|
第四节 壮阳剂 一 温煦肾阳剂 肾气丸 汉张仲景《金匮要略方论》 干地黄八两 山药 山茱萸各四两 泽泻 丹皮 茯苓各三两 桂枝 附子各一两 上八味末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。 【主治】虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利；短气有微饮；男子消渴，小便反多，以饮一升，小便一斗；妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，转胞不得溺，胞系了戾，但利小便则愈。 【方论选萃】 明王履：张仲景八味丸用泽泻，寇宗奭《本草衍义》云：不过接引桂、附等归就肾经，别无他意，而王海藏韪之。愚谓八味丸以地黄为君，而以众药佐之，非止为补血之剂，益兼补气也。气者，血之母，东垣所谓阳旺则能生阴血者，此也。若果专为补肾而入肾经，则地黄、山茱萸、白茯苓、牡丹皮皆肾经之药，固不待夫泽泻之接引而后至也。其附子、官桂，虽非足少阴经本药，然附子乃右肾命门之药，况浮、中、沉无所不至，又为通行诸经引用药；官桂能补下焦相火不足，是亦右肾命门药也。易老亦曰补肾用肉桂。然则桂、附亦不待夫泽泻之接引而后至矣。惟干山药虽独入手太阴经，然其功亦能强阴，且手太阴为足少阴之上源，源既有滋，流岂无益？夫其用地黄为君者，大补血虚不足与补肾也，用诸药佐之者，山药之强阴益气，山茱萸之强阴益精而壮元气，白茯苓之补阳长阴而益气，牡丹皮之泻阴火而治神志不足，泽泻之养五脏、益气力、起阴气而补虚损五劳，桂、附之补下焦火也。由此观之，则余之所谓兼补气者，非臆说也。且泽泻也，显曰咸以泻肾，乃泻肾邪，非泻肾之本也。故五苓散用泽泻者，讵非泻肾邪乎？白茯苓亦伐肾邪，即所以补正耳。是则八味丸之用泽泻者，非他，盖取其泻肾邪，养五脏，益气力，起阴气，补虚损五劳之功而己。寇氏何疑其泻肾，而为接引桂、附等之说乎且泽泻固能泻肾，然从于诸补药群众之中，虽欲泻之，而力莫能施矣。……夫八味丸，盖兼阴火不足者设；六味地黄丸，则惟阴虚者用之也（《医经溯洄集》）。 明吴昆：渴而未消者，此方主之。此即前方六味地黄丸加附子、肉桂也。渴而未消，谓其人多渴，喜得茶饮，不若消渴之求饮无厌也。此为心肾不交，水不足以济火，故令亡液口干。乃是阴无阳而不升，阳无阴而不降，水下火上，不能相济耳!故用肉桂、附子之辛热壮其少火，用六味地黄丸益其真阴。真阴益则阳可降，少火壮则阴自生。故灶底加薪，枯笼蒸溽，槁禾得雨，生意维新，惟明者知之，昧者鲜不以为迂也。肾间水火俱虚，小便不调者，此方主之。肾具水火，主二便，而司开阖。肾间之水竭则火独治，能阖而不能开，令人病小便不出；肾间之火熄则水独治，能开而不能阖，令人小便不禁。是方也，以附子、肉桂之温热益其火；以熟地、山萸之濡润壮其水；火欲实，则丹皮、泽泻之酸咸者，可以收而泻之；水欲实，则茯苓、山药之甘淡者，可以制而渗之。水火既济，则开阖治矣（《医方考》）。 明赵献可：夫一阳居于二阴为坎，此人生与天地相似也。今人入房盛而阳事易举者，阴虚火动也。阳事先痿者，命门火衰也。真水竭则隆冬不寒，真火息则盛夏不热。是方也，熟地、山萸、丹皮、泽泻、山药、茯苓皆濡润之品，所以能壮水之主；肉桂、附子辛润之物，能于水中补火，所以益火之原。水火得其养，则肾气复其天矣。益火之原以消阴翳，即此方也。盖益脾胃而培万物之母，其利溥矣（《医贯》）。 清邹澍：八味肾气丸摄土中水气以A阴之源，动水中火气以振阳之本，使天一之水，由下及上，由上以归下。