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肺部感染影像学习    1 夜，结束了一天的喧嚣后安静下来，长椅伴随着天边那微弱的月光...... 结核基础知识 刘波: 首先我们的常规复习一下结核的诊断流程 结核的诊断，除了影像，还得有临床，细菌学、免疫学综合诊断  （一）临床表现： 1、咳嗽、咳痰三周或以上，可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。 2、发热（常午后低热），可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。 3、结核变态反应引起的过敏表现：结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症（Poncet 病）等。 4、患肺结核时，肺部体征常不明显。 约有20％活动肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状。 （二）免疫学检查 1、PPD实验阳性或强阳性，尤其强阳性 2、结核抗体阳性：敏感性和特异性不高 3、干扰素释放实验或Tspot检测阳性：敏感性和特异性较高。 目前结核免疫学检测技术还不能区分活动结核与潜伏感染，也不能预测结核发展。所以不能作为确诊活动性肺结核的依据，只能作为辅助手段。 （三）细菌学： 1、抗酸杆菌涂片阳性：包括痰，肺泡灌洗液，肺穿刺等其他组织分泌物等，但抗酸杆菌涂片阳性不一定就是结核病，还有可能是NTM。 2、Xpert阳性：利福平耐药实时荧光定量核酸扩增检测技术(GeneXpert MTB/RIF，简称“GeneXpert”)既能诊断结核，又能判断是否利福平耐药。 3、结核分枝杆菌培养阳性：是诊断结核病的金标准，但耗时长，固体培养基需要1个月左右，能进一步做药物敏感实验。是判断疗效的重要依据。 4、分子生物学：如现在的NGS（基因测序）能鉴定到结核分枝杆菌复合群。 结核的影像诊断一直都是很复杂的，因为结核是万妖之王。除了典型结核，不典型结核就很难靠影像学去诊断。 （四）影像学 1∙多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。 2∙病变可局限也可多肺段侵犯。 3∙X 线影像可呈多形态表现（即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变），也可伴有钙化。 4∙易合并空洞。 5∙可伴有支气管播散灶。 6∙可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。 7∙呈球形病灶时（结核球）直径多在3cm 以内，周围可有卫星病灶，内侧端可有引流支气管征。 8∙病变吸收慢（一个月以内变化较小）。 大概得影像学表现有这么多，但是应该都不够的 我们结核的确诊，也不完全依靠影像 确诊病例： 符合下列条件之一者为确诊病例： ①痰涂片阳性性肺结核。 符合下列3项之一者： ⓐ2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性。 ⓑ1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性+肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现。 ⓒ1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性+1份痰标本结核菌培养阳性。 痰标本是我们最直接的诊断 结核的分类：5类 一、原发性肺结核 二、血行播散性肺结核 三、继发性肺结核 四、气管支气管结核 五、结核性胸膜炎 这五类呢，大家最熟悉的应该还是我们平时说的最多及继发性肺结核 结核分枝杆菌 简称结核杆菌，是人类结核病的病原菌。