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五苓散 （通阳利水法） 汉张仲景《伤寒论》 猪苓十八铢（去皮） 泽泻一两六铢 白术十八铢 茯苓十八铢 桂枝半两（去皮） 右五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。 【主治】脉浮小便不利，热微消渴者。发汗已，脉浮数烦渴者。中风发热，六、七日不解，而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者。 【方论选萃】 金成无己：苓，令也，号令之令矣。通行津液，克伐肾邪，专为号令者，苓之功也。五苓之中，茯苓为主，故曰五苓散。茯苓味甘平，猪苓味甘平，甘虽甘也，终归甘淡。《内经》曰：淡味渗泄为阳。利大便曰攻下，利小便曰渗泄。水饮内畜，须当渗泄之，必以甘淡为主，是以茯苓为君，猪苓为臣。白术味甘温，脾恶湿，水饮内畜，则脾气不治，益脾胜湿，必以甘为助，故以白术为佐。泽泻味咸寒，《内经》曰：咸味下泄为阴，泄饮导溺，必以咸为助，故以泽泻为使。桂味辛热，肾恶燥，水畜不行则肾气燥，《内经》曰：肾恶燥，急食辛以润之，散湿润燥，故以桂枝为使。多饮暖水，令汗出愈者，以辛散水气外泄，是以汗润而解也（《伤寒明理论》）。 明许宏：发汗后，烦渴饮水，脉洪大者，属白虎汤；发汗后，烦渴饮水，内热实，脉沉实者，属承气汤；今此发汗后，烦渴欲饮水，脉浮，或有表，小便不利者，属五苓散主之。五苓散乃汗后一解表药也，此以方中云覆取微汗是也。故用茯苓为君，猪苓为臣，二者之甘淡，以渗泄水饮内蓄，而解烦渴也。以泽泻为使，咸味泄肾气，不令生消渴也；桂枝为使，外能散不尽之表，内能解有余之结，温肾而利小便也。白术为佐，以其能燥脾土而逐水湿也。故此五味之剂，皆能逐水而祛湿。是曰五苓散，以其苓者令也，通行津液，克伐肾邪，号令之主也（《金镜内台方议》）。 明吴昆；水道为热所秘，故令小便不利；小便不利，则不能运化津液，故令渴。水无当于五味，故用淡以治水。茯苓、猪苓、泽泻、白术，虽有或润或燥之殊，然其为淡则一也，故均足以利水。桂性辛热，辛热则能化气。经曰：膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉。此用桂之意也，桂有化气之功，故并称曰五苓。浊阴既出下窍，则清阳自出上窍，又热随溺而泄，则渴不治可以自除。虽然，小便不利亦有汗、下之后内亡津液而致者，不可强以五苓散利之，强利之则重亡津液，益亏其阴，故曰大下之后复发汗，小便不利者，亡津液故也，勿治之，得小便利必自愈。师又曰：太阳随经之邪，直达膀胱，小便不利，其人如狂者，此太阳之邪不传他经，自入其府也，五苓散主之。亦是使阳邪由溺而泄耳（《医方考》）。 清张石顽：此两解表里之药，故云复取微汗。茯苓、猪苓味淡，所以渗水涤饮；用泽泻味咸，所以泄肾止渴也；白术味甘，所以燥牌逐湿也；桂枝味辛，所以散耶和营也。欲兼温表，必用桂枝，专用利水，则宜肉桂，妙用全在乎此。若以其辛热而去之，则何能疏肝伐肾，通津利水乎（《伤寒缵论》）。 清赵羽皇：人身之水有二：一为真水，一为客水。真水者，即天乙之所生；客水者，即食欲之所溢。故真水惟欲其升，客水惟欲其降。若真水不升，则水火不交而为消渴；客水不降，则水土相混而为肿满。五苓散一方，为行膀胱之水而设，亦为逐内外水饮之首剂也。盖水液虽注于下焦，而三焦俱有所统，故肺金之治节有权，脾土之转输不怠，肾关之开合得宜，则溲溺方能按时而出。若肺气不行，则高源化绝；中州不运，则阴水泛流；坎脏无阳，则层冰内结，水终不能自行。不明其本，而但理其标，可乎方用白术以培土，土旺而阴水有制也；茯苓以益金，金清而通调水道也；桂味辛热，且达下焦，味辛则能化气，性热专主流通，州都温暖，寒水自行；再以泽泻、猪苓之淡渗者佐之，禹功可奏矣。先哲有曰：水之得以安流者，土为之堤防也，得以长流者，火为之蒸动也；无水则火不附，无火则水不行。