赤石脂禹余粮汤 (方组、临证参考用量]赤石脂30g 禹余粮30g 上2味,以水1200ml,煮取400ml,去滓,分3次温服。 (功效)收敛,涩肠,止泻。 (主治]下利不止,滑脱不禁,脉沉细无力。 (临证加减) ,1.慢性痢疾:偏寒者,加党参、焦白术、肉豆蔻、制附子 以补气温肠;寒热交错者,合理中汤或附子理中汤或连理汤。 2。久泻:已气虚者,合四君子汤或香砂六君子汤或补中益 气汤以补气止泻。 3.脱肛:中气下陷者,合补中益气汤(丸),以提升中气。 4.下焦下利:喻嘉言曾以本方为末,与饭拌和服用,治下 焦下利证,此法可以借鉴。 5.本方加升麻、焦白术、茯苓、生山药、黄芩炭、干姜, 治久痢。 6.本方加党参、生地炭、白术、附子、炮姜治虚劳发热 下利。 7.本方加怀山药、川连、诃子肉、砂仁,治下利脓血。 桃花汤 (方组、临证参考用量)赤石脂30g(取15g研细末分两次 冲服) 干姜3g 粳米30g
上3味,以水1400ml,煮米令熟,去滓,日三次,每次 140ml。 (功效)温中固脱,涩肠止利. (主治} 主证:下利脓血,经久不愈,滑脱不禁,小便不利,腹痛绵 绵,喜温喜按,舌质淡,苔白滑,脉迟。 副证:神疲身倦,纳差懒言,或有轻度里急后重现象。 (临证加减) 1.脾肾俱虚,阴寒内盛:加附子、肉桂,以温脾暖肾。 2.腹痛甚:加白芍、刘寄奴、桂枝,以缓急止痛。 3.久泻滑脱:加党参、煨肉豆蔻或合补中益气汤,以益气 固脱。 4.吐血:为中阳虚衰,血失统摄之吐血症,症见精神萎靡, 呕恶,吐血色淡,胸腹冷得温则舒,大便溏薄,舌淡,脉沉无力 (以上诸症,多见于上消化道出血症),本方之干姜用量加重(10 一15g为宜),呕甚者加半夏,正气虚加人参、黄芪。 5.阴寒内盛腹痛(胃脘痛、慢性肠炎等病属阴寒者):属气 虚者酌加黄芪、人参、茯苓;阳虚者加附子。 6.中焦虚寒:痔疮下血,加地榆炭、槐角炭;五更泻,加 焦白术、茯苓;脱肛,加黄芪、升麻;吐血,重用干姜;下利不 止,重用赤石脂. 7.下利兼热象:可酌加黄芩、黄连、白头翁苦寒之味。 8.桃花汤证:加入乌梅一味,比单用桃花汤效果更显著。 [中医杂志,1965,(2);231 9.桃花汤证质疑:本方历代诸家见解不一,如吴谦、喻嘉 言、魏念庭等都认为少阴经传经热邪所致;钱天来、成无己、汪 苓友、方有执等都认为是下焦虚寒,不能固摄使然;舒驰远更疑 为非张仲景旧文。根据张仲景立方用药,以及与厥阴篇第371条 和第337条,属于热性下利的白头翁汤证相互辨证,则桃花汤证
应属于少阴虚寒滑脱为是(本文按此论方)。便脓血属于热的虽 属多数,然因下焦虚寒不固而便脓血的,亦颇不少见,如果真属 少阴随经热邪为患,则应当用阿胶、芩、连之属,岂有复用干 姜、石脂之理?现在用温涩固摄的桃花汤来治疗虚寒滑脱的下利 脓血,正是药证相符。热证便脓血,张仲景已很明显地指出有下 利重和渴欲饮水的里热见证,而桃花汤证既无下利重又无渴欲饮 水,可见彼属实热,此属虚寒,是不容置疑的。舒氏指出本证非 热邪,当然是对的,但又认为也非下焦虚寒,则嫌一间未达。因 为虚寒滑脱的下利脓血,并不是参、术、桂、附所能取效……总 之,下利脓血滑脱下禁,是桃花汤之主证,必用此方始能获效, 若单用温补之品,是无能为力的。[伤寒论译释.上海:上海科学技术出 版社,1959] 10。