结核分枝杆菌的形态为细长直或稍弯曲、两端圆钝的杆菌， 长1μm～4μm，宽0.3μm～0.6μm。  主要一个特点就是抗酸染色阳性 抗酸染色 此法由埃利希（F.Ehrlich）首创于1882年，经F.齐尔（Ziehl）改进而创造的细菌染色法，用于细菌标本或菌落涂片染色。其原理是分枝杆菌细胞壁内含有大量的脂质（主要为分枝菌酸），包围在肽聚糖外面，具有抗酸性，第一液染色时与石炭酸复红结合后，能抵盐酸乙醇的脱色作用，因此抗酸菌能保持复红的红色，脱色经亚甲蓝复染呈蓝绿色的细菌为非抗酸性细菌。 刘波: 抗酸染色阳性可以诊断结核吗？ 畅通: 不可以 刘波: 我们知道除了结核还有比如奴卡，NTM麻风分枝杆菌都可以抗酸染色阳性 所以有时我们也是抗酸三件套，结核/NTM，奴卡，现在相对较多 麻风现在应该很少有老师能遇到了吧     这几张图，能分清谁是谁吗？ 采莲: 结果：1结核 2NTM 3麻风 4奴卡 接下来我们要学基础，影像是表现，病理是基础 结核的几大基本变化，知道吗 渗出、增殖、变质（坏死）  这是什么时期呢 金豆: 渗出 肺泡腔填满了 刘波: 结核说到底也就是一种特征的炎症，那么他也得符合炎症的改变 金豆:  刘波: 以渗出为主的病变： a、炎症早期，或机体抵抗力低下，菌量多，毒力强或变态反应较强时出现。 b、表现为浆液性或浆液纤维素性炎。 c、可完全吸收或转变为以增生或坏死 这个时期最好，很有可能完全吸收 这个时期的病理是不是很像我们链球菌的渗出期 刘波: 刘波: 这是大叶性肺炎的充血水肿期，很类似 相当于肺泡性肺炎一样了 刘波: 什么时期？ 金豆: 马蹄型巨噬细胞 采莲: 蓟辽督师府: 增殖 刘波: （二）以增生为主的病变 a、细菌量少，毒力较低或免疫反应较强时。 b、典型者中央可见干酪样坏死。 C、结核结节：淋巴细胞、成纤维细胞、上皮样细胞、 Langhans巨细胞 结核有和脓肿一样，三层结构 是哪三层呢 坏死，肉芽肿性炎层和纤维包裹层 刘波: 采莲: 这个图是王兆宇老师比较经典的图 刘波: 有肉芽肿性炎层，我们可以考虑一下，结核出现钙化，更容易在那一层出现呢 肉芽肿那一层呀 肉芽肿有新生血管，血流也改变，再说那是战斗第一线，死伤惨重，坏死也就多了呀 刘波: 刘波: 纤维包裹层很薄的，一般积液1-2mm 采莲: 肉芽肿层+纤维淋巴细胞层约1-2mm。最内层的坏死区常比较大。 刘波: 你看，肉芽肿性炎层就是紧贴坏死的 刘波: 刘波: 再看这个图 有啥提示 三个结节有舍相似得没有 三个结节都趋向圆形或者类圆形 病理如此，那么我们的影像是不是更是如此 结核我们不能完全消灭，但是我可以包围了，慢慢消灭， 机体也不傻，你要包裹或者包围还弄得方方正正的，那呼吸运动是不是就有影响了 同体积的物体，圆一定是最优势的 刘波: 这又是啥呢 sdq: 坏死 三）以坏死为主的病变 a、菌量多、毒力强，抵抗力低或变态反应强时出现。 b、肉眼看灰黄色，奶酪样；镜下为红染无结构的颗粒状物 刘波: 结合我们的历史，我们就比较好理解结核， 他强我弱，那就他发展，相对持平，那就包裹，慢慢杀，我强他弱，那就直接歼灭 三部曲 和结核能对得上吧 采莲: 有糖尿病的病人坏死明显，年轻人无明显基础疾病的增殖多见 2 夜，结束了一天的喧嚣后安静下来，伴随着远处路灯那微弱的光。 结核影像学表现 刘波: 我们接下来看看影像 这个诊断什么 如果写报告，那么就渗出，绝对不会错 可是，这两个都是结核 以渗出为主表现“肺炎”的影像特点： 单纯渗出表现的肺结核相对比较少见，多合并增生或坏死表现，但也是最容易误诊的。 