旨哉言乎（《古今名医方论》）。 清柯韵伯：凡中风、伤寒，结热在里，热伤气分，必烦渴饮水。治之有二法：表症已罢，而脉洪大，是热邪在阳明之半表里，用白虎加人参清火以益气；表症未罢，而脉仍浮数，是寒邪在太阳之半表里，用五苓散饮暖水，利水面发汗。此因表邪不解，心下之水气亦不散，既不能为溺，更不能生津，故渴；及与之水，非上焦不受，即下焦不通，所以名为水逆。水者肾所司也，泽泻味咸入肾，而培水之本；猪苓黑色人肾，以利水之用；白术味甘归脾，制水之逆流；茯苓色白入肺，清水之源委，而水气顺矣。然表里之邪，谅不因水利而顿解，故必少加桂枝，多服暖水，使水精四布，上滋心肺，外达皮毛，溱溱汗出，表里之烦热两除也。白饮和服，亦啜稀粥之微义，又复方之轻剂矣。本方非能治消渴也，注者不审消渴之理及水逆之性，称为化气回津之剂，夫四苓之燥，桂枝之热，何所恃而津回岂知消渴与水逆不同，消字中便见饮水多能消，则不逆矣。……又云；渴欲饮水者，以五苓散救之。可知用五苓原是治水，不是治渴，用以散所饮之水，而非治烦渴、消渴之水也。且本方重在内烦外热，用桂枝是逐水以除烦，不是热因热用；是少发汗以解表，不是助四苓以利水。其用四苓是行积水留垢，不是疏通水道。后人不明此理，概以治水道不通。夫热淫于内者，心下已无水气，则无水可利，无汗可发，更进燥烈之品，津液重亡，其能堪耶（《伤寒来苏集伤寒附翼》）。 清罗美：伤寒之用五苓，允为太阳寒邪犯本，热在膀胱，故以五苓利水泻热。然用桂枝者，所以宣邪而仍治太阳也。杂症之用五苓者，特以膀胱之虚，寒水为壅，兹必肉桂之厚以君之，而虚寒之气始得运行宣泄。二症之用稍异，不可不辨（《古今名医方论》）。 清汪讱庵：此足太阳药也。太阳之热，传入膀胱之腑，故口渴而便不通。经曰淡味渗泄为阳，二苓甘淡入肺而通膀胱为君；咸味涌泄为阴，泽泻甘咸入肾、膀胱，同利水道为臣；益土所以制水，故以白求苦温健脾去湿为佳；膀胱者津液藏焉，气化则能出矣，故以肉桂辛热为使，热因热用，引入膀胱以化其气，使湿热之邪皆从小水而出也（《医方集解》）。 清沈金鳌：业师孙庆曾先生尝谓余曰：肿胀门惟水病难治。其人必真火衰微，不能化生脾土，故水无所摄，泛滥于肌肉间。法惟助脾扶火，足以概之，而助脾扶火之剂，最妙是五苓散。肉桂以益火，火暖则水流；白术以补土，土实则水自障；茯苓、猪苓、泽泻以引水，则水自渗泄而可不为患。每见先生治人水病，无不用五苓散加减，无不应手而愈如响应者（《杂病源流犀烛》）。 清王晋三：苓，臣药也。二苓相辅，则五者之中，可为君药矣，故曰五苓。猪苓、泽泻相须，藉泽泻之咸以润下，茯苓、白术相须，藉白术之燥以升精。脾精升则湿热散，而小便利，即东垣欲降先升之理也。然欲小便利者，又难越膀胱一腑，故以肉桂热因热用，内通阳道，使太阳里水引而竭之，当知是汤专治留着之水，渗于肌肉而为肿满。若水肿与足太阴无涉者，又非对证之方（《绛雪园古方选注》）。 清吴谦等：是方也，乃太阳邪热入府，水气不化，膀胱表里药也。一治水逆，水入则吐；一治消渴，水入则消。夫膀胱者，津液之府，气化则能出矣。邪热入之，与水合化为病。若水盛于热，则水壅不化，水蓄于上，则水入则吐，乃膀胱之气化不行，致小便不行也。若热盛于水，则水为热灼，水耗于上，故水入则消，乃膀胱之津液告竭，致小便无出也。二证皆小便不利，故均得而主之。若小便利者，不可用，恐重伤津液，以其属阳明之里，故不可用也。由此可知五苓散非治水热之专剂，乃治水热小便不利之主方也。君泽泻之咸寒，咸走水府，寒胜热邪；佐二苓之淡渗，通调水道，下输膀胱，则水热并泻也；用白术之燥湿，健脾助土，为之堤防以制水也；用桂之辛温，宣通阳气，蒸化三焦以行水也。泽泻得二苓下降，利水之功倍，则小便利，而水不蓄矣。白术借桂上升，通阳之效捷，则气腾津化，渴自止也。若发热不解，以桂易桂枝，服后多服暖水，令汗出愈。是知此方不止治停水小便不利之里，而犹解停水发热之表也。加人参名春泽汤，其意专在助气化以生津。加茵陈名茵陈五苓散，治湿热发黄，表里不实，小便不利者，无不克也（《医宗金鉴删补名医方论》）。 