桃花汤治疗慢性阿米巴痢疾:本病多由急性经久不愈而 转成,多属中医冷痢,一般表现为腹部隐隐作痛,排出脓血样黏 液便,兼有微胀和哕气等症。全部病例均服药3—5剂即见效。 继以健脾和胃之法调理一周余而愈。[广东中医,1959,c4,:163] u.桃花汤治疗痢疾的应用标准;①痢疾初起,里急后重者 不可用,所谓痢疾初起无止法;②肠黏膜溃烂,所下之血色鲜红 或便脓血,脓色晦暗,其人神惫身倦者可用;③虚寒下利可用, 热利下重不可用。[新中医,1966,fl,] 12.本方去粳米,干姜改用炮姜,加诃子、肉豆蔻、龙骨、 木香、炮附子各等份,为细末,米糊为丸。梧桐子大,每服40 丸,米汤送下。治脾胃不和,泄泻不止,名诃子丸。[普济方本事] 13。本方去粳米,赤石脂、干姜各十两,为细末,炼蜜为 丸,豌豆大,每服10至20丸。治冷利,脐下绞痛,名桃花丸。 『备急千金要方]
第五节 痞证的辨证与兼变证(159—161、163—167) 一、痞证误下后的变证与赤石脂禹余粮汤证(159) [原文] 伤寒服汤药,下利不止,心下痞鞭。服泻心汤已,复以他药下之,利不止,臀以理 中与之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复不止者,当 利其小便。(159) 赤石脂一斤.碎 太一禹余粮一斤,碎 上二味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。 [提要] 辨误下致下利不止,心下痞硬的不同治法。 [释义] 论中生姜泻心汤、甘草泻心汤后复出此条,意在阐明伤寒误下,而致心下 痞硬,下利不止者,其病证不仅以诸泻心汤证为然。伤寒,邪在表,当以汗法,服汤 药,当汗出表解。但药后,见下利不止,心下痞硬,显系误治,损伤脾胃之气,邪气内 陷,寒热错杂,中焦升降失司,清阳不升,则下利不止;浊阴不降,气机痞塞,则心下 痞硬。此痞利俱甚之候,当投甘草泻心汤一类方剂,补中和胃,消痞止利。服泻心汤 后,其病未除,可能为病重药轻之故,然,医者不别,以为痞利为实邪内阻所致,而用 其他下药,是再度攻下,一误再误,脾胃之气更为损伤,致下利不止,医以为其下利是 中焦虚寒,脾阳不振.浊阴下注所致,故用理中汤治之。服理中汤后,下利更加严重, 这是因为屡经误治,不仅中焦之气受损,且下焦元气亦遭损伤,以致脾肾阳微,统摄无 权,关门不固,虽与理中汤,温运中阳,但药不对证, 自然无效,故曰:“理中者,理 中焦,此利在下焦。”当以赤石脂禹余粮汤,温涩固脱,方可奏效。若利乃不止,又见 小便不利者,是下焦气化失职,清浊不别,水液偏渗大肠之故,则当用分利之法,导水
湿从小便去,而不偏渗大肠,其利自止。 [选注] 成无己:伤寒服汤药下后,利不止,而心下痞硬者,气虚而客气上逆也,与泻心汤 攻之则痞已,医复以他药下之,又虚其里,致利不止也。理中丸,脾胃虚寒下利者,服 之愈。此以下焦虚,故与之,其利益甚。(圣济经)曰:滑则气脱,欲其收也。如开肠 洞泄,便溺遗失,涩剂所以收之。此利由下焦不约,与赤石脂禹余粮汤以涩洞泄,下焦 主分清浊,下利者,水谷不分也。若服涩剂,而利不止,当利小便,以分其气。(<注解 伤寒论.辨太阳病脉证并治法第七)) 柯韵伯:服汤药而利下不止,是病在胃。复以他药下之而利不止,则病在大肠矣。 理中非不善,但迟一着耳。