影像特点： 1、以斑片实变影，磨玻璃影为主，边界多模糊 2、可见支气管充气征，支气管大多走行自然；部分可见虫蚀样空洞，支气管呈枯树枝改变 3、周围有卫星灶，树芽征 4、可合并空洞 刘波: 这个时期是不是没啥特异性了 采莲: 说句实在话，干了这么多年结核，单纯这种很少，一般看看其他表现 刘波: 这个时候应该没几个敢诊断结核吧 sdq: 这个时期没特点 刘波: 轻度渗出性改变:磨玻璃，很少单独存在 这就有依据了，因为很少出现 少量不好定 咱再看看大量的 这个大量渗出，肺泡充填 还是不好诊断吧 这个图，但看影像说不定还考虑链球菌的 渗出期是结核整个截断不好依靠影像学诊断的 刘波: 看一个病例 老年女性，反复咳嗽咳痰1月余 白细胞正常6.62，N%81.5%↑；血沉86↑，CRP：5.83；铁蛋白496.5↑，血糖10.82↑，肝肾功基本正常 这个有什么特异的 有一个我个人认为比较直接的地方， 刚刚说过钙化容易再肉芽肿性炎层出现 结核的空洞可以厚壁，也可以薄壁，也有无壁的 刘波: 增殖期及坏死期结核有什么影像特点呢 蓟辽督师府: 肉芽、空洞 这两个时期可是我们见的比较多的也是比较熟悉的 刘波: 男， 59岁，反复咳嗽、盗汗、乏力5月余。 现病史：患者于5月前无明显诱因出现咳嗽、咳白痰、盗汗伴乏力，无胸闷、胸痛，无心慌、心悸，无恶心、呕吐。03月24日行CT示肺部感染性病变，考虑结核可能，于25日来我所查痰涂片为阳性，自发病来，饮食睡眠差，体重较前下降5kg，大小便未见明显异常。 辅助检查： 2020-03-24 胸部CT：双肺见多发斑片状、小结节样高密度影及条索影，局部呈不规则空洞样改变，局部实变影内见稍高密度影。主动脉及冠状动脉走行区见钙质密度影。 采莲: 这个病例几乎涵盖了大部分继发性肺结核特点。 刘波: 看肺部疾病一点要谨记，支气管血管改变，分布，形态，密度，大小 有些什么特点 刘波: 分布 Veneno: 气道分布 刘波: 要记得一个点，气道来源上肺多，血和淋巴来源下肺多 采莲: 多灶性多态性 刘波: 空洞有啥特点 空洞的形成是坏死物的排出 刘波: 有没有典型的液化坏死的气液平 金豆: 刘波: 这个空洞是不是有弧形， 液化坏死应该是液平 除非结核空洞合并细菌感染，不然几乎不会有我们典型的气液平 刘波: 金豆: 树芽 支气管壁厚 肉芽肿 刘波: 树Y有吧 回到刚刚的病理图，是不是也类圆形了 采莲: 结核的气道播散很常见，也是我们诊断结核的可靠证据 刘波: 结核破坏和收缩都很强，这个支气管是不是给拉的直直的？ 刘波: 说影像特征 sdq: 提示大小肉芽肿 刘波: 病理图来看，结节边缘也有损害，但是整体趋于光滑 这几张图的结节是不是符合我们的病理标本 刘波: 看密度 sdq: 密度干酪坏死 刘波: 看这个坏死的边界，有没有一点点类似脂质 的感觉 钙化是不是在边缘 刘波: 这个也是光滑清晰， 刘波: 这几张图看支气管 刘波: 采莲: 支气管壁增厚，稍扩张 刘波: 有什么影像特征 刘波: 我是想让老师们看，结核的结节，可能是单独存在，但是有融合趋势 刘波: 吸入的，那么一定也会和胸膜有一定距离 看胸膜 有没有变化 刘颖娟: 胸膜有增厚 采莲: 继发性肺结核合并胸膜炎是比较多的 刘波: 胸膜是一张巨大的淋巴管网的存在，有病变，那胸膜肯定受到不等程度的影像 最常见，肉芽肿性炎为主，常合并干酪性坏死。 影像特点： 1.多态性，多灶性特点：结节，肿块，实变，空洞等，主要上肺尖后段和下叶背段多见。 2.小叶中心结节及树芽征：常合并支气管播散的小叶中心结节及树芽征， 3.支气管改变：支气管壁增厚，狭窄闭塞，扩张等 4.可合并钙化：尤其见于病程长或者既往有肺结核患者 5.胸腔积液:肺结核易合并胸腔积液或胸膜增厚。 一、影像特点 1、多灶性、多态性，上肺为主 2、空洞+树芽征 树芽征：边界清楚，聚集、融合 空洞：形态不规则多见，内壁光滑，可伴随间隔及壁结节，腔内（无内容物）有液气平面——提示合并细菌感染 3、密度：实性部分均匀，伴随钙化灶、GGO 4、支气管 1 壁：均匀或不均匀增厚 2 腔：通畅、狭窄后扩张、远端堵塞+粘液栓 5、胸膜：增厚较均匀 二、临床：老年男性，反复咳嗽、盗汗、乏力5月余；痰涂片阳性，Xpert阳性。 三、诊断：继发性肺结核。 