清王士雄；仲圣于霍乱分列热多、寒多之治，皆为伤寒转为霍乱而设，故二“多”字，最宜玩味。所云热多者，谓表热多于里寒也；寒多者，里寒多于表热也，岂可以热多二字，遂谓此方可治热霍乱哉沈果之云：其用桂者，宣阳气，通津液于周身，非用之以通水道下出也；用泻、术、二苓，以通三焦之闭塞，非开膀胱之溺窍也。如果热入而渴，复用桂、术以温液耗津，又加苓、泽以渗之，是热之又热，耗之又耗，速之毙矣。余谓观此则多饮暖水汗出愈之义益明，故霍乱无阳气郁遏身热之表证，无三焦闭塞气化不宣之里证，而欲饮水者，切勿误解热多为热证，而妄援圣训，浪投此药也（《随息居重订霍乱论》）。 清费伯雄：湿为地之气，其中人也缓，其入人也深，其为病也不可以疾而已。坐卧卑湿，汗渍雨淋，此湿之自外来者也；多食浓腻，过嗜茶酒，此湿之自内生者也。治湿必先理脾，脾土健运，始能渗湿，此定法也。又须分利，使浊阴从下而出，亦定法也。五苓散，仲景本为脉浮，小便不利，微热消渴，表里有病者而设，方中宜用桂枝，不可用肉桂，后人遂通治诸湿腹满，水饮水肿，呕逆泄泻，水寒射肺，或喘或咳，中暑烦渴，身热头痛，膀胱热，便秘而渴，霍乱吐泻，痰饮湿疟，身痛身重等症。总之，治寒湿则宜用肉桂，不宜用桂枝；若重阴生阳，积湿化热，便当加清利之药，并桂枝亦不可用矣。至加减之附方，各有宜称，亦当细细参之（《医方论》）。 清吕震：此治太阳表病不解，邪陷入府，凡渴而小便不利者宜之，亦两解表里之法也。以其有表证，故用桂枝主表化气，以其有里证，故用苓、泽主里而利水，水不下趋，势必上泛，故用白术奠安太阴，以土制水。此方不宜汤而宜散，以散能逗留中焦，通调水道，更借多服暖水之力，使水精四布，上输下注，热解津回，则小便利而渴自止矣（《伤寒寻源》）。 近代何廉臣：风寒虽由外受，而外受之中，当辨上受下受之不同。风寒上受，邪从火化者多；风寒下受，邪从水化者多。此证邪从下受，故见症与寻常风寒不同，以其表里同病也。此方重在桂枝，温化肾气以宣通太阳经气为君，因肾与膀胱相表里也；臣以茯苓、白术，宣通中焦以化痰涎而止吐水；佐以猪苓、泽泻，淡渗利水以助苓、术之用，庶内肾气化而膀胱之气亦化，而太阳经气乃转逆为顺矣。余遇此证，每合小半夏汤（用鲜生姜一钱 姜半夏三钱）通阳宣气，和胃止呕。盖肾为胃之关，关门不利，故聚水。加以温胃通阳，故奏功尤速。凡气不化津上渴下泻，小便不利，脉弦舌白，由于脾肾阳郁者，此方投无不应。至若风寒上受，虽多从火化，然尚为风寒郁热，初治必须辛散。轻则苏叶、薄荷；重则桂枝、生姜。《内经》所谓“火郁则发之。”也（《重订通俗伤寒论》）。 【近代验证】 例一 周筱斋治交肠病案（选自《中国现代名中医医案精华》）。 李姓妇。 主诉：观剧归来，如厕，忽有稀粪自前阴出，惊异非常，星夜来诊。 辨证：知为交肠病。想系忍溲气胀，fu肠损伤，清浊混淆所致。 治法：为疏五苓散全方。两投竟获效果。 例二 刘渡舟治水痫案（选自《中国现代名中医医案精华》）。 王某某，男，18岁。 主诉：患癫痫，虽屡用苯妥英纳等抗癫痫药物，不能控制发作。自述发病前感觉有一股气从下往上冲逆，至胃则呕，至心胸则烦闷不堪，上至头则晕厥，不省人事。少顷，气下行则苏醒，小便少而频数。 诊查：其脉沉，舌淡嫩，苔白润滑。 辨证：太阳膀胱蓄水，水气上逆，冒蔽清阳之“水痫”。 治法：利水下气，通阳消阴。 处方：茯苓30克 泽泻12克 猪苓10克 白术10克 桂枝10克 肉桂3克 服药三次，病发次数见减，小便通利，继服药六付，病除。 【按语】 程门雪夫子有谓“太阳病之五苓散证，口渴小便不利，而以脉浮发热为主，少阴病之猪苓汤证，亦口渴小便不利，而以心烦不得眠为主。”同为口渴小便不利，有阳不化气，真阴不足之辨，可谓别具×眼。又谓“五苓散证水不化，故小便不利，津不升故口渴欲饮水也。五苓散之功，在温通气化，生津散水，祛邪利小便。寥寥数语，五苓散制方之旨，洞达无遗矣。 |
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