石脂、余粮,助燥金之令,涩以固脱。庚金之气收,则戊土 之湿化。若复利不止者,以肾主下焦,为胃之关也。关门不利,再利小便,以分消其 湿。盖谷道既塞,水道宜通,使有出路。此理下焦之二法也。(<伤寒来苏集.伤寒论注。 泻心汤证)) 钱天来:汤药,荡涤之药也,亦下药也。此条自伤寒服汤药至利不止,皆承前误下 成痞之义,不必重看医以理中与之一段,盖示人以病无一定之情,治有变通之法,当审 察机宜,随时应变,未可专守一法,概治诸症也。前五泻心汤诸症,无论寒热攻补之 法,皆以邪在中焦为治,而不知更有气虚下陷,利在下焦者。故曰理中者,但能理中焦 之虚寒而已,与下焦毫不相涉,病药相悬,故其利益甚也。谓之益甚者,言药不中病, 不能止而益甚,非理中有所妨害而使之益甚者……病既在下,大肠滑泄,非重不足以达 下,非涩不足以固其脱,故以赤石脂禹余粮汤主之。然此方此法,犹是过文语气,非仲 景著意处,其所重者,全在复利不止,当利其小便句。言元气未尽虚脱,不过大肠滑 泄,则以石脂余粮涩之,亦足以取效。若已下再下,真气已虚,下焦无火,真阳不能司 其蒸腾气化之功,则清浊不能升降,水谷不得分消,故利复不止,岂涩药所能治哉,必 使下焦有火,气化流行,而后可以言治也。其但言当利小便而不立方者,以三焦膀胱气 化之说繁多,非一言可蔽,故不具载也。(<伤寒溯源集。太阳中篇。心下痞证治)) [评述] 本条的宗旨,是对下利不止,心下痞硬,进行辨证论治,其病机不同,施 治各异,不可执一法以应万变。成、柯、钱三氏之注均能说明其要,尤以钱注分析极为 透彻。痞利俱甚之证,若属寒热错杂,中焦升降失司者,当以甘草、生姜泻心汤一类, 补中和胃,消痞止利;若属中焦虚寒者,当以理中汤温中健脾,散寒除湿;若属下元不 固者,当以赤石脂禹余粮汤,温涩固脱;若属下焦气化失职,清浊不别者,当以五苓散 之类;化气行水,分消止利。下利不止的原因很多,虚、实、寒、热者有之,病证挟杂 者亦有之,应详审病机,因证立法,断不可刻守一方,以应万变。 [治法] 涩肠固脱止利。 [方药] 赤石脂禹余粮汤方。 . [方义] 赤石脂甘温酸涩,重镇固脱,涩肠止血、止利;禹余粮甘平无毒,敛涩固 下,能治赤白下利。二药合用,直达下焦,共奏收涩止利,以固滑脱之功,为治下元不 固,滑泄不禁之主方。 [方论选] 成无己:<本草)云:涩可去脱,石脂之涩以收敛之;重可去怯,余粮之重以镇固。
(<注解伤寒论.辨太阳病脉证并治法第七)) 汪苓友:重可去怯之义……怯为大肠气馁,馁则不固,故利不止。余粮石脂,皆重 剂,一则重而兼能收涩,一则重而专于镇固。收涩镇固,此亦治利之一法也。((伤寒论 辨证广注.辨太阳病脉证并治法下)) . 柯韵伯:下后下利不止,与理中汤而痢益甚者,是胃关不固,下焦虚脱也。夫甘、 姜、参、术,可以补中宫大气之虚,而不足以固大肠脂膏之脱。故利在下焦者,概不得 以理中之理收功矣。夫大肠之不固,仍责在胃;关门之不闭,仍责在脾。土虚不能制 水,仍当补土。然芳草之气,禀甲乙之化,土之所畏,必择夫禀戊土之化者,以培土而 制水,乃克有成。石者,土之刚也。二石皆土之精气所结,味甘归脾,气冲和性凝静, 用以固堤防而乎水土,其功胜于草木耳。且石脂色赤入丙,助火以生土,余粮色黄入 戊,实胃而涩肠,用以治下焦之标,实以培中宫之本也。此症土虚而火不虚,故不宜于 姜、附。本条云:“复利不止者,当利其小便。”