刘波: 结核的支气管改变 刘波: 箭头所指是不是有一小个结节 都是一条支气管 有狭窄、有扩张吧 采莲: 支气管壁增厚可以见于大部分结核或NTM病人 刘波: 扩张都是间质牵拉 所有结核的支气管扩张那是迂曲的不规则的扩张，其间一定有狭窄的地方，不会像淋巴瘤的支气管软塌塌的扩张 刘波: 结核的支气管改变： 1、支气管管壁增厚，管腔狭窄 2、支气管壁的局限性突出 3、支气管扩张 狭窄的地方可能是间质牵拉不够，说明哪个地方坏死，肺泡塌陷还不够彻底吧 刘波: 表现为弥漫粟粒样结节的影像思路 是血行播散性肺结核的表现形式，分为急性血行播散性肺结核，亚急性与慢性血行播散性肺结核。 1、急性血行播散性肺结核 大量结核分枝杆菌短期内进入血液循环引起，多见于儿童或青少年。影像学表现：双肺弥散均匀分布的粟粒影／结节影，病灶大小一致（径线 １～４ｍｍ），密度相等，随机分布，无特定好发区域倾向，支气管血管束、小叶间隔、胸膜和叶间膜均有结节状增厚 2、亚急性与慢性血行播散性肺结核 少量结核分枝杆菌多次间断侵入血液循环引起或急性血行播散性肺结核未能及时控制，多见于成人。两肺大小不一、密度不等、分布欠均匀的粟粒影或结节影。病灶新旧不一，渗出与增殖性改变相互混杂。 急性血行播散性肺结核典型影像表现是什么？ 林祝贤: 三均匀 小雨: 大小、密度、分布 刘波: 刘波: 这时候鉴别，转移，尘肺（尤其金属尘肺），过敏，结节病这些常规的要考虑的，但是鉴别有简单，可以直接问病史 虽然所急性血播3均匀，但是也有不均匀的 刘波: 血播，很可能导致肺泡出血 读片都知道，结核万妖之王，不同表现鉴别不同疾病，学好结核肺部你见大差不差了 刘波: 伴弥漫磨玻璃影的急性血播肺结核特点：伴磨玻璃影的粟粒性肺结核典型特征：主要是双肺弥漫粟粒样结节影，结节大小、密度、分布符合三均匀特点，但结节更细小、密集、边界模糊，在磨玻璃背景下结节感不明显，甚至会因磨玻璃背景加重掩盖了结节。 刘波: 女，22岁，颈部包块20天，伴腹泻、发热15天
分享特点 刘波: 急性是一次大量入血，亚急性是多次少量入血，那么分布，形态、密度就有差异了 1.结节大小欠均匀，密度均匀 ，边界尚清，形态规则；分布欠均匀；胸膜下有结节，中轴间质没看到明显结节； 2、右下叶合并支气管树爬行征。 诊断：亚急性血播结核 刘波: 1、老年男性，石棉矿工作10年。 2、患者于40天前无明显诱因出现咳嗽、咳白痰,有时咳少量黑色粘痰，伴胸闷，低热，盗汗，乏力，消瘦，食欲不振。 3、辅助检查：2020-09-05血细胞分析：WBC 10.67×10^9/L，NEU %72.8%,RBC 5.18×10^12/L，HGB 156 g/L,PLT 328×10^9/L。 结核病史，我们肯定是诊断尘肺+结核 结核结节又大小不一， 双肺可见弥漫粟粒样结节，结节大小不一，密度高，边界清楚，上中肺为主，双肺可见斑片状、索条状高密度影，双侧胸膜可见肥厚、粘连 抗酸杆菌检查1+ 刘波: 我们工作中经常说的烟花征，那么结核的烟花征是什么基础形成的呢 肺 部 多 发 性 粟 粒 样 结 节 状 病 灶 可 以 呈 局 限 性 密集 分布 和 多 发 性 簇 集 状分布 ， 甚 至 也 可 呈 段 性 或 弥漫 性 分布 状 态 ， 也 是 继 发 性 肺 结 核 的种 较 常 见 表现。 这种 以 局 限 性 密 集 分布 或 多 发性 簇 集 状 分布的 粟 粒样 病 灶 ， 早 期 无 融 合 ， 每 个粟 粒 样病 灶 的 边 缘清 晰 ；随 着 时 间 的 推 移 ， 在 局 限 性 密 集 粟粒 样病 灶 或多 发性 簇 集 状粟 粒 样 病 灶 内 部 出 现 结 节 状 融 合 ， 此种 表现 有 学 者 称 之 星 系 征 而 部 分 病 灶 的 融 合也 可 出 现 在 外 围 ， 又 形 成 近 似 于反 晕 征的 表 现。 刘波: 示意图+影像 我自己认为的烟花征，主要是还是累及间质了，不只是在肺泡 回到病理，结核结节依然趋于圆形或类圆形 因为有包裹 刘波: 1.男，32岁，有慢性乙型病毒性肝炎病史。 2.咳嗽、咳痰1年余，加重伴胸闷、乏力1月余。 3.