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大柴胡汤 (方组、临证参考用量）柴胡9g 黄芩6g 芍药6g 半夏 9g 生姜9g 枳实6g 大枣工2枚 大黄6g(后下) 上7味，以水2400ml，煮取1200ml，去滓，再煎，温服 200ml，日3服。 [功效]外解少阳，内泻热结。 [三治] 主证：寒热往来，胸胁苦满，郁郁微烦，呕不止，心下急或 痞硬，或胸满胀痛拒按，大便干结或下利，小便色深，苔黄少 津，脉弦数。 副证：发热，头部汗多，或潮热，或口苦、咽干、目眩、或 发黄疸。 (临证加减) l；连日不大便，热盛烦躁，舌焦口渴，渴欲饮水，面赤， 脉洪实，加芒硝，以泻热通便。 2．心下实痛，连于左胁，难于转侧，大便实者，加郁金、 瓜蒌、青皮，以清热行气。 3.发黄者，加茵陈蒿、山栀子、黄柏、以清热除湿退黄。 4.呕不止，加左金丸、姜竹茹，以清热止呕。 5.胸胁痛，加川栋子、旋覆花。 6．胆结石，加金钱草、海金沙、鸡内金等。 7．胃脘痛甚者，加木香、延胡索、川楝子，以舒肝止痛。 8．本方加铁粉，治狂证，胸胁苦满，心下硬塞、膻中动甚 者，奇效．[类聚方广义] 9．加减大柴胡汤治疗急性胆囊炎：认为大柴胡汤立方之意 在于双解少阳阳明两经之邪，其主治证候与胆囊炎急性发作的病 情甚为吻合。因此用本方加延胡索、川楝子等治之获效。 10．大柴胡汤为主治疗急性胆系感染；本方用柴胡、黄芩 半夏、延胡索、木香各15g，枳实20g，大黄l5—20g，白芍 金钱草各30~50g，甘草lOg．气滞加郁金；热重加银花、山栀 子；湿重加茵陈、白蔻仁；结石加海金沙、鸡内金，重用金钱 草；胆道蛔虫加川椒、乌梅、槟榔。每日1剂水煎服。 n．大柴胡汤加减治疗慢性胆囊炎伴胆石症：本方用柴胡 黄芩、制半夏各10—15g，枳壳15—20g，大黄10—20g(后 下)，白芍12g，茵陈20g，栀子工5g。气滞型加香附、郁金、川 楝子、芒硝(冲服)；湿热型加金钱草(30~60g)、虎杖。每日 工剂水煎服，12日为1个疗程。 12．大柴胡汤加减治疗胆石症：基本方为柴胡、黄芩、白 芍、海金沙(包)、郁金各15g，大黄20g(后下)，枳实、芒硝 （冲服)各10g，金钱草30g，丹参25g。胁腹痛甚加川楝子、元 胡、五灵脂；恶心、呕吐加竹茹、旋覆花、半夏；肝胆湿热力斓 连、龙胆草、栀子、茵陈；大便燥结重用大黄、芒硝；热象重加 金银花、连翘。每日1剂水煎服。30日为1个疗程，疗程间隔 15日。 13．中西医结合非手术治疗急性胰腺炎：对急性胰腺炎，均 采用非手术疗法，即用清胰汤治疗，结果取得满意疗效。中医处 方名为清胰汤(柴胡、芍药、黄芩、胡黄连、元胡、大黄、芒 硝)即大柴胡汤加减所组成。其治则亦未离开少阳阳明二经。晰 医药杂志，1972，(2)：403 14．中西医结合治疗急性胰腺炎：以大柴胡汤为基本方(柴 胡、赤芍、枳实、蒲公英各15g，黄芩12g，半夏、厚朴各15g， 生大黄、甘草各6g)部分病例曾输液、应用抗生素及阿托品等 西药。全部病例未禁食并未用胃肠减压。认为本方以通法为主， 较西医单纯强调胰腺休息积极主动。[北京医学院学报，1980，t3，：187] 、 15．大柴胡汤加减治疗急性胰腺炎：用柴胡、白芍各15g， 黄芩、大黄、木香各9g，延胡索、半夏、枳壳各lOg。舌红苔黄 加金银花、蒲公英、败酱草；食滞加焦三仙；呕吐加竹茹或生 姜、吴茱萸；合并胆道蛔虫症酌加乌梅、川椒、槟榔、细辛。每 日1—2剂，水煎分2—4次服。 16。大柴胡汤加减为主治疗急性水肿型胰腺炎：本方用柴 胡、黄芩、姜半夏、枳实、郁金、赤芍、威灵仙各lOg，生大黄 8-12g(后下)，失笑散lO~20g(包)，虎杖30g，热盛加生栀 子、蒲公英；胀痛甚加川楝子、元胡、木香；呕吐甚加生姜、竹 茹；有蛔虫加乌梅、槟榔；黄疸加茵陈。每日l一2剂，水煎分 2~4次服。并予短暂禁食、输液、支持疗法，酌情抗炎、解痉， 纠正水、电解质紊乱等治疗。 17。中西医结合治疗溃疡性急性穿孔：提出凡具备以下条件 时，即可转入第二期治疗。①腹痛显著减轻；②腹壁肌肉紧张消 失或局限于右上腹；③压痛局限在上腹或右上腹；④肠鸣音恢复 或有排气排便。他们采取的治法是：①停用胃肠减压，开始进流 质食；②内服中药为本期主要疗法。以大柴胡汤为基本方，腹腔 感染重者加金银花、连翘；大便秘结不下者加芒硝；瘀血重者加 桃仁、红花、赤芍；气滞者加郁金、香附等。用法：第1剂从胃 管灌入，以后每日l剂口服。 18．大柴胡汤治疗高铅饮用水致麻痹性肠梗阻：药用柴胡、 生大黄(后下)、杭芍、枳实各15g，黄芩9g，半夏lOg，大枣6 枚，生姜3片，龙骨30g。年老体弱加黄芪；呕吐剧烈加左金． 丸；热盛加芒硝(冲)；肝气郁滞加瓜蒌、青皮。每日1—2剂水 煎服，常规补生理量液体及维生素。 19．大柴胡汤加味灌肠治疗小儿中毒性肠麻痹：本方用生大 黄、柴胡、槟榔、青蒿各5一lOg，赤芍5g，枳实、半夏、厚朴： 各3-6g，生石膏lOg，黄芩lO~20g。肺炎重症加鱼腥草、川 贝母；中毒性菌痢加白头翁、秦皮；脓毒败血症加蚤休、红花 中毒性消化不良加观音草、广木香。每日1剂，水煎，取浓缩滤 液约lOOml。插入肛管排气10分钟后，用药液20--30ml，药温 35"-．45℃，缓慢注入，每13 2—3次。用2—3 日。 20。大柴胡汤加减治疗急性上腹痛：本组中急性胆囊炎20 例，慢性胆囊炎急性发作26例，胆道蛔虫疸15例，胆石症13 例，肝脓疡6例，急性胃炎10例，肠梗阻14例，急性胰腺炎 胃穿孔各3例。方用柴胡、白芍、郁金、延胡索、大黄(后下 各15g，黄芩、法半夏、枳实、川木香各lOg。腹痛胀甚加斓 子、隔山消、厚朴、川栋子；湿热盛有黄疽或胆石症加茵陈、金 钱草、龙胆草；有胆道蛔虫合乌梅丸或加使君子、苦楝根皮；大 便秘结加元明粉(冲服)． 21．运用大柴胡汤治疗内科急症的体会：大柴胡汤集汗 下、和、清、消诸法于一方，方中含小柴胡汤、调胃承气汤、四 逆散诸方，兼有和解少阳、通下腑实、疏肝理脾诸功。