可知与桃花汤异局矣。凡下焦虚脱者, 以二物为本,参汤调服最效。((伤寒来苏集.伤寒附翼。太阳方总论)) [点评] 诸家注解明析了赤石脂禹余粮之重镇固下,收涩止利之功。成氏谓“重可 去怯”,经汪氏注释,其意甚明。(本草从新)谓:“经疏云,大小肠下后虚脱,非涩剂 无以固之,其他涩药,轻浮不能达下,惟赤石脂体重而涩,直入下焦阴分,故为久痢泄 僻要药。”对于石脂、禹粮,柯氏认为还有培补中焦之功,可资参考。 [临床应用] (1)后世医家对本方的应用 1)(类聚方广义)用本方治肠澼滑脱。 2)<洁古家珍)用治大肠咳嗽,咳而遗矢者。 3)<伤寒论类方汇参)载本方治胎前呕哕洞泄。 (2)现代应用 本方重镇达下,温涩固脱,现代主要用于下元不固之下利不止,滑泻不禁,亦可用 治崩中漏下、带下、脱肛、慢性肠炎或慢性痢疾、消化不良之下利滑脱等证。 近年来,此方运用,亦有扩展。如常氏报道用加味赤石脂禹余粮汤治疗子宫脱垂, 取得满意疗效。方用赤石脂18g,禹余粮18g,生芪40g,党参log,炒白术12g,升麻 9g,枳壳20g,菟丝子15g,益智仁15g,补骨脂12g,干姜6g,炙甘草6g。每日1剂, 分2次水煎服。同时配合针刺子宫、长强、气海、百会、三阴交、足三里穴,隔日1 次,10次为1疗程。每晚做提肛缩肾法工次,每次15分钟, (即吸气时,、随着吸气与 意念将肛门和外阴向脐部方向用力提,呼气时随呼出慢慢用意念将其放置正常位置。一 提一松,反复做工5分钟左右。)治疗期间禁止重体力劳动,注意休息。疗效判断标准: 痊愈:子宫恢复正常位置,随访半年无复发。显效:子宫复位2/3以上。好转:子宫复 位l/3以上。无效:治疗前后无变化。根据(妇产科学)(王淑贞主编)的诊断标准选 择病人20例,年龄最大62岁,最小23岁,病程最长31年,最短2个月,其中工度子 宫脱垂8人, Ⅱ度9人,Ⅲ度3人。采用上述方法治疗,结果I度:痊愈7例,显效1 例,总有效率100%;II度:痊愈3例,显效3例,好转2例,无效1例,总有效率 88.9%;III度:痊愈1例,显效1例,好转1例,总有效率7%。综合分析,痊愈率 50%,显效30%,总有效率90%。对子宫脱垂的治疗, 目前以手术疗法为主,尚无很
好的保守疗法,这一疗效,堪称良好的保守治疗效果。又如梁氏报道,用本方与五 苓散合方治疗滑胎取效。 (3)医案选录 1)脱肛。陈某某,男,56岁,职员。1960年12月16日初诊。患者于10年前, 因便秘努责,导致脱肛,劳累即坠,甚至脱出寸余,非送不入。继之并发痔疮,经常出 血,多方医治不愈。按脉虚细,舌淡,体型羸瘦,肤色苍白,精神萎颓,腰膝无力,纳 食呆滞,大便溏泻。证属:正虚下陷,脾肾阳微。以赤石脂禹余粮汤涩脱为主,加温补 脾胃,升提中气。处方:赤石脂、禹余粮各15g,菟丝子、炒白术各9g,补骨脂6g, 炙甘草、升麻、炮干姜各4.5g。服3剂后,直肠脱出能自收入,粪便略稠。继服3剂, 直肠未脱出肛门,大便正常,食欲增加。后随证略为损益,续服6剂,脱肛完全治愈, 如黑枣大的痔疮亦缩小为黄豆大。一年后来诊……询知脱肛未复发。(<浙江中医杂志) 1966;(2):22) 按:本例之脱肛及痔疮,为脾肾阳微,中气下陷所致,故以石脂、禹粮固下涩脱, 菟丝子、补骨脂温补肾阳,干姜、白术、炙草培补中宫,升麻以升提举陷,共奏温补脾 肾,升举固脱之功,12剂而收显著疗效。 