辅助检查：分枝杆菌菌群阳性，利福平耐药基因型敏感，异烟肼耐药基因型敏感，乙胺丁醇耐药基因型耐药，氟喹诺酮耐药基因型敏感。 这样的病例，大家都是一看便知的 双肺弥漫分布斑片状、结节状密度增高影，呈簇状分布，部分病灶内见空洞及支气管征，邻近胸膜粘连；双侧胸腔见少量液体密度影及胸膜增厚，考虑双肺结核。 刘波: 最后这图烟花就明显、漂亮了吧 刘波: 接下来我们看，结核结节或肿块 刘波: 部 分肺 结 核 增 生 性 肉 芽 肿 病 变 往 往表 现 为 孤 立的 肺 内 结 节 状或 不 规 则 肿 块 样影 ， 形 态 或 光 整 或 不规 则 ， 尤 其是 伴有 不 规 则 状边缘 者 与 肺 癌 分 叶 征 的影 像 学 所 见极 其 近 似 。因 此 ， 对 结 节 状 病 灶 的 鉴 别首 先 就 是 对病 灶 良 恶 性 的 鉴 别 。 结核结节定义是啥？ 应该理解为结核结节或者结核瘤都是结核被包裹之后的影像 结核球或结核结节（大于5mm的结核结节称为结核球） 刘波: 病史：男，15岁，因“间断咯血10余天”入院。 这个胸膜牵拉，个人认为比较有特点 我们知道结核的收缩很强， 这样的牵拉，有细、又长、又僵直，又累了类似我们看的水鸟的脚 周围还是有炎性渗出的表现吧 如果你说这是磨玻璃，那么鉴别腺癌，但是腺癌的磨玻璃大部分边缘清晰的吧，支气管改变，腺癌也可以有牵拉，结核也有牵拉，淋巴瘤的支气管是失神经的改变，那就是软塌塌的扩张 与肺癌如何鉴别？患者年龄偏小，结节边界清，毛刺细长柔软，炎性肉芽肿需要首选考虑。 左肺上叶偏实性结节影，内有空泡征及支气管充气征，边界清楚，有长软毛刺及胸膜牵拉似兔耳征 纵隔窗： 这看来，诊断结核就没有太多异议了吧 纵隔窗明显钙化，考虑肺结核可能性大。 抗酸杆菌痰涂片（2020-11-28，本所）：找到抗酸杆菌；X-pert（2020-11-29，本所）：结核分枝杆菌核酸：阳性，RFP耐药基因未检出。 刘波: 男，35岁，有糖尿病病史，查体发现右上肺结节2年，有增大趋势。 患者拒绝肺穿刺，
强化的是什么 必然是肉芽肿性炎层强化吧 强化就是因为血流的， 男，35岁，有糖尿病病史，查体发现右上肺结节2年，有增大趋势。 患者拒绝肺穿刺，T-spot阳性，临床诊断肺结核给与抗痨治疗好转。 刘波: 到结核球这一期，我们鉴别的其实很多 刘波: 如果一个孤立性结核球鉴别诊断我们常规工作要考虑到哪些疾病呢 采莲: 肺癌，op，隐球菌 刘波: 1、肺隔离症：A:肺叶内型:表现为膈上区肺下叶基底部脊柱旁软组织密度影，密度不均，典型者呈蜂窝状改变，或多个大小不等的囊样透光区及低密度影，有的可见气-液平面或液液平面，少数见斑点状钙化;如伴发感染，病灶可呈脓肿样改变，边缘模糊不清，周围可见轻度肺气肿改变B:肺叶外型:表现为清楚的软组织肿块密度影，多数患者病灶密度均匀;少数病灶可见多发小囊状低密度影CT增强:多数肺叶内型及少数肺叶外型呈不规则强化，实质部分强化明显，另外可见肺隔离症来自体循环的供血动脉。 2、PSP，女性多见；单发类圆形实性结节影，边 缘光滑，病灶大小不一，PSP密度常较均匀， 少数可有砂砾 状钙化。“空气新月征”、“晕征”及“血管贴面征”等特性表现，增强明显强化； 3、错构瘤：肺内最常见良 性肿瘤，结节内可见脂肪成分和爆米花样钙化，比较有特征性征 象，增强轻度或无强化。 4、结核球：有特定好发部位，轻中度强化，周围可见卫星灶， 5、曲菌球：免疫低下患者多见，可见空气新月征及晕征，增强强化不明显呈轻中度强化； 6、炎性肌纤维母细胞瘤，一般边缘不光滑，可见长毛刺及深分叶，强化一般较明显。 7、球形肺不张，CT外带球形肿块，无分叶毛刺，一侧紧贴胸膜，肺门侧边缘模糊，可见支气管及血管影，增强较明显强化； 8、平滑肌瘤转移：女性多见，年龄40岁以上；CT边界光滑的肿块或结节，可轻度分叶，无毛刺邻近血管及支气管轻度受压，增强显著强化； 9、动静脉畸形：强显著强化与肺动脉相似，可见粗大的肺动脉及引流静脉。 