临床可用 于外感或内伤发热、急腹症、急性肝胆疾患、消化系统疾患阅署 胸部神经、泌尿系统疾病。随症加减：上腹部痛加元胡、川楝 子、郁金、香附、木香等；呕恶加竹茹、黄连、旋覆花、代赭 石；头晕加菊花、钩藤、白蒺藜、珍珠母；头痛加川芎、白芷 葛根、全蝎；发热重加重柴胡量，或加生石膏；热毒重加银花、 连翘、蒲公英、山栀、龙胆草；黄疸加茵陈、滑石、金钱草；因 虫则加苦楝根皮、川椒、乌梅等。 22．大柴胡汤加减治疗毛细胆管型肝炎：本病属中医“黄 疸”范畴．作者用本方加减对年老体弱，湿重脾虚者，应酌减苦 寒药；阴黄症状明显者，去黄芩加附片；瘀血症状明显，右胁刺 痛者，加吞水蛭粉。[浙江中医杂志，1981，t5，：207] 23.大柴胡汤加味治疗食管贲门术后返流性食道炎：本方含 党参、香各15g，黄芪、白芍各20g，柴胡、黄芩、姜半夏、 枳实各10g，蒲公英、赭石(先煎)、威灵仙各30g，生大黄8一 15g(后下)。呕吐苦水甚加姜竹茹、丁香、柿蒂；腹胀甚加砂 仁、乌药、香附；痛甚加元胡；郁热甚加山栀、丹参、夏枯草； 久病脾胃虚加炒白术、炒薏苡仁、淮山药。每日工剂，水煎服。 服后高枕(20cm)平卧至少30分钟。l个月为1个疗程。 24.大柴胡汤治疗胆汁返流性胃炎：药用柴胡15g，枳实、 白芍、黄芩、制半夏、制大黄各工0—15g，生姜、大枣各20g， 蒲公英、白芨各15~30g，炙甘草5g。反酸量多加浙贝(打碎)、 乌贼骨；呕甚加代赭石（先煎)、姜竹茹；心下痞满加厚朴、莪 术；喜暖畏寒加吴茱萸、干姜；厌食油腻加焦山栀、焦山楂、炙 鸡内金；胁痛或肋下按痛去大枣，加元胡、郁金；金钱草。每日 1剂，水煎服。 258.大柴胡汤加味治疗慢性肺心病心衰：本方用柴胡、黄芩 各15g，生大黄(后下)、枳实、芒硝、、法半夏、白芍、生姜、 大枣、红参、葶苈子(包)各10g。每日l剂水煎服，1个月1 个疗程。 26．本方加苏木、木通，主治目生赤脉，目涩痛而羞明者， 名大柴胡加苏木木通汤。 27.本方加甘草，主治周身肿胀，行动不便者，名大柴胡加 甘草汤。 28.本方加生石膏，主治脱发、牙痛，名大柴胡加石膏汤。 29．本方去半夏、枳实、姜枣、加干地黄、黄连，主治妇人 伤寒，瘥后犹有余热不去，谓之遗热，名干地黄汤。[总病论] ’ 30．本方去半夏、枳实、大枣，加人参、当归、甘草、大 黄，主治一切骨蒸潮热，积热发作，或寒热往来，’高热寒战，及 伤寒发汗不解，或不经发汗，传受表里俱热，口干烦渴，或表热． 人里，下证未全，下后热未除及汗后余热劳复，或妇人经病不： 快，产后，但有如此证，并宜服之，名柴胡饮子． 31．柴胡15g，黄芩9g，胡黄连9g，白芍15g，木香9g 元胡9g，大黄15g(后下)，芒硝9g(冲)。治重症偏于胃实之 胰腺炎，症见发热，腹满痛，拒按，口干口渴，便秘(多有不同 程度的肠麻痹)，尿短赤，舌红，苔黄干，或黄厚腻，脉弦有力， 或实，名大清胰汤。[天津南开医院清胰1号] 32．柴胡15g，黄芩9g，胡黄连9g，木香9g，白芍15g 槟榔15g，使君子15~18g，苦楝子皮15~18g，芒硝9g。治斓 热气郁之胰腺合并胆道蛔虫，症见右上腹痛，拒按，出现黄 疸，口苦，咽干，目眩，舌红，苔黄腻，脉弦滑或数，名小清胰 。 二、大柴胡汤证(103) [原文] 太阳病，过经，十余日，反二三下之，後四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡； 呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。(103) 大柴胡汤方 柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升，洗 生姜五两，切 枳实四枚，炙 大枣十二枚，擘 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升， 日三服。一方加大黄二 两，若不加，恐不为大柴胡汤。 [词解] (1)过经：邪离本经，传入他经，名日过经。 (2)心下急：心下，指胃脘部；急，拘急窘迫之感。心下急意指胃脘部拘紧急迫的 感觉。 [提要] 邪郁少阳兼阳明里实的证治。 [释义] 本条论述少阳证误下后出现的少阳阳明并病的大柴胡汤证。若求全面认识 该证，宜结合后文136条和165条加以理解。由此可知，大柴胡汤证的病理机制，是邪 郁少阳而兼阳明里实；临床表现为往来寒热或发热、呕吐明显、心下急或胸中痞硬、烦 躁不安、下利(热结旁流)等；治疗大法为和解少阳，通下里实，方用大柴胡汤。 从病理演化过程来分析，本条讨论太阳邪传少阳，病程虽较长久，因其病证未变， 惟宜以柴胡剂和而解之，不得妄用汗下诸法。而医者不审其证，反复误下，热必耗损其 阴津，而成内传阳明、化燥结实之势。细玩文义，与101条“柴胡证不罢”不尽相同， 此条“柴胡证仍在”语意暗寓“热结在里”(136条)之机于前，可理解为“热结在里 而柴胡证仍在”之略语，观“先与”二字即知。病在少阳，反复误下，以致邪气有内传 之势，然初涉阳明，而重心仍在少阳。小柴胡之“喜呕”变为“呕不止”，乃兼阳明腑 气不通而浊气上逆； “心烦”而成“郁郁微烦”，是里热郁结更甚； “胸胁苦满”而转 “心下急”，为阳明经气亦滞。凡此诸象，虽亦表明邪气渐转阳明，而往来寒热、口苦咽 干、脉弦等症仍在，病证仍以少阳为主，下法仍当慎用，故可先以小柴胡汤运转枢机， 通达表里，冀求“上焦得通，津液得下，胃气因和”(230条)，而少阳阳明之邪悉数尽 解，此为奇兵突袭、破其要塞之法。若不瘥，则表明少阳、阳明之邪二者互为倚角，彼 此呼应，独任和解之法，难奏其效；惟有全面出击，方可溃其防线，故主以和解攻下之 大柴胡汤，毕其功于一役。 本证之“呕不止，心下急，郁郁微烦”诸症，原可视为小柴胡证“心烦喜呕”、“胸 胁苦满”之变局，是以就本条文字而言，阳明里实征象并不突出。但以方测证，更参照 136条之“热结在里”语，则大柴胡汤所主，必是少阳阳明同病而以少阳为主之证。惟 有深刻理解这一病理机制，方可正确运用大柴胡汤。临床上本证常可兼见腹满便秘、舌 红苔黄、口渴等症，可作为其辨证依据。 