盖肾固藏精泄浊之总汇也……故肾气丸以薯蕷随地黄、茱萸、牡丹、附子、桂枝以撰正其翕受之机，又以薯蕷帅茯苓、泽泻，以开通其输泻之道，曰肾气丸者，明肾之气固当留其精而泻其粗也（《本经疏证》）。 清柯韵伯：命门之火，乃水中之阳。夫水体本静，而川流不息者，气之动，火之用也，非指有形者言也。然少火则生气，火壮则食气，故火不可亢，亦不可衰。所云火生土者，即肾家之少火游行其间，以息相吹耳。若命门火衰，少火几于熄矣。欲暖脾胃之阳，必先温命门之火，此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也。故不曰温肾，而名肾气，斯知肾以气为主，肾得气而土自生也。且形不足者，温之以气，则脾胃因虚寒而致病者固痊，即虚火不归其原者，亦纳之而归封蛰之本矣（《医宗金鉴删补名医方论》）。 清张石顽：金匮八味肾气丸治虚劳不足，水火不交，下元亏损之首方，专用附、桂蒸发津气于上，地黄滋培阴血于下，萸肉涩肝肾之精，山药补黄庭之气，丹皮散不归经之血，茯苓守五脏之气，泽泻通膀胱之气化。原夫此方《金匮》本诸崔氏，而《千金》又本诸南阳，心心相印，世世相承，洵为资生之至宝，固本之神丹，阴阳水火各得其平，而无偏胜之虑也（《千金方衍义》）。 清吴仪洛：此方主用之味为桂、附，即坎卦之一阳尽也，非此则不成坎矣。附虽三焦命门之药，而辛热纯阳，通行诸经，走而不守；桂为少阴之药，宣通血脉，从下窜发，二者皆难控制。必得六者纯阴厚味润下之品，以为之×导，而后能纳之九渊，二五震荡之虞。今人不明此义，直以桂、附为肾阳之定药，离法任意而杂用之。酷烈中上，烁涸三阴，为祸非甚少也（《成方切用》）。 清陈士铎：人有年老遗尿者，不必夜卧而遗也，虽日问不睡而自遗，……此命门寒极不能制水也。夫老人孤阳，何至寒极而自遗乎盖人有偏阴、偏阳之分，阳旺则有阴虚火动之忧，阳衰则有阴冷水沉之患。少年时过泄其精，水去而火又亏。夫水火必两相制者也，火无水制则火上炎，水无火制则水下泄。老人寒极而遗，正坐水中之无火耳。惟是补老人之火，必须于水中补之，以老人火衰而水亦不能甚旺也。方用八味地黄汤。……八味地黄汤正水中补火之圣药。水中火旺，则肾中阳气，自能通于小肠之内，下达于膀胱。膀胱得肾之气，能开能合，一奉令于肾，何敢私自开关，听水之自出乎气化能出，即气化能闭也。惟是八味汤中茯苓、泽泻过于利水，老人少似非宜。丹皮清骨中之热，遗尿之病，助热而不可助寒，故皆略减其分量，以制桂、附之横，斟酌得宜，愈见八味汤之妙。然此方但可加减而不可去留，加减则奏功，去留则寡效也（《辨证录》）。 清魏念庭：肾气丸，以附、桂入六味滋肾药中，益火之源以烘暖中焦之阳，使胃利于消而脾快于运，不治水而饮自无能留伏之患。是治痰饮，以升胃阳、燥脾湿为第一义，而于命门加火，又为第一义之先务也（《金匮要略方论本义》）。 清高鼓峰：此方主治在化元，取润下之性，补下治下制以急。茯苓、泽泻之渗泻，正所以急之使直达于下也。肾阴失守，炀燎于上，欲纳之复归于宅，非借降泄之势，不能收摄宁静。故用茯苓之淡泄，以降阴中之阳；用泽泻之咸泻，以降阴中之阴，犹之补中益气汤用柴胡以升阳中之阴，用升麻以升阳中之阳也。升降者，天地之气交，知仲景之茯苓、泽泻，即东垣之升麻、柴胡，则可与言立方之旨矣（《医宗己任编》）。 清王晋三：肾气丸者，纳气归肾也。地黄、萸肉、山药补足三阴经，泽泻、丹皮、茯苓补足三阳经。脏者，藏精气而不泄，以填塞浊阴为补；腑者，如府库之出入，以通利清阳为补。