10、肺癌（鳞癌）：多 发生于中老年男性患者，与吸烟 密切相关，临床症状多有痰中带 血：而结节多有毛刺、分叶征， 囊变坏死多见，增强扫描不均匀 强化 ， 峰值 持续时间短，对周围血管是侵及牵拉，呈血管集束征改变，多可合并纵膈淋巴结转移 。腺癌：多位于肺周边，界限清楚；短毛刺征、深分叶征、脐凹征、棘突征、空泡征、胸膜凹陷征、血管集束征、月牙铲等。 11、类癌，周围型少见， 12、涎腺类肿瘤； 13、淋巴上皮瘤样癌：肿瘤多数位于胸膜下，呈类圆形及分叶状，肿块多数边缘轮廓光滑，边缘清楚，胸膜牵拉及毛刺征少见，支气管截断或狭窄，平扫肿块可见斑片状坏死低密度区，增强扫描呈不均匀中度明显强化，可见“包绕血管征”，纵膈、肺门淋巴结转移常见； 14、支气管囊肿，多为囊性密度，CT值一般10-20HU，可合并感染，出血等，CT增强可轻度至明显强化。 15、肺脓肿，急性病程。 孤立性结节可以鉴别很多，主要还得病史结合实验室检查或者穿刺 我们知道结核是轻中度环形强化 刘波: 男，65岁，咳嗽咳痰2月余，有糖尿病史 看这个病例，描述，诊断 结核抗体：阳性，抗酸杆菌（晨起、夜间痰、即时痰均）：3+，X-pert:阳性，利福平敏感 左肺上叶不规则肿块，边缘膨隆为主，部分有凹陷，周围有磨玻璃影及小结节，肿块不均匀强化，内部有大片多灶性坏死，内有空洞及多发小空泡，胸膜肥厚， 刘波: 男，31岁，反复咳嗽咳痰1月入院。 分析 以前的教科书说青年人咯血，支扩和结核很大可能是这两个引起的 看影像，一定结合临床，也不能但看一个影像征象 sdq: 左肺上叶实变加磨玻璃渗出，有树芽，实变有坏死、钙化 刘颖娟: 坏死性肿块，钙化，肺泡积血 刘波: 行PPD试验结果回示:10mm×10mm。 也有边缘的钙化吧 少量积液 刘波: 病灶表现为实变影的肺结核影像表现分析思路 部 分 继 发 性 肺 结 核 表 现 为 两 肺 多 发 性 片 状 阴影 ， 并 呈 多 个肺 叶 或 肺 段分布 ， 但 有 时 也 可 表 现 为 分布 于 一个 肺 叶 或 一个 肺 段 的 实 变 影 ， 与一般 的 非 特异 性 炎症 相 似 。 鉴 于 肺 结 核 的 病 理 演 变 特 点 ， 即 使发 生 于 同一肺 叶 的 病 变 其病 理 改 变 也 往 往并 非 为 同一病 理 阶 段 ， 所 以 在 分析 多 叶 多 段性 肺 部 实 变 影 时 ，也 应 该 重 点 分析 其 病 灶 形 态 有 无 多 样性 改 变 。若 在大 叶 性 或 段 性 实 变 影 中 发 现 局 限 性 溶 解液 化 等 变 质性 改 变 ， 同 时 在 其他 相 应 部 位 发 现 斑 片 和 结 节 状 影等 ， 应 高 度考 虑 肺结 核 可 能 ； 或 者在 实 变 影 病 灶 外 的其 他 肺组 织 能 够 见 到 典 型 的小 叶 中 心 性 阴 影树 芽 征等 支 气 管 播 散 性 病 灶 时 ， 即 使 实 变 影 病 灶内 无 明 确 的 液 化 坏 死 改 变 ， 也 强 烈 提 示 该 实 变 影 的病 理 基础 为 干 酪 性 肺 炎 的 可 能 ， 仍 然 有 助 于肺 结 核 刘波: 男，46岁 咳嗽咳痰半月余 2019-09-20 抗酸杆菌涂片（肺泡灌洗液） 2019-09-18抗酸杆菌涂片（痰液）：本次找到未找到抗酸杆菌。2019-09-18空腹血糖9.74mmol/L,糖化血红蛋白 9.1% 这个图我们要看些什么呢 去哦们放眼望去，看到的就是实变，树丫， 实变内的支气管变化 我们知道胸膜下2CM,我们基本看不到支气管了的 这个病变区我们能看到很多支气管 说明扩张了的吧 采莲: 支气管走形有点不自然感觉 蓟辽督师府: 空洞有 刘波: 支扩就明显的了 采莲: 有纤维牵拉， 刘波: 结核的支气管扩张基本都是晚期的，早期还是增厚为主的 吸入的病变，分布也一定按照支气管分布 刘波: 表 现 为 局 限 磨 破璃 样 密 度 结 节 状 病 灶 的 肺结 核 影 像诊 断 分析 思 路 肺部 磨 玻 璃 样 密 度 结 节 （ ｇｒｏ ｕｎｄｇｌ ａ ｓ ｓ ｎ ｏｄ ｕｌ ｅ ，ＧＧＮ） 状 病 灶 主 要 见 于 非 典 型 腺 瘤 样 增 生 、 原 位 腺癌 和 微浸 润 腺癌 ， 以 及 少 数 慢 性 间 质 性 炎 症 病 变 等 ，但手 术 及 穿 刺 活 检病 理 证 实 少 数 肺 结 核 病 变 也 可有 此 表 现 。 