少阳阳明同病，有兼经热者，有兼腑实者。兼经热者，如后世之小柴胡加石膏、知 母所主；兼腑实者，如本论之大柴胡、柴胡加芒硝汤证。尤须申言者，少阳阳明同病， 其治仍当遵循表里缓急治疗原则。阳明里实热并不深重时，当先表后里，以和解为先， 而清下为后，如229、230条以小柴胡汤治之，以及本条和104条先与小柴胡汤， 皆是 其例；特别是本条和104条所论，耐人寻味。尽管大柴胡与柴胡加芒硝汤均为两解之 剂，其于少阳阳明同病本属的当，而仍先与小柴胡汤，说明下法之于少阳，应当慎之又 慎。以少阳为表里出入之门户，阴阳转化之枢纽，而下法最易耗损正气，以致变证蜂 起，祸端百出，可不慎乎! [选注] 汪苓友：此条系太阳病传入少阳、复入于胃之证。太阳病过经十余日，知其时已传 人少阳矣，故以二三下之为反也。下之而四五日后，更无他变，前此之柴胡证仍在者， 其时纵有可下之证，须先与小柴胡汤，以和解半表半里之邪。如和解之而呕止者，表里 气和，为已解也。若呕不止，兼之心下急，郁郁微烦。心下者，正当胃府之中；急则满 闷已极；郁烦为热结于里；此为未解也。后与大柴胡汤，以下其里热则愈。((伤寒论辨 证广注。卷七)) 钱天来：以太阳之邪，久而未解，当仍以汗解为是。而反二三下之，后四五日而柴 胡证仍在者，则知虽屡经误下，而外邪犹未全入于里，尚在少阳半表半里之间，故先与 小柴胡汤。服汤后而呕不止，则少阳半表半里之邪，犹未解也；心下急，则邪已入阳明 之里，胃邪实而胀满矣；热邪在里，故郁烦也。表里俱未解，邪不独在少阳一经，小柴 胡不中与也，当以表里两解之大柴胡汤下之，则愈矣。((伤寒溯源集．少阳全篇)) 陆渊雷：太阳病十余日，虽已过经，无表证而有少阳柴胡证者，不可下，今乃二三 下之，于治为逆，故曰反。又其后四五日，论日期，已入阳明，若柴胡证仍在者，仍当 先与小柴胡汤，盖用药凭证，不凭日期也。呕本是小柴胡证之一，服小柴胡呕当止。今 乃不止，且加心下急，郁郁微烦，则知别有症结矣。心下者，胃及横结肠之部位，是必 病挟食积为内实，水毒愈不得下降，故令呕不止。呕不止而心下急，郁郁微烦，视小柴 胡之默默不欲饮食，已更进一步。盖少阳未解， 胃家已实，特未至大承气证之大实痛 耳。少阳未解，则不可用承气；胃家已实，又不得不下，所以有取乎大柴胡也。大柴胡 证，最所常见，不必误下后始有之。(<伤寒论今释。卷三)) 黄竹斋：上节言心中悸而烦者，虚也；此节言心下急而烦者，实也。上言不可以病 日浅而为实，此言不可以病日久而为虚也。((伤寒论集注。辨太阳病脉证并治中)) [评述] 诸家对大柴胡汤证的病机认识是一致的，即陆氏所言之“少阳未解，胃家 已实”。有分歧者，在于对病程演化的认识，不尽相同。钱氏认为是太阳十余日未解， 误下而传少阳，四五日后服小柴胡汤，证未解而又兼胃实。陆氏与汪氏的观点则较为一 致，其说当与原文辞意更为接近。另钱氏认为“邪不独在少阳一经，小柴胡不中与也”， 这一观点笔者不敢苟同。要知小柴胡汤，仲景既用治三阳合病之如99条，亦用治少阳 阳明同病之如229条，何以可断言“不中与”?陆氏认为服小柴胡不愈是“别有症结”， 一语道明前此少阳误下已致邪涉阳明。而汪氏认为“纵有可下之证，须先与小柴胡汤”， 明确了少阳阳明同病当先和解后攻下的先后缓急治疗原则。黄氏之论则从虚实对比讨论 本条与102条，于临证颇具启迪意义。 [治法] 和解少阳，通下里实。 [方药] 大柴胡汤方。 [方义] 本方以小柴胡汤为基础，仍以和解少阳半表半里为其主要功效。去参草 者，乃因其里虚不显而结热较甚，甘温壅补之品不宜也；呕吐较剧，故加重生姜剂量， 增强降逆止呕之效；加枳实、大黄者，以泄热荡实，破结降气；芍药性味酸寒，敛阴和 营，缓急止痛。诸药相伍，共奏和解少阳、通下里实之功，实为少阳阳明同病之剂。 按原方组成无大黄，而方后注云：“一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤”。 考唐以前诸家医典，如<金匮要略)、(肘后方)、<千金方)、<外台秘要)等，所载本方均 有大黄，是故当以有大黄为是。在临床实践中，则可根据热结程度、便秘与否等具体情 况，斟酌其去留及剂量多寡。 [方论选] 。 成无己：柴胡味苦平微寒，伤寒至于可下，则为热气有余，应火而归心，苦先入 心，折热之剂，必以苦为主，故以柴胡为君。黄芩味苦寒，王冰曰：大热之气，寒以取 之；推除邪热，必以寒为助，故以黄芩为臣。芍药味酸苦微寒，枳实味苦寒，(内经) 曰：酸苦涌泄为阴；泄实折热，必以酸苦，故以枳实芍药为佐。半夏味辛温，生姜味辛 温，大枣味甘温，辛者散也，散逆气者必以辛；甘者缓也，缓正气者必以甘；故半夏生 姜大枣为之使也。一方加大黄，以大黄有将军之号，而功专于荡涤；不加大黄，恐难攻 下，必应以大黄为使也。(<伤寒明理论。诸药方论)) 柯韵伯：此方是治三焦无形之热邪，非治胃腑有形之实邪也。其心下急烦痞硬，是 病在胃El，而不在胃中；结热在里，不是结实在胃。因不属有形，故十余El复能往来寒 热。若结实在胃，则蒸蒸而发热，不复知有寒矣。因往来寒热，故倍生姜，佐柴胡以解 表；结热在里，故去参甘，加枳芍以破结。条中并不言及大便硬，而且有下利症，仲景 不用大黄之意晓然。后人因有“下之”二字，妄加大黄以伤胃气，非大谬乎!……大小 柴胡。俱是两解表里之剂，大柴胡主降气，小柴胡主调气。调气无定法，故小柴胡除柴 胡甘草外，皆可进退。降气有定局，故大柴胡无加减法。(<伤寒来苏集。伤寒附翼)) (医宗金鉴>：按许叔微曰大柴胡汤一方无大黄，一方有大黄。此方用大黄者，以大 黄有荡涤蕴热之功，为伤寒中要药。王叔和云：若不用大黄，恐不名大柴胡汤。且经文 明言下之则愈，若无大黄，将何以下心下之急乎?应以叔和为是。 柴胡证在，又复有里，故立少阳两解之法。以小柴胡汤加枳实芍药者，解其外以和 其内也；去参草者，以里不虚也；少加大黄，所以泻结热也；倍生姜者，因呕不止也。 ((医宗金鉴。订正仲景全书．伤寒论注。少阳全篇)) 尤在泾：按大柴胡有柴胡、生姜、半夏之辛而走表，黄芩、芍药、枳实、大黄之苦 而入里，乃表里并治之剂。