜尿4～5次/夜。《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》说：“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》说：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。笔者临床体会到半夏泻心汤的方证是：心下痞满（胃脘堵塞、痞闷），按之不痛，肠鸣腹泻，呕吐，舌红苔白，或舌淡苔黄。本案患者症见心下痞满，饭后上腹部不适，呃逆，肠鸣，舌淡苔薄黄。完全符合半夏泻心汤的方证，故方证辨证为半夏泻心汤证。《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》说：“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。”“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”笔者通过临床总结附子汤的方证是：畏寒，手足寒甚，后背发凉，身体痛，骨节痛，脉沉。本案患者症见后背发凉（持续半月），后背怕风怕冷，精神萎靡。符合附子汤的方证，故方证辨证为附子汤证。《医学衷中参西录》谓升陷汤治疗大气下陷之“气短不足以息。或努力呼吸，有似乎喘。或气息将停，危在顷刻。”本案患者症见持续气短、喜长出气。符合升陷汤的方证。故方证辨证为升陷汤证。西医诊断：冠心病 PCI术后 慢性阻塞性肺疾病（4级）Ⅱ型呼吸衰竭 右中叶肺不张 肺大泡清半夏12g，黄芩15g，黄连15g，干姜15g，炙甘草15g，大枣20g，党参30g，附子25g（先煎1小时），茯苓45g，炒白术18g，赤芍20g，柴胡12g，水煎服，日1剂，浓煎至100ml，分2次早晚服用。效果：1剂后患者诉心下痞满愈，无饭后上腹部不适。 3剂后患者诉心下痞满、呃逆，肠鸣均愈，后背发凉好转约50%。服用6剂后，患者诉气短、胸闷均痊愈，后背发凉基本痊愈（无后背发凉感觉）。（一）关于疗效：跟随笔者实习的规培医生周某目睹本案整个治疗过程，对该患者的疗效甚为惊讶！特别是笔者在初次开中药汤药时，确认了患者没有使用保护胃粘膜的相关西药，并嘱咐今后也不要使用。在这种情况下，患者的“心下痞满”症状在服用中药汤药1剂后即痊愈，3剂后患者的呃逆，肠鸣也均痊愈！还有，按照患者的输液治疗，用的均是注射用丹参酚酸等凉性药物，按此治疗，患者的后背发凉应该越发严重了，但患者服用中药汤药3剂后，后背发凉好转约50%，6剂后即痊愈。 （二）半夏泻心汤方证：关于半夏泻心汤的方证，《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》说：“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》说：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。半夏泻心汤方：半夏半升，洗，黄芩、干姜、人参各三两，黄连一两，大枣十二枚，甘草三两，炙。上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮，取三升，温服一升，日三服。”清代吴谦《医宗金鉴》说：“呕而肠鸣，肠虚有寒也；呕而心下痞，胃实而热也；并见，乃下寒上热，肠虚胃实之病也，故主以半夏泻心汤。用参、草、大枣以补中气，半夏以降客逆，而干姜以胜中寒，芩、连以泻结热也。”笔者临床体会到半夏泻心汤的方证是：心下痞满（胃脘堵塞、痞闷），按之不痛，肠鸣腹泻，呕吐，舌红苔白，或舌淡苔黄。本案患者运用半夏泻心汤治疗，旨在泄热和中，降逆消痞。 ✦半夏泻心汤的方证是：心下痞满（胃脘堵塞、痞闷），按之不痛，肠鸣腹泻，呕吐，舌红苔白，或舌淡苔黄。✦附子汤的方证是：畏寒，手足寒甚，后背发凉，身体痛，骨节痛，脉沉。
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