肺 结 核 磨 玻 璃 样 密 度 结 节 状 病 灶 的 手 术病 理 检查 结 果 显 示 ：呈 局 限 慢 性炎 症 ， 淋 巴 细 胞 浸 润及 滤 泡 形 成 ， 可 见 个 别 不 典 型 的 肉 芽 肿 ， 肺泡 腔 内 见多 核 巨 细 胞 并 小 灶 性 坏 死 等 。 分 析 其 ＣＴ 扫 描 表现 ， 病 灶 形 态 略 不 规 则 ， 边 缘 略 显 模 糊 ， 结 节 状 病 灶内 可 见 多 个微 结 节 状 稍 高 密 度 影 ， 呈 簇 集 状 排 列 或分布 于 病 灶 周 边 部 位 ， 其 ＣＴ 扫 描 形 态 特 征 与 早 期肺癌 的 纯 磨破 璃 样 密 度 结 节 状 病 灶 ， 以 及 磨 玻璃 样混 合 密 度 结 节 状病 灶 均 有 所 不 同 ， 与 慢 性 炎 症 的 不均 匀 密 度 和 慢 性 间 质 性 炎 症 相 对 均 匀 的 磨 玻璃 样 密度 病 灶 亦 不 相 同 。 刘波: 男性，66岁，反复胸痛不适6月余。右肺上叶片状磨玻璃影，边界清，簇状结节堆积，似有树芽征 有结节堆积感 刘波: 间质性结核可以形成反晕或者环焦，但是都是有结节堆积的 一堆有堆积，且结节边缘基本都是光滑的 刚刚老师说，有钙化认为是肺活动 刘波: 接下来我们看看病例 活动还是非活动 2021-10-03：四个月后， 刘波: 钙化，我的理解可能是当初的结核包裹坏死形成，也有可能是病灶包裹了以前存在的钙化。 连续观察，还是活动 2021-6-7的图片，有树Y的吧，这时候就不应该诊断非活动了 抗痨治疗11个月，结节较前缩小，主要遗留钙化灶，周围树芽结节大多吸收 有钙化不一定是陈旧性肺结核，需要看周围有无树芽征，实变影，结节影等，如果既往没有肺结核病史，未曾正规抗痨治疗过，需要到结防机构进一步检查如痰病原学检查等。 刘波: 冯老师的课件我分享的差不多了，各位老师总结一下结核呗 不典型肺结核影像表现 1、以双肺弥漫粟粒样结节表现的血行播散性肺结核，尤其弥漫磨玻璃背景下结节影被掩盖，容易误诊为间质性肺炎，特殊感染PJP等 2、以烟花征为特点的间质性肺结核：局限性密集分布 和多发性 簇集状分布，结节密集，伴随树芽征，结节影等。 3、以结节或肿块影为主的肺结核：需要观察周围磨玻璃实变影，结节影，树芽征，结节内部有无钙化，低密度坏死等，环形强化等。 4、以斑片实变影为主的肺结核：需要观察边界是否清楚，周围有无卫星灶，树芽征，无壁空洞等。 3 夜，结束了一天的喧嚣后安静下来，伴随着远处路灯那微弱的光。 胸 内 淋 巴 结 结 核 患者，男，41岁，出租车司机 主诉：咳嗽伴胸闷、气促10天。 现病史：患者2020年5月无明显诱因出现咳嗽伴胸闷、气促，以干咳为主，10天前爬楼后气促加重。门诊胸部CT提示纵隔占位收住院，无发热、胸痛及其他不适。 既往史：既往有慢性胃炎病史，无手术、高血压、糖尿病史，否认结核、肝炎等传染病史；无放射线、毒物接触史。 胸 内 淋 巴 结 结 核 ： 机体初次感染结核菌引起的原发型肺结核，多见于儿童或青少年。本病包括原发综合征和胸内淋巴结结核。近年来，由于卡介苗接种儿童增多及成人患结核易感性疾病(如糖尿病、肾上腺皮质功能低下、获得性免疫缺陷综合征)等因素影响，该病的发病年龄后移，成人原发型肺结核呈增多趋势。 发病机制 ：肺内原发病灶的结核分枝杆菌沿着肺内或支气管血管束周围的引流淋巴管到达相应的肺门和纵隔淋巴结而致病。结核分枝杆菌感染后，在肺内不形成明显的原发病灶而经引流淋巴管直接感染至肺门或纵隔淋巴结。