而此云大柴胡下之者，谓病兼表里，故先与小柴胡解之，而 后以大柴胡下之耳。盖分言之，则大小柴胡，各有表里；合言之，则小柴胡主表，而大 柴胡主里。(<伤寒贯珠集．卷五)) [点评] 成氏以君臣佐使及药物性味理论，详析本方的配伍规律，有助于学者正确 理解；而柯氏力主该方所疗为无形结热而非有形里实，其说本无可厚非，可备一格，但 喋喋于胃口胃中、调气降气等不着搔痒之论，则反有蛇足之嫌。相较而言，(金鉴>之于 本方的认识，最为言简意赅，精当平允，是诸家所不及也。 [临床应用] (1)张仲景对本方的应用 1)主治伤寒少阳胆火内郁而兼阳明热结之证，见103、136、165条。 2)用治杂病心下满痛属实者，见<金匮要略。腹满寒疝宿食病篇)。 (2)后世医家对本方的应用 1)(伤寒总病论)：干地黄汤，治妇人伤寒差后，犹有余热不去，谓之遗热，于本 方去半夏枳实姜枣，加干地黄、黄连(方中用大黄)。 2)(卫生宝鉴)：柴胡饮子解一切骨蒸热，积热作发；或寒热往来，蓄热寒战；及 伤寒发汗不解，或不经发汗，传受表里俱热，口干烦渴；或表热入里，下证未全；下后 热未除及汗后余热劳复；或妇人经病不快、产后，但有如此证，并宜服之；于本方去半 夏枳实大枣，加人参、当归、甘草(方中用大黄)。 3)(直指方附遗>：本方，治下痢舌黄口燥，胸满作渴，身热腹胀谵语，此必有燥 屎，宜下，后服木香黄连苦坚之。又治疟热多寒少， 目痛多汗，脉大，以此汤微利为 度。 4)(医经会解)：本大柴胡汤证当下，医以丸药下之，病不解，胸胁满而呕， 日晡 潮热微利，仍宜再下，加芒硝。连日不大便，热盛烦躁，舌焦口渴，饮水短气，面赤脉 洪实，加芒硝。心下实满，连于左胁，难以侧卧，大便闭而痛，加栝蒌、青皮。昏乱谵 语，加黄连、山栀。发狂，加生地、牡丹皮、玄参。发黄，加茵陈、黄柏。鼻衄，加犀 角。夏月热病烦躁，脉洪大，加知母、麦门冬、石膏。 5)(伤寒绪论)：伤寒斑发已尽，外势已退，内实不大便，谵语者，小剂凉膈散或 大柴胡汤微下之。 6)(方极>：大柴胡汤，治小柴胡汤证，而心下不痞硬，腹满拘挛，或呕者。 7)(方机)：治呕吐不止，心下急，郁郁微烦者；心下痞硬而痛，呕吐下利者；心 下满痛，大便不通者；胸胁苦满．腹拘挛，大便不通者。 8)(漫游杂记)：痉病有太阳证，其手足拘挛类瘫痪者，以葛根汤发汗，表证既去， 拘挛瘫痪不休者，与大柴胡汤四五十日则愈。 9)<蕉窗杂话)：应用大柴胡汤、大柴胡加芒硝汤之证，若概用承气汤，则泻下虽 同，未足宽缓两胁及心下之痞硬，是二证之所以别也。盖承气汤之腹候，心下自宽，而 脐上至脐下胀满特甚者也。又云俗间所称卒中风之证，虽心下急缩甚、有可治者，宜大 柴胡汤；若急缩自心下及于脐下，脉见洪大弦紧，面戴阳者，不治。又云眼疾肝实者， 可用大柴胡。 lo)(类聚方广义)：大柴胡汤，治麻疹胸胁苦满，心下硬塞，呕吐，腹满痛，脉沉 者。又云治狂症，胸胁苦满，心下硬塞，膻中动甚者，加铁粉，奇效。又云：乎日心思 郁塞，胸满少食，大便二三日或四五日一行，心下时时作痛，吐宿水者，其人多胸胁烦 胀，肩项强急，脐旁大筋坚韧，上入胸胁，下连少腹，或痛或不痛，按之必挛痛，或兼 吞酸嘈杂等证者，俗称疝积留饮痛，宜长服此方，当隔五日十日，用大陷胸汤、十枣汤 等攻之。又云：治梅毒沉滞，头痛耳鸣，眼目云翳，或赤眼疼痛，胸胁苦满，腹拘挛 者，时时以梅肉散等攻之；大便燥结者，(大柴胡汤)加芒硝为佳。 (3)现代应用 本方用治多种消化系病症，如肝炎、胆囊炎、胰腺炎、胃肠炎、胆道蛔虫、结石 症、痢疾等，疗效非常显著，尤其在多种急腹症治疗方面，引入瞩目。临床以脘腹痛、 或呕、或便结、舌红苔黄、脉弦数为辨证要点。 用本方加味治疗急性胰腺炎132例，发热加银花30g，连翘30g；黄疸加茵陈15g， 金钱草30g；便秘腹胀加元明粉9g，川楝子15g；呕吐加竹茹9g，陈皮6g；腹痛持续者 针刺阳陵泉、足三里；每日1—2剂。结果除3例急性坏死型死亡外，余皆痊愈，痊愈 率高达97．7％。另一报道为：柴胡、枳壳、厚朴、桃仁各6g，黄芩、半夏、大黄、 生白芍各lOg，茯苓、腹皮、焦三仙各15g，银花、蒲公英、红藤各30g；随证略事加 减，治疗13例，痊愈11例，好转2例；疗程最长7天，最短3天。 李氏等报道：柴胡、黄芩、白芍、海金砂、郁金各15g，枳实、芒硝各10g，大黄 20g，丹参25g，金钱草30g；胁腹痛甚加川楝、玄胡、五灵脂，恶心呕吐加竹茹、半 夏、旋覆花，肝胆湿热并重加黄连、胆草、栀子、茵陈，大便燥结加重大黄、芒硝量， 热象重加金银花、连翘；治疗30例胆石症(合并慢性炎症者22例，合并急性胆囊炎者 5例)，总有效率达80％。而以大柴胡汤去姜枣加茵陈、栀子为基本方，气滞加香附、 郁金、川楝、芒硝，湿热加金钱草、虎杖，治疗慢性胆囊炎伴胆石症患者126例，有效 率高达98．4％。以本方为主治疗75例急性胆系感染患者，基本方：柴胡、半夏、黄 芩、延胡、木香各15g，枳实20g，大黄15—20g，白芍、金钱草各30~50g，甘草lOg， 气滞加郁金，热重加银花、山栀，湿重加茵陈、白蔻仁，结石重用金钱草，加海金砂、 鸡内金，胆道蛔虫加川椒、乌梅、槟榔；临床治愈56例(74．6％)，好转17例 (22．7％)．无效2例C5j。以本方治疗慢性活动性肝炎4例(丙型3例)和丙型肝硬化3 例，结果证明本方对肝功持续异常、实证体型的慢活肝和初期肝硬化有效；其中5例用 小柴胡汤肝功无改善而改用本方，3例得以改善。潘氏以本方加味治疗胆心综合征86 例(柴胡10—30g，枳实、半夏、黄芩、降香各10g，赤白芍、制大黄、瓜蒌皮、丹参 各15g，甘草5g，随证化裁)，14天后显效57例，好转28例，总有效率98．8％。 王氏等介绍，以本方加减治愈胃扭转5例，基本方：柴胡15g，生大黄5g，枳实、 黄芩、半夏、白芍各10g，生姜4片，水煎服。中西药对照观察治疗胆汁返流性胃 炎，中药组30例以本文化裁治疗(柴胡15g，枳实、白芍、黄芩、制半夏、制大黄各 10—15g，生姜、大枣各20g，蒲公英、白及各15—30g，炙草5g，随症加味)，15天后 有效率达96．67％，半年后复发率14。