2)子宫脱垂。姚某,女,32岁,农民,1989年3月16日初诊。主诉:阴道中有 物体脱出感6年。 检查:发育正常,营养一般,心肺肝脾系统检查均正常。妇科检查:外阴发育良 好,子宫颈突出于阴道外,宫颈轻度肥大,粗燥肥厚,有一约甲盖大小糜烂面,屏气时 有少部分宫体脱出。其他检查均正常,脉沉细,舌质淡红,舌体胖大,苔薄白。诊断: Ⅱ度子宫脱垂。辨证:脾虚肾亏,中焦不举,下元不固。治法:补脾益肾,固涩升提。 方药:加味赤石脂禹余粮汤,每日1剂,分早晚两次煎服。同时针百会穴、子宫穴、三 阴交、足三里、关元、长强等穴,隔日1次,用热补手法。嘱患者,治疗期间注意休 息,不干重活。每日做两次提肛缩肾法,每次15分钟。服药3剂,脱出物约有1/2纳 入。二诊时,大便秘结,原方加当归、肉苁蓉,连服3剂,子宫基本复位,而后连服6 剂巩固疗效,随访半年无复发。按:子宫脱垂不单纯与脾气虚有关,更重要的是肾气亏 损,下元不固。祖国医学称子宫为胞宫,位于下焦, “胞脉系于肾”。若肾气充,任脉 通,太冲脉盛,胞宫功能正常,位于下焦牢而不脱。若过度劳累,产育过多,致体虚气 弱,损伤胞络,危及脾肾,脾气不足,中气下陷,肾气亏损,下元失固,而致脾虚不 举,肾亏不固,滑脱下行,胞宫脱而不纳。治疗补中益气升提,培元固涩并用,效果更 佳。赤石脂禹余粮汤为(伤寒论)经方,主治久利滑脱虚寒性泄泻,取其固涩收敛之 性,加补骨脂、益智仁、菟丝子,益肾培元,收敛固脱;复加黄芪、党参、白术、升 麻、枳壳、干姜,补脾益气,气升有托。同时配合针刺疗法效果更佳。(<中医药研究) 1995;(3):42) 3)滑胎。李某,女,25岁,1986年2月15日来诊。素患肠鸣腹泻,婚后三孕三 流,屡进温补脾之药,泻总不止,今又孕两月,因阵发性腹痛,前来就诊。症见肠鸣漉 漉,泻下稀便,每日1—2次,倦怠懒言,面黄肌瘦,舌淡苔白,脉弱。治用五苓散合 赤石脂禹余粮汤前后分消,抑肠止泻,安宫固胎。处方:茯苓15g,猪苓、泽泻、白术 各9g,桂枝5g,赤石脂30g,禹余粮20g,每日1剂。服3剂后,肠鸣减,大便软,续
服3剂,大便成形,2日1次,腹痛消失,嘱继服五苓散煎汤送服参苓白术丸15剂, 隔日1剂。经随访,泄泻未犯,足月顺产一女婴。按:滑胎一证,多因冲任不固,可用 补益气血,固肾安胎法取效。本例滑胎虽也以久泻致气血虚衰,不能养胎为本,但肠蠕 动亢进,腹泻,引发子宫收缩,胎动不安,已为当务之急。故先以五苓散合赤石脂禹余 粮汤前后分消,抑肠止泻,安宫固胎。待泻止胎静,再以五苓散送服参苓白术丸健脾、 利湿、益气以治其本。(<新中医)1990;22(4):46) [按语] 赤石脂、禹余粮皆重镇达下,收涩固脱之品,该方主治下元不固,下利滑 脱之证。临证若用理中汤或其他治法,止利无效者,可试用本方涩脱止泻,方中增入温 肾扶脾的药物,如黑故纸、仙灵脾、白术、茯苓,干姜之类,效果更好;若兼见中气下 陷者,则可增入参芪、柴胡、升麻之属,以益气升举。柯韵伯言“凡下焦虚脱者,以二 物为末,参汤调服。”实为经验之谈,用之甚有效验。本方为收敛止涩之剂,若邪气尚 盛之下利,当以驱邪为主,本方不相适宜。
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