复以肉桂，从少阳纳气归肝；复以附子，从太阳纳气归肾（《绎雪园古方选注》）。 清费伯雄：附桂八味，为治命肾虚寒之正药，亦导龙归海之妙法。然虚阳上浮，火无所附者，必于脉象细参。或脉洪大，而重按甚弱，或寸关洪大，而两尺独虚细者宜之。否则抱薪救火，必成燎原之势矣（《医方论》）。 清唐容川：肾为水脏，而其中一点真阳，便是呼吸之母。水足阳秘，则呼吸细而津液调。如真阳不秘，水泛火逆，则用苓、泽以行水饮，用地、萸以滋水阴，用淮药入脾，以输水于肾，用丹皮入心，以清火安肾，得六味以滋肾，而肾水足矣。然水中一点真阳，又恐其不能生化也，故用附子、肉桂以补之（《血证论》）。 清张山雷：仲师八味，全为肾气不充，不能鼓舞真阳，而小水不利者设法。故以桂、附温煦肾阳，地黄滋养阴液，萸肉收摄耗散，而即以丹皮泄导湿热，茯苓、泽泻渗利膀胱，其用山药者，实脾以堤水也。立方大旨，无一味不从利水着想。方名肾气，所重者在一气字。故桂、附极轻，不过借其和煦，吹嘘肾中真阳，使溺道得以畅遂（《小儿药证直诀》）。 【近代验证】 例一 米伯让治胞系了戾（输尿管纡曲、肾孟积水）案（选自《米伯让先生医案》）。 张×，女，35岁。 初诊：1974年12月3日。 1970年10月患者因右侧腰疼，发热，尿频，尿少，血尿，尿道烧灼感去某医院检查，经尿培养、膀胱镜检、膀胱逆行造影、静脉尿道造影（X片号47787），诊为右侧输尿管纡曲。诊查：症见精神欠佳，面色晦暗，形体羸瘦，腰痛有冷感，尿频尿少，少腹急痛，血尿，腹胀。舌质淡，苔薄白，脉沉虚细。中医诊断：胞系了戾。证属肾阳不足。治法：宜温补肾阳，化气行水。方用金匮肾气丸，改为汤剂。处方： 熟地28克 山药14克 山萸肉14克 茯苓10.5克 泽泻10.5克 丹皮10.5克 附子3.5克 肉桂3.5克 每剂加水500毫升，煎二次，早晚温服。每日一剂。连续服上药一百一十剂后，症状全部消失，劳累亦未发作。经某医院做肾盂逆行造影，未见肾盂积水及输尿管纡曲征。因疑逆行造影是否可将纡曲之输尿管通直，故又去某医院做静脉尿路造影（X片号：43869），并与治疗前X片进行对比，静脉尿路造影报告：未见肾盂积水及输尿管纡曲征。 例二 俞长荣治久喘案（选自《中国现代名中医医案精华二》）。 王某某，男，63岁。 初诊：1977年2月10日。 主诉：患咳喘近二十年，从1960年起逐年加重，寒冷时节发作较频。 诊查：近十余日来气喘胸闷，气急气短，动则尤甚，不能平卧，伴咳嗽，痰多有大量泡沫。舌淡红偏晦，苔白，脉细弦缓。 辨证：为肾虚喘证。患者年逾花甲，肾气早衰。肾虚不能纳气，气上逆则为咳喘；肾阳虚，故病好发于冬寒；肾为生痰之根，肾阳虚，则气不化津而水泛为痰。 处方：熟地15克 山药15克 茯苓15克 丹皮9克 泽泻9克 枸杞9克 附子9克 葶苈子9克 胆星9克 肉桂3克（另冲） 服药三剂，即能平卧，上楼已不觉气急短气。患者信心增强，连服药二十余剂。于1979年底询知，服药后其病得以控制，未再复发。 【按语】唐王焘《外台秘要》引崔知悌，于肾气丸方中，以肉桂易桂枝，名桂附八味丸，治脚气上入少腹，少腹不仁。宋严用和《济生方》于肾气丸方中，加牛膝、车前、名加味肾气丸，以治水肿，今人谓之济生肾气丸，以示区别。明龚廷贤《寿世保元》于肾气丸方中，去附子、桂枝，加麦冬、五味子，名八仙长寿丸，以治老人阴虚，筋骨柔弱，面无光泽，食少痰多，或喘或咳，或便溺数湿，阳萎，足膝无力及形体瘦弱，憔悴盗汗发热作渴等症。所谓病有万变，方亦万变。全在学者之融会贯通耳。 附方一 |
|
|