29％；西药组30例(胃复安10mg，黄连素0．3g， Tid)，治疗工5天后有效率76、67％，半年后复发率66．67％，二组差异显著(P< 0．01)。另据报道，以本方加减，治疗10例高铅饮用水致麻痹性肠梗阻患者，柴胡、 生大黄、杭芍、枳实各15g，半夏10g，黄芩9g，大枣6枚，姜3片，龙骨30g，儿童 半量；年老体弱加黄芪30g，呕剧加左金丸20g，热盛烦躁、舌焦渴甚加芒硝6g，肝气 郁滞、左胁痛甚加瓜蒌12g、青皮6g；结果痊愈9例，好转1例，疗程5—7天。 除用于治疗消化系统疾病外，本方亦广泛用治其他系统病症。在呼吸系统方面，彭 氏报道，本方以赤芍易白芍，甘草梢易姜枣，加大青叶、蒲公英，治疗急性化脓性扁桃 体炎60例，结果痊愈53例，好转5例，无效2例，总有效率达96．7％。而以本方 化裁(柴胡、黄芩各15g，生大黄、枳实、芒硝、法夏、白芍、生姜、大枣、红参、葶 苈子各10g)，治疗慢性肺源性心脏病心力衰竭30例，临床痊愈2例，显效18例，好 转10例。 本方除用于治疗抑郁症外，对急性精神病和非典型精神病也适用，但不是用于急性 期，而是应用于恢复期机会较多。在精神医学方面，作为抑郁症状的大柴胡汤证，其依 据应为体质好、胸胁苦满较严重；全身症状有失眠、全身倦怠感、食欲不振、性欲减 退；局部症状有头重、耳鸣、口渴、肩酸、胸内苦闷、恶心呕吐、腰痛、便秘等。 以大柴胡汤治疗22例耳鸣患者，结果表明，本方可使血清总胆固醇和中性脂肪酸明显 减少，10例患者耳鸣及伴随症状有改善倾向。 杨氏等认为肝胆气滞为出血热少尿期之重要病机，采用大柴胡汤为主治疗12例， 结果全部治愈；并体会到采用本方治疗该病，宜尽早施用。张氏等则以本方加减 (柴胡、大黄、枳实、黄芩、赤芍、当归、桃仁、红花、桔梗、川牛膝各10g，生地 15g，甘草6g)，治疗66例经期咽喉肿痛患者，结果服药3—18剂全部治愈。 此外本方亦常用治前列腺炎、尿道狭窄、肾周围脓肿、闭经、急慢性盆腔炎、脑血 管意外、颅内血肿、过敏性紫癜、血管神经性头痛、荨麻疹、流行性出血性结膜炎等。 总以枢机不利、热结于里为其审证要点。 (4)医案选录 1)遗尿症。江某，女，30岁，农民，1979年5月以“遗尿8年”主诉就诊。诉婚 后3月突发遗尿，每晚必作，甚则数次，迭经医治无效，伴经期错乱，未曾孕育；大便 于，2—3日一行，口苦咽干，不喜饮水，舌红苔黄厚，脉沉弦有力；有治愈的肝炎病 史。处方：柴胡30g，大黄24g(后下)，半夏、枳实各15g，黄芩、胆草各12g，山药 10g，赤芍9g，姜3片，枣6枚。日1剂，水煎服。服药3剂，大便日行2—3次，苔渐 退，夜间觉有溺意。思腑气已通，大黄改为9g，加菖蒲9g，续进4剂。三诊夜间有尿 意即醒，遗尿症失；查苔尽化，脉转平，守上方4剂以巩固疗效。随访2年未发，并告 已孕。((国医论坛)1994；(1)：16) 2)急性胆囊炎。韩某，男，36岁，农民。1981年7月16日晨乍寒乍热，右胁胀 痛，掣及胃脘，痛不可忍，以头撞墙，头汗淋漓，入县医院急诊，注射“杜冷丁”，止 痛一时，诊断为“急性胆囊炎，结石不排除”。查：体胖，面部潮红，喜食辛辣，舌红， 苔黄燥，脉弦滑有力，大便3 El未解，小便黄赤，口苦呕逆，不欲食，腹满痛。证属少 阳未解。阳明里实；治宜疏泄肝胆，清除腑热。予大柴胡汤加减：柴胡、黄芩、白芍、 枳实、大黄、元胡各15g，半夏、生姜各lOg；1剂水煎2次分服。第1煎药服后即排 气欲便，即时胁痛及头痛减轻，呕恶缓解；2小时后2煎药服后泻下稀臭便半痰盂，矢 气，胁痛轻微，头汗止。药已中的，次日守原方大黄减半，加大枣5枚，2次分服。药 后小便清，脉和缓，苔黄，思食，余症尽除。((黑龙江中医药)1991，4：34) 3)精神分裂症。李某，女，34岁，1978年6月就诊。其夫代诉，3日前夜u时 许夫妻争吵，约12时突然神志错乱，．以头撞墙，哭闹无常，继之夜寐不宁，经某医院 诊为“精神分裂症”。用中西药治疗3天，病情未好转。查：语无伦次，衣衫不敛，狂 乱奔走，两眼红赤，举止不规，言语粗暴，拒不合作，大便1周末下，小便黄，唇干， 舌红苔黄，脉弦。证属肝郁化火，上扰神明；治宜平肝泄火，宁心安神；方选大柴胡加 味：柴胡15g，黄芩、枣仁、大黄(后下)各12g，芍药、莲子、龙骨各30g，制半夏、 枳实、生姜各9g，大枣10枚。服2剂后，泻下量多，腥臭异常，神志转清，问答切 题，自述头痛头晕、口苦；继服3剂，精神、饮食恢复正常，夜寐安，追访至今未发。 ((四川I中医>1992；(5)：17) 4)脑血管意外。原某，男，60岁。自觉头晕，半身无力，渐见口眼歪斜，左半身 瘫痪，语言不利，面赤，心烦而呕，大便3日未行，诊断为“脑血管意外”。诊见舌苔 黄厚而燥，脉弦滑有力。证属少阳相火兼阳明腑热上冲，方用大柴胡汤以清泄少阳、阳 明之热，处方：柴胡5g，枳实、白芍各12g，黄芩、半夏、大黄各9g，生姜6g，大枣5 枚，水煎服。3剂后大便得下，头晕面赤、语言不利等症悉除；继用补气养血调理而 愈。(<河南中医>1986；(2)：37) 5)热病神昏。治余云衢，向来形体壮实，饮啖兼人，忽于六月患热病，肢体不甚 热，而间扬手掷足，如躁扰状，昏愦不知人事，时发一二语不了了，而非谵也，脉微细 欲绝，有谓系阴症宜温者，有谓当下者，皆取决于王(肯堂)。王曰：若阳病见阴脉， 在法为不治；然素禀如此，又值酷暑外烁，酒炙内炎，宜狂热如焚，脉洪数有力，而此 何为者，岂热气怫郁不得伸而然耶?且不大便七日矣，姑以大柴胡汤下之。时大黄止用 二钱，又熟煎，而太医王雷安力争以为太少。王曰：如此脉症，岂宜峻下，待其不应， 加重可也。及服药，大便即行，脉已出，手足温矣。继以黄连解毒汤，数服而平。此即 刘河间(伤寒直格)所谓蓄热内甚，而脉道不利，反致脉沉细欲绝者，通宜解毒合承气 汤下之。俗医不知，认为阴寒，多致危殆者是也。寥笙注：本案属大柴胡汤证。患者素 禀壮实，酷暑病热，而脉微细欲绝，脉证不合，最难辨识。王氏学识渊博，经验丰富， 观其脉证，大不相侔，再三思之，始悟病为热气怫郁不得伸舒所致。且不大便七日，病 之症结在里，极为显然。