在儿童原发性肺结核中，由于肺部原发灶的良性转归和吸收较快，所以在原发性肺结核中更多见到的是以肺门和纵隔淋巴结肿大为首发的征象，属于原发性肺结核的临床亚型 胸内淋巴结结核是原发性肺结核的临床亚型。患者症状的有无以及轻重程度与结核分枝杆菌感染的程度、抵抗力的高低、过敏性的强弱有直接关系。该类患者除与原发综合征临床表现相似外，还可以呈现出以压迫和刺激症状为主的特点，如咳嗽、哮喘和呼吸困难等，以及吞咽困难，喉返神经受压出现的声音嘶哑，上腔静脉阻塞综合征等。 纵膈淋巴结结核在纵膈的好发部位：2R区，7区，4R区，10L区，6区。 病理改变为融合性肉芽肿性炎症 ，或中央干酪样坏死灶，周边环绕纤维组织，尤其是直径大于 2cm 的淋巴结更易发生干酪样坏死，多个受累的淋巴结可融合成肿块样改变，纵隔淋巴结结核可由肺门淋巴结结核扩散、蔓延所致，亦可独立发病。大约 1 年后，约 36％的肺门和 ( 或 ) 纵隔淋巴结可以发生钙化。 第1期：为淋巴组织增生，形成结节和肉芽肿； 第2期和第3期：出现干酪样坏死，淋巴结包膜破坏，多个淋巴结粘连； 第4期：干酪样物质破裂形成融合性空洞，此期在纵膈中较少见。 淋巴结环形强化或分隔样强化，病理显示淋巴结外周或液化区分隔带含毛细血管丰富的肉芽组织，是环形强化和分隔样强化的病理基础，无强化的液化区为干酪样物质。（分隔样强化多认为由相邻淋巴结破溃融合而形成）。 成人淋巴结结核CT增强常见的表现可以均匀强化、无强化、不均匀强化、环形强化或分隔样强化多种影像表现。 鉴别 刘波: 刘波: 没有病史考虑啥 1.淋巴瘤：为全身性疾病，可有浅表淋巴结肿大、贫血、消瘦及发热。主要累及前纵隔淋巴结，纵隔、肺门多区淋巴结肿大，常呈两侧对称性分布，轻至中度均匀强化，除侵袭性强的淋巴瘤外坏死少见。可融合成团块，包绕、侵犯纵隔结构，彼此分界不清。很少发生钙化，而钙化是诊断成人胸内淋巴结结核比较可靠的依据。 2.结节病：常为两侧肺门淋巴结对称性肿大，伴或不伴有纵隔淋巴结肿大，密度均匀，边缘清楚，很少出现坏死、融合及钙化，轻至中度均匀强化。当肺内出现间质分布粟粒样结节病变时，肺门、纵隔肿大淋巴结常趋向于稳定、缩小。可同时累及皮肤和眼部。临床表现轻，进展缓慢。 结核是坏死性肉芽肿，结节病是非坏死性肉芽肿 结节病强化均匀且明显 边国俊: 小细胞 3.淋巴结转移：一般有原发病史，受累范围一般常局限在淋巴引流通路的淋巴结，主要累及7区，2R区，4R区和6区淋巴结，均匀或不均匀不同程度强化，坏死液化区密度更低。 4、Castleman病：少见的慢性淋巴结增生性疾病，好发于中纵膈或肺门淋巴结，多表现单发淋巴结明显肿大，密度均匀，边缘清晰，明显强化且持续时间长，周围有多数点状、条状血管影弧形环绕。 采莲: 强化明显 蓟辽督师府: 貌似有点AB区 刘波: 采莲: 抗酸杆菌涂片阳性，一定想到还有个NTM 尤其这种胸膜下不规则薄壁空洞 Ntm越来越多了 刘波: 看NTM 空洞的特点 结核与NTM的区别: 1.结核空洞周围不干净，NTM周围干净 2.二者都有胸膜肥厚粘连，结核有胸水，NTM没有/少胸水 3.结核肺门、纵隔区多淋巴结肿、钙化，NTM少淋巴结肿、钙化 4.结核灶近端引流支气管壁增厚，NTM没有或少增厚 5结核空洞张力偏高，NTM空洞软 采莲: NTM空洞和结核还是有一定不同
Doctor Z: 刚刚说的，结核空洞是干净的，咋又不干净了 刘波: @邹曰坤甘家口社区医院 结核的干净是和脓肿、肿瘤这些来说，但是结核和非结合的这个干净是洞内、洞外 刘波: 结核 刘波: 采莲: 这个病历也很有结核特点 我觉得提现了结核的散。比较分散的树芽征，空洞，结节等 到处都是，但相互独立 刘波: 现在这个病例更典型，更漂亮、烟花 刘波: 采莲: 这是个典型支气管结核引起肺不张实变 刘波: 刘波: 看这个结核性胸膜炎的，胸膜钙化的 辅导老师：冯连彩 刘波 编 辑：杨丽 审 核：清茶 |
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