他汀 依折麦布，低密度脂蛋白降到1.0，需要减药吗？

对于他汀联合依折麦布治疗后低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至1.0 mmol/L（约38.7 mg/dL）是否需要减药，需综合以下因素分析：

1. 明确治疗目标与风险分层

• 极高危患者（如动脉粥样硬化性心血管疾病[ASCVD]、糖尿病合并靶器官损害等）：
  根据最新指南（如ESC/EAS 2021），LDL-C目标为 <1.4 mmol/L（<55 mg/dL）且较基线降低≥50%。若已达标且耐受良好，通常无需减药，因更低LDL-C可能进一步降低心血管事件风险。

• 超高危患者（如近期ACS、多血管病变）：
  部分指南建议更严格目标（如<1.0 mmol/L），此时无需减药。

2. 极低LDL-C的安全性

• 现有证据支持“越低越好”：
  FOURIER、ODYSSEY等试验表明，LDL-C降至0.5-1.0 mmol/L未显著增加严重副作用（如出血、认知障碍、癌症），但需警惕个体差异。

• 他汀+依折麦布的长期安全性：
  二者联用总体安全，常见副作用为肝酶升高、肌痛（发生率<5%），需定期监测。

3. 减药需个体化评估

• 考虑减药的场景：

• LDL-C持续极低（如<0.8 mmol/L）且患者存在药物不耐受（如肌痛、肝酶异常）。

• 低出血风险患者联用抗栓药物时，需谨慎极低LDL-C的潜在风险（证据有限）。

• 患者依从性差或经济负担过重。

• 减药策略：

• 优先减少他汀剂量（如阿托伐他汀从40mg减至20mg），而非直接停用依折麦布。

• 减药后需密切监测LDL-C，确保仍达标。

4. 临床建议

• 无需减药的情况：

• 患者耐受良好，无副作用，且为ASCVD或超高危人群。

• 需长期强化降脂治疗（如家族性高胆固醇血症）。

• 建议减药的情况：

• 出现药物不良反应。

• 一级预防且LDL-C远低于目标（如<0.6 mmol/L）。

• 高龄、虚弱或合并多系统疾病患者。

总结

若患者为ASCVD或超高危人群，当前LDL-C 1.0 mmol/L属于理想范围，无需减药；若为中低危患者或存在不耐受，可考虑逐步减量。最终决策需结合患者整体状况、副作用及医生评估，并定期复查血脂、肝功能及肌酸激酶。

参考文献：

1.中华医学会心血管病学分会. (2024). 中国血脂异常防治指南.

2.国家心血管病中心. (2024). 动脉粥样硬化斑块逆转中国专家共识.

编辑 | Arzt

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