疑团冰释，明若观火，于是以大柴胡汤和其表而通其里，表里 两解，得大便下，而脉出足温，蓄热清而病愈。本案阳症阴脉，最为惑人，关键在于辨 清疑似，明确病源，施治庶不致误，否则盲人瞎马，鲜有不偾事者!((伤寒名案选新 注。大柴胡汤证)) [按语] 大柴胡汤本为少阳阳明同病而设，具和解攻下、两解表里之功。后世医家 将之广泛用于内伤、外感实热病证而与少阳枢机不利相关者，而现代应用则更为广泛， 尤以其救治急腹症的显著疗效，最为引入注目。尽管宋本原方无大黄，但现代临床每多 依据王叔和等医家的观点，加用大黄，然其目的并非必为通便，而是通泄里热，这在急 性传染病的治疗中体现尤为突出；至于用量，则往往据其里实热程度而定。 陈宝田所著<经方的．临床应用)认为大柴胡汤证与小柴胡汤证相似，但比小柴胡汤 证为实。辨证要点为：①体质壮实，多呈肥胖、肌肉丰满、骨骼发达的壮实体质，营养 状态好，多见于女性；②有少阳证，如往来寒热、胸胁苦满等；③有阳明腑证，如便 秘、郁郁微烦，或有潮热；④上腹部拘急疼痛。这一总结基本体现了本方的应用原则， 可资临床参考。 [现代研究] 有关大柴胡汤的药理实验研究，在日本受到较为广泛的重视，并已取得相当的成 就，值得国内研究者借鉴。 (1)调节脂质代谢及改善血液流变性：临床实验表明，大柴胡汤对高脂血症有效， 并与降脂药Pravastatin有协同效应。进一步的临床观察证实，本方虽对原发性高血 压患者无降压作用，但有利于HDL(高密度脂蛋白)代谢”s)；能降低高脂血症患者血 中TXB2(血浆血栓烷B2)，使6．酮PGF1(6．酮前列腺素Fl。)上升，降低纤维蛋白原， 并改善脂质和脂蛋白。动物实验结果亦表明，本方可能对实验性高血脂豚鼠的中性 脂肪代谢有影响；能改善实验大鼠的耐糖功能，但未见降低血清胆固醇的效应； 能抑制倍他米松所致的血液粘度上升，改善血中脂质的上升，抑制凝固机能的亢进，改 善低下的肾上腺机能。对类固醇激素所致的大鼠高粘血症模型，在改善血清过氧化 脂质和抗凝血酶Ⅲ的同时改善血液粘度、并改善血清皮质酮及肝脏肿大等方面，大柴胡 汤较之祛脂酸CFA更具综合性效应。本方同时对胶原诱发的血小板聚集呈抑制效 应，在体外实验中能抑制PGH2的合成；对照观察的结果表明其对血小板聚集呈甾体祥 和非甾体样的双重抑制效应。 (2)抗动脉粥样硬化作用：动脉粥样硬化与脂质代谢的紊乱密切相关，大柴胡汤具 有调节脂质代谢的作用，因而自然可能具有抗动脉粥样硬化的效应。与此同时，本方尚 可通过其他途径表现出这种效应。实验结果显示，大柴胡汤对胆固醇所致之胸腔动脉硬 化模型，能改善其硬化指数、动脉脂类及动脉羟脯氨酸含量，但较小柴胡汤略差；同时 表明本方对血清胆固醇含量并无影响，提示其可改善高脂血症所致的动脉内皮和平滑肌 损伤(2“。对观察喂饲1年的家兔进行血清微量金属检测发现，大柴胡汤组的Mg与Zn 较对照组明显升高，并比喂饲3月和6月者亦呈升高趋向；动脉壁Ca、Cu、k、Na、 P，大柴胡汤组明显降低。一般认为Zn和Mg可以抑制动脉硬化进展，本次结果说明投 与大柴胡汤有抗动脉硬化作用。而另一研究结果表明，大柴胡汤虽有抑制喂饲高脂 食物家兔动脉硬化发展的作用，但并不能进一步加速转用普食后家兔已有病变的消退， 对进展中的动脉硬化作用较小。由上述可知，本方抗动脉硬化的作用机制是多途径、 多方面的，但又彼此相互作用、相互影响，协同呈现这一效应。 (3)护肝作用：实验表明，本方对D。半乳糖胺所致的大鼠急性肝炎模型，能抑制 其sGP7含量的升高，呈现出护肝效应。对于四氯化碳所致的小鼠肝硬变，本方也有显 著的抑制作用，能降低其肝胶原量，并可抑制脾指数增加和sGP7含量升高，以及肝纤 维化的过程。值得注意的是，有研究表明，对于四氯化碳所致的急性肝损伤(24小 时)，大柴胡汤对其sGPT、sGOT活性升高及凝血原时间延长并无抑制作用m3。对由 猪血清和二甲基亚硝胺所致的不同肝纤维化病理模型，大柴胡汤可抑制其羟脯氨酸含量 的升高，并恢复其延长的凝血酶原时间，表明本方可直接抑制肝纤维化形成；但对照结 果显示，小柴胡汤优于本方。 (4)调节免疫功能：实验表明，大、小柴胡汤对强的松龙引起的羊红细胞抗体反应 的抑制，均有恢复作用，说明其可刺激T细胞功能；而环磷酰胺引起的对T细胞非依 赖性抗原脂多糖的抗体产生抑制，可被大柴胡汤恢复，小柴胡汤则无此效应；由此说 明，大柴胡汤提高免疫应答的方式不同于小柴胡汤，与吞噬细胞无关，但对抗体产生抑 制则有改善[302。另外大柴胡汤与小柴胡汤一样，对肥大细胞的组胺释放及脱颗粒作用 有很强的抑制作用，其效应可与色甘酸二钠相媲美。 (5)其他作用：大柴胡汤同甲氰咪胍一样，可抑制阿司匹林引起的胃粘膜电位差低 下，对由乙醇引起的则无作用。另外，本方尚具有显著的抗炎、利胆、解痉等作用。 三、柴胡加芒硝汤证(104、105) [原文] 伤寒十三日不解，胸脇满而呕， 曰晡所发潮热， 已而微利，此本柴胡证，下 之以不得利，今反利者，知臀以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也，先宜服小柴胡 汤以解外，後以柴胡加芒消扬主之。(104) 柴胡加芒消汤方 柴胡二两十六蛛 黄芩一两 人参一两 甘草一两。炙 生姜一雨．切 半夏二十铢，本云五枚， 洗 大枣四枚，擘 芒消二两 上八味，以水四升，煮取二升，去滓， 内芒消，更煮微沸，分温再服。不解，更 作。 伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当鞭，而反 下利，脉调和者，知臀以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥。今反和者， 此为内实也，调胃承气汤主之。(105) [词解] (I)日哺所：晡，即申时，下午3—5时；所，左右也，约略之辞。日晡所，即大 约下午3—5时之意。(汉书．天文志)：“映至晡，为黍；晡至下晡，为叔；下晡至日入， 为麻。” (2)潮热：发热定时增高，如潮水之至，涌作有时。 (3)脉当微厥：一作“脉微肢厥”，如张隐庵曰：“其脉当微，手足当厥”；一作单 纯脉象解，即<伤寒论>辨不可下病第二十所言：“厥者，脉初来大，渐渐小，更来渐 大，是其候也。”主里虚有寒。二说可并从。 [提要] 少阳兼里实误下后的证治及与调胃承气汤证的比较。 [释义] 本节条文主要讨论少阳阳明同病误用攻下后所致的柴胡加芒硝汤证，及其 与单纯阳明内实证的比较鉴别。柴胡加芒硝汤证的病机仍为少阳火郁兼阳明里实，其临 床表现基本与大柴胡汤证相同，治法为和解少阳，兼以软坚泄热，方用柴胡加芒硝汤。 104条按其文意，可分作三段理解。自“伤寒十三日不解”至“已而微利”，阐述 伤寒表证去表入里的情况。胸胁满而呕症象的出现，意味着邪入少阳，枢机不利而胆火 内郁；而日晡所发潮热，此则为典型之阳明内实征象。如此少阳阳明同病，治宜和解攻 下，如前所言之大柴胡汤，即为的当之剂，服之即可诸症悉除。而今反见下利，与病机 相悖，则说明别有原故。 自“此本柴胡证”至“此非其治也”，紧承前文讨论下利成因。通过追索病史，方 知误下于前，而利发于后。少阳而兼里实，不得独任攻下，而宜和解通泄并举。医者不 明其理，因其潮热便闭(不得利)而误用丸药冀去其结，反因药力性缓留中，徒伤正 气，而实邪仍然结聚不去，是以虽利而微，此治法方药之误也。 后文明确诊断并拟定先表后里之治疗方案。下后虽利而潮热未除，说明里实仍在； 胸胁满而呕等少阳症象未变，更因其误下致利，正气已然受损，和解攻下之法虽属正 治，仍当虑其峻烈之性，故宜乎谨慎从事，先以小柴胡汤和解少阳。设若服后枢机运 转，气机宣畅，则可能表里之邪尽解，而不必再行和解攻下之法。若服后少阳之邪稍 退，而阳明燥实不除，则宜仿大柴胡法，稍变其制以求顾护正气，如此而主之以柴胡加 芒硝汤。 105条则承上文阐述太阳表邪有内转阳明而未涉少阳者，二者之病程、病情相似， 故宜仔细辨别。太阳表证不解， 日久必致邪气内传，而内传之途，或入少阳，或犯阳 明，甚则径至三阴，则每因人体阴阳盛衰、邪气轻重及性质、以及医护措施当否而定。 今病已十余日，而见潮热谵语、小便自利等症，并未出现胸胁苦满、往来寒热等象，表 明邪气内转阳明，而与少阳枢机无关。阳明内实，当有大便硬结闭塞不通之症，却反见 下利，是与病机不合，必有所因。追索病源．此与前条下利之因相同，仍属下法用之不 当所致。若下利属里虚寒，脉象应随之而变，微弱无力，并伴肢厥恶寒等症。今虽下 利，而脉象仍沉实有力，且兼谵语潮热，是误下而病机未变，治宜缓下热结，主以调胃 承气汤。 二条所论皆是太阳表证日久内传，而见潮热之症，皆因误下而见下利之象；惟104 条是病在少阳而兼涉阳明，105条是病转阳明而与少阳无关，病象相似而病机有异，是 以治法方药各自不同，必须细心鉴别，方不致误。 [选注] 程郊倩：胸胁满而呕， 日晡所发潮热，此伤寒十三日不解之本证也。本证经而兼 腑， 自是大柴胡，能以大柴胡下之，本证且罢，何有于已而之下利?乃医不以柴胡之辛 寒下，而以丸药之热毒下，虽有所去，而热以益热，复还留中而为实。所以下利自下 利，而潮热仍潮热。盖邪热不杀谷，而逼液下行，谓之热利是也。潮热者，实也，恐后 人疑攻后之利为虚，故复指潮热以证之。此实得之攻后，．究竟非胃实，不过热邪搏结而 成，只须于小柴胡汤外，后但加芒硝一洗涤之，以从前已有所去，大黄等并不可用，盖 节制之兵也。((伤寒论后条辨．太阳病脉证篇)) 钱天来：十三日不解，胸胁满而呕，则邪传少阳矣；日晡所发潮热，邪气又入阳明 矣；已而微利者，因误下而胃虚邪陷所致也。此等胸胁满而呕者，本柴胡证，因少阳半 表之邪未解，邪持表里之间，故下之而不得利。今反利者，知庸医不察表里，以丸药下 之耳，盖丸药但能攻里而不能解表故也。以两经兼证，舍少阳之半表不治，而仅攻阳明 之里邪，致胃气一虚，少阳之邪并陷入里而反下利，非其治也。前所谓潮热者，胃实 也。胃邪虽实，奈少阳半表之邪未去，当先用小柴胡汤以解外邪，然后再以柴胡汤加入 芒硝下之，则胃中之热邪亦解，所谓胃和则愈也。然有潮热胃实之证，仍留人参而不去 者，以少阳本属虚邪，又以十三日之久，元气自耗，更因误下之虚，故虽加泻实之芒 硝，而人参不去也(<伤寒溯源集。少阳全篇>) <医宗金鉴)：凡伤寒过经不解，热邪转属胃腑者多，皆当下之。今伤寒十三日不解 过经，胸胁满而呕， 曰晡所发潮热，已而微利，此本大柴胡证也。下之而不通利，今反 利者，询之为医以丸药迅下之，非其治也。迅下则水虽去，而燥者仍存，恐医以下后之 利为虚，故复指曰潮热者实也，是可再下者也。但胸胁之邪未已，故先宜小柴胡汤以解 少阳之外，复以小柴胡汤加芒硝，以下少阳之里。不用大黄而加芒硝者，因里不急且经 迅下，惟欲其软坚润燥耳!是又下中兼和之意也。((医宗金鉴．订正仲景全书．伤寒论 注。少阳全篇)) 丹波元坚：此证既是兼里，乃似宜早从大柴胡双解之法，而先用小柴胡者，盖以丸 药误下，不欲续以快药，仍姑清和，以待胃安也。且其下利，故壅实轻于大柴胡证，而 燥结则有甚，是以不藉大黄之破实，而殊取芒硝之软坚矣。((伤寒论述义。述少阳病)) 陆渊雷：伤寒十三日不解，其证为胸胁满而呕， 日晡所发潮热，且微下利，此本大 柴胡证，以其潮热，故当下之。伤寒用下剂而适宜，则畅利二三次后，热解而利亦自 止。今下之，始则不得利，继乃微利不止者，知前医所用下剂，是丸药而非汤药，下法 不适宜故也。下法不适，则热毒自在，故利虽不止，而潮热之实证，依然未除，是当消 息复下之。但以其呕多，故先宜小柴胡解外。此外字，指少阳，对潮热为里实而言。又 以曾经丸药峻下，不宜再与大柴胡，故用柴胡加芒硝汤主之。经文但云柴胡证，知是大 柴胡者，以其本有潮热证，且承前条而言也。((伤寒论今释。卷三)) [评述] 诸家对104条的认识基本一致，阐论皆较平允可从。误下之先为大柴胡 证，而下后虽病机证情基本未变，却不宜用大柴胡汤，而惟宜小柴胡加芒硝，丹波氏在 病机细微处释义精当，值得重视；而钱氏则具体阐述了本方人参留用之理，凡此皆对临 床鉴别分析本证与大柴胡证颇具参考价值。 [治法] 和解少阳，兼以软坚泄热。 [方药] 柴胡加芒硝汤方。 [方义] 本方药味组成是以小柴胡汤为基础，但加芒硝而已；然就其剂量而言，则 非小柴胡原方，乃仅用其原量之1／3，加芒硝2两。其组方意义体现为小柴胡和解少阳 而运转枢机，芒硝软坚泄热以去其阳明实邪，诸药合用，共奏和解泄热之功，而有大柴 胡之意。 从方药组成分析，大柴胡方用大黄、枳实、芍药，而去人参、甘草，其泻热通腑之 力较强。而本方不用大黄、枳、芍，仅加轻量之芒硝，重在软坚润燥，而其破结去壅之 力则较大柴胡相去甚远；且更用参草，而具扶养正气之功。若大柴胡汤有小承气之意， 则本方更似调胃承气之制。而其剂量较轻，则和解泄热之力，不足与大柴胡比肩，可用 于大柴胡证之体虚者。 [方论选] 吕样村：小柴胡汤原方加芒硝，而分两较轻，盖潮热固为内热之候，但其人业已微 利，是里气已通，特因下不如法，故腑邪未解，则无取大柴胡之峻攻；其柴胡证之未罢 者，亦已先用小柴胡汤以解外，此更无须柴胡之全剂，故复减约其分两，而但加芒硝微 通其滞，此剂之最轻者。张令韶谓当用大柴胡汤加芒硝，与经旨大悖矣。((伤寒寻源． 下集)) 王晋三：芒硝治久热胃闭，少阳热已入胃而犹潮热、胁满者，则热在胃而证未离少 阳，治亦仍用柴胡，但加芒硝以涤胃热，仍从少阳之枢外出，使其中外无遗，乃为合 法。钱塘张锡驹云：应以大柴胡加芒硝，其理亦通，姑志之。(<绛雪园古方选注。和 剂)) 陈恭溥：柴胡加芒硝汤，转枢达外、兼清内热之方也。凡病宜枢转、中有留热者宜 之。…夫胸胁满而呕，小柴胡证也。至于潮热而利，岂小柴胡所能治哉!其所以潮热微 利者，内必有留中之热也，故曰丸下非其治。虽然欲其枢转，从胸胁以外达，则小柴胡 所必不免；其潮热微利，以此方去其留中之物可也。独小其制而不再煮者，为先服小柴 胡汤故也。((伤寒论章句。卷六)) [点评] 本方配伍意义较为明晰，故诸家所释多无分歧，惟王氏引张氏云：“主大 柴胡加芒硝”，其理亦通”未免有悖经旨，故李培生教授主编高等中医院校教学参考丛 书<伤寒论)就此评曰：“盖大柴胡加芒硝者，方中有大黄、芒硝、枳实，已初具大承 气汤意，与本证下后微利不符，斯不可取也。”参阅有关本证的病机分析，如钱氏、程 氏、丹波氏等家所述，则张氏之误明矣。至于柴胡汤小其制， 吕氏、陈氏均认为是因先 已服小柴胡汤之故，其说虽可通，但究其根本，其剂量之减裁必是据病势、病情而定， 而不限于服小柴胡之已未。 [临床应用] (I)后世医家对本方的应用 1)(方极)：柴胡加芒硝汤，治小柴胡汤证，而苦满难解者。 2)(类聚方)：本方治小柴胡汤证，而有坚块者。 3)<方机)：小柴胡汤证，若潮热不去，大便不通者，柴胡加芒硝汤主之。 (2)现代应用 本方组方意义与大柴胡汤大同小异，因而现代临床多偏重于大柴胡汤的化裁应用， 而于本方运用较少，可将大柴胡汤的有关内容，作为本方现代应用的参考。 (3)医案选录 1)少阳阳明合病。李某，男，65岁。左胸不适，灼热感，胸闷气短，活动后明 显，阜外医院诊断为心肌梗死，经住院治疗1月，度过危险期，但胸闷等症状不见好 转，因请中医会诊。近症：左胸灼热，憋气，时头胀，寒热往来， 口腔上部肿疼，心下 痞满，口苦咽干，纳差，大便于结，失眠，苔黄，脉弦细。证属少阳阳明合病，为小柴 胡加芒硝汤的适应证。柴胡18g，半夏、芒硝(分冲)各15g，黄芩、栀子、党参、生 姜各lOg，炙甘草6g，大枣4枚。服6剂，诸症好转。因感冒咳嗽来诊，与半夏厚朴汤 加瓜蒌遂安。(<经方传真。柴胡汤类方)) 按：本案往来寒热、胸闷心下痞、口苦咽干而脉弦细，少阳症象显然；大便干结、 口腔肿痛、苔黄，则属里热胃实之兆。故断为少阳阳明合病，而予柴胡加芒硝汤和解泄 热。别增山栀一味，既达肝胆而解少阳之邪，复入心胃以肃阳明热毒，一箭双雕，为化 用经方之妙手。其不用大柴胡者，实因老年久病之体，不堪枳、黄之峻烈也。 2)热入血室。郑某，女，29岁。患者因月经来潮忽然中止，初起发热恶寒，继即 寒热往来，傍晚发热更甚，并自言乱语，天亮时出汗，汗后热退，又复恶寒。口苦咽 干，目眩目赤，胸胁苦满，心烦喜呕，不欲饮食，神倦，9天不大便。经某医疗室血液 检查，疟原虫阳性，诊为疟疾，按疟疾治疗无效。追询病史，云结婚多年，未曾生育； 月经不正常，一般都是推迟，3—4月来潮1次，经期甚短，量少，继即恶寒发热，虽 经服药治疗，但未能根治。苔白，脉象弦数。处方：黄芩、半夏、柴胡、党参、生姜、 芒硝(另冲)各9g，炙甘草6g，大枣6枚，加清水2杯，煎取半杯，顿服。当日上午 10时服药，下午4时许通下燥屎，所有症状解除。嘱常服当归流浸膏，月经恢复正常， 至今4年未发，并生育2女。((伤寒论方医案选编．和解少阳类方)) 按：本案患者素有气血失调之病史，更因外感疟邪，内犯少阳半表半里之地，适逢 经期而邪热乘虚内扰血室，故而于寒热往来、胸胁苦满之外，更见血热扰心之乱语多 言、暮热早凉等症，其属热入血室，确然无疑。热入血室之证，多以小柴胡佐血药治 之，今患者大便闭结不通已9天，此时若不以下药泄之，惟期以和血清解之品，则血室 之邪终难得解，故以柴胡加芒硝汤和泄之，获效自在意料中。 3)少阳病兼阳明里实误下(腹泻)。陈某，女，西安国棉六厂工人，纺织医院住院 号：28627号0得伤寒十数日不解，在六厂卫生所打针不效，又误服丸药泻之，仍不 愈。患者往来寒热，胸胁满闷，下午发热更甚，下利青水，口苦目眩，先服小柴胡汤2 剂，服后热退，惟下午潮热，据(伤寒论)第104条，用此汤(柴胡加芒硝汤)，服后 大便通畅，下干黑屎六、七枚，诸症减轻．后以小柴胡汤去黄芩加白芍、桂枝，1剂服 后病愈出院。((伤寒论医案集。柴胡加芒硝汤)) 按：本案临床症象典型，几似原文所述之翻版，录此以资参考。惟临床所见，不典 型者恒多而典型者较少，学者只要紧扣病机，辨明病势，则可灵活运用，冀收桴鼓之 效。 [按语] 本方仲景用治少阳兼阳明里实而正气略亏者，与大柴胡汤相较，重在软坚 润燥，而破结通泻之力较弱。后世医家因其功用与大柴胡相似，对其应用较少，然本方 仍不失为治大柴胡证而体弱者之良方。 [现代研究] 有关本方及证候的现代研究， 目前尚未见报道，可参阅大、